從AT風(fēng)險(xiǎn)看ACS早期和長(zhǎng)期抗血小板治療ppt課件

1、從從ATAT風(fēng)險(xiǎn)看風(fēng)險(xiǎn)看ACSACS早期和長(zhǎng)期的抗血早期和長(zhǎng)期的抗血小板治療小板治療Sanofi0Anderson G and Chu E. N Engl J Med 2007;356:209211心腦血管疾病是全世界及中低收入國(guó)家的沉重社會(huì)負(fù)擔(dān)心腦血管疾病是全世界及中低收入國(guó)家的沉重社會(huì)負(fù)擔(dān)根據(jù)疾病或障礙分類的健康生命損失根據(jù)疾病或障礙分類的健康生命損失(傷殘調(diào)整生命年傷殘調(diào)整生命年)和死亡和死亡心腦血管疾病心腦血管疾病心腦血管疾病心腦血管疾病心腦血管疾病的心腦血管疾病的死亡率占低收入死亡率占低收入國(guó)家所有疾病死國(guó)家所有疾病死亡率的亡率的29心腦血管疾病的心腦血管疾病的死亡率占全世界死亡率占

2、全世界所有疾病死亡率所有疾病死亡率的的301Fox KAA et al. JAMA 2007;297:18921900GRACE登記研究登記研究 (19992006年年)中中STEMI患者的治療趨勢(shì)患者的治療趨勢(shì): 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療和介入治療的患者逐年增加采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療和介入治療的患者逐年增加1A級(jí)證據(jù)的推薦用藥級(jí)證據(jù)的推薦用藥藥物治療藥物治療指南推薦的其它藥品指南推薦的其它藥品沒有指南支持沒有指南支持鈣通道阻滯劑再灌注和介入治療再灌注和介入治療藥物再灌注藥物再灌注無(wú)再灌注無(wú)再灌注心臟插管溶栓所有噻吩吡啶 非他汀類降脂藥噻吩吡啶（非PCI） 他汀類阿司匹林2臨床實(shí)踐中對(duì)藥

3、物治療和介入治療的提高臨床實(shí)踐中對(duì)藥物治療和介入治療的提高使使STEMI或或LBBB患者的院內(nèi)及患者的院內(nèi)及6個(gè)月的臨床結(jié)局顯著改善個(gè)月的臨床結(jié)局顯著改善Fox KAA et al. JAMA 2007;297:18921900院內(nèi)結(jié)局院內(nèi)結(jié)局6個(gè)月結(jié)局個(gè)月結(jié)局CHF或肺水腫或肺水腫死亡死亡心源性心源性休克休克24小時(shí)心梗小時(shí)心?；蛐墓?fù)發(fā)或心梗復(fù)發(fā)卒中卒中卒中卒中死亡死亡3GRACE登記研究登記研究 (19992006年年)中中NSTE-ACS患者的治療趨勢(shì)患者的治療趨勢(shì): 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療和介入治療的患者逐年增加采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療和介入治療的患者逐年增加Fox KAA e

4、t al. JAMA 2007;297:18921900藥物治療藥物治療1A級(jí)證據(jù)的推薦用藥級(jí)證據(jù)的推薦用藥指南提到的其它藥品指南提到的其它藥品沒有指南支持沒有指南支持鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑再灌注和介入治療再灌注和介入治療介入介入無(wú)再灌注無(wú)再灌注心臟插管心臟插管阿司匹林阿司匹林所有噻吩吡啶所有噻吩吡啶 非他汀類降脂藥非他汀類降脂藥噻吩吡啶（非噻吩吡啶（非PCIPCI） 他汀類他汀類4對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的認(rèn)識(shí)和了解有限調(diào)查和研究主要集中于調(diào)查和研究主要集中于具體的風(fēng)險(xiǎn)因素具體的風(fēng)險(xiǎn)因素區(qū)分疾病的不同表現(xiàn)區(qū)分疾病的不同表現(xiàn)地理區(qū)域局限地理區(qū)域局限 ( (大部分在歐洲和北美大部分在歐洲和北美

5、) )治療手段有限治療手段有限 ( (大部分是住院患者大部分是住院患者)缺乏整體的眼光缺乏整體的眼光缺乏對(duì)比亞組人群風(fēng)險(xiǎn)的能力缺乏對(duì)比亞組人群風(fēng)險(xiǎn)的能力普通公眾的認(rèn)識(shí)和了解水平很低普通公眾的認(rèn)識(shí)和了解水平很低原因現(xiàn)在的局限5北美北美拉丁美洲拉丁美洲東歐東歐中東中東亞洲亞洲澳大利亞澳大利亞27,7461,93117,8868465,9032,872* up to 15 patients/site (up to 20 in the US)西歐西歐 REACH 研究研究: 超過(guò)超過(guò)68,000名患者，名患者，來(lái)自全球來(lái)自全球44個(gè)國(guó)家的個(gè)國(guó)家的5,473個(gè)中心個(gè)中心*5,0485,656Baseli

6、ne paper： JAMA 2006;295(2):180-9 中國(guó)中國(guó) 69 中心中心710 個(gè)病人個(gè)病人6必須包括必須包括簽署知情簽署知情同意書同意書年齡年齡 45 歲的患者歲的患者至少至少4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的中的確診患有腦血管疾病確診患有腦血管疾病缺血性腦卒中或缺血性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作確診患有冠脈疾病確診患有冠脈疾病心絞痛、心絞痛、MI、血管成形術(shù)、血管成形術(shù)支架搭橋術(shù)支架搭橋術(shù)確診曾患或現(xiàn)在有確診曾患或現(xiàn)在有間歇性跛行，并間歇性跛行，并伴伴ABI 15 支煙天支煙天1型或型或2型糖尿病型糖尿病高膽固醇血癥高膽固醇血癥糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓高血壓靜息時(shí)任何一下肢靜息

7、時(shí)任何一下肢 踝臂指數(shù)踝臂指數(shù)(ABI) 0.9無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄狹窄 70%至少存在一個(gè)頸動(dòng)脈至少存在一個(gè)頸動(dòng)脈斑塊斑塊1個(gè)個(gè) 至少至少 個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成危險(xiǎn)因素血栓形成危險(xiǎn)因素3REACH研究涵蓋了有確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形研究涵蓋了有確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾?。ǔ杉膊。ˋT）和只有高危風(fēng)險(xiǎn)的人群）和只有高危風(fēng)險(xiǎn)的人群7REACH入組患者基線特征：入組患者基線特征：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病患者大多同時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病患者大多同時(shí)合并多個(gè)血管床病變合并多個(gè)血管床病變冠心病冠心病PAD4.7%8.4%1.6%腦血管疾病腦血管疾病僅有高危僅有高危因素患

8、者因素患者 18.3%44.6%59.3% 的的 REACH研研究對(duì)象有冠心病究對(duì)象有冠心病(CAD)1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.中國(guó)中國(guó)CAD： 57.116.6%4.7%REACH研究對(duì)象中研究對(duì)象中27.8%有有CVD中國(guó)中國(guó)CVD： 58.112.2%的的REACH患者有患者有 PAD中國(guó)中國(guó)PAD： 3.4 中國(guó)僅有高危因素中國(guó)僅有高危因素患者比率：患者比率： 1.988 全球和中國(guó)入選患者隨訪全球和中國(guó)入選患者隨訪1年內(nèi)：年內(nèi)

9、：心血管死亡、非致死性心血管死亡、非致死性MI和卒中持續(xù)升高和卒中持續(xù)升高 5.94%心血管死亡心血管死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中時(shí)間時(shí)間( (月月) )4.03%非致死非致死性卒中性卒中心血管死亡心血管死亡非致死非致死性心梗性心梗n=708累累積積事事件件發(fā)發(fā)生生率率%全球數(shù)據(jù)全球數(shù)據(jù)1中國(guó)數(shù)據(jù)中國(guó)數(shù)據(jù)2 中國(guó)中國(guó)1年隨訪時(shí)心腦血管事件累積發(fā)生率高于全球年隨訪時(shí)心腦血管事件累積發(fā)生率高于全球 中國(guó)患者卒中的發(fā)生率相對(duì)較高中國(guó)患者卒中的發(fā)生率相對(duì)較高 (4.03)，可能與基線時(shí)有腦血管事件史患者所占比例較高有關(guān)，可能與基線時(shí)有腦血管事件史患者所占比例較高有關(guān)1.Steg PG et al.

10、 JAMA 2007;297(11):119712062.高潤(rùn)霖，呂傳真代表中REACH研究中國(guó)參加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期9*如短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛、外周動(dòng)脈疾病惡化；按年齡和性別調(diào)整5.32.20.80.80.8僅有多重危僅有多重危險(xiǎn)因素組險(xiǎn)因素組(n=11,766)14.412.8心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中，卒中，因動(dòng)脈粥樣硬化血栓因動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件住院形成事件住院*4.74.2心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中1.91.7非致命性卒中非致命性卒中1.21.1非致命性心梗非致命性心梗1.8確診確診AT患者患者(n=53,390)

11、1.7合計(jì)合計(jì)(n=64,977)心血管死亡心血管死亡1.52.82.6全因死亡全因死亡Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2007;297(11):119712061年內(nèi)每年內(nèi)每7名確診名確診AT的患者中就有的患者中就有1名會(huì)發(fā)生名會(huì)發(fā)生主要心血管事件主要心血管事件總體總體總體總體總體總體CADCVDPAD(n=38602) (n=18013) (n=8581)2.893.143.761.932.052.511.440.441.291.383.701.924.526.475.3515.214.5

12、321.141年中每年中每6名名CAD患者中有患者中有1人發(fā)生事件人發(fā)生事件1年中每年中每7名名CVD患者中有患者中有1人發(fā)生事件人發(fā)生事件1年中每年中每5名名PAD患者中有患者中有1人發(fā)生事件人發(fā)生事件10患者患者 (%)心血管死亡心血管死亡非致命性心梗非致命性心梗非致命性腦卒中非致命性腦卒中心血管死亡心血管死亡/ /心梗心梗/ /腦卒中腦卒中心血管死亡心血管死亡/ /心梗心梗/ /腦卒中腦卒中/ /住院住院* *單個(gè)動(dòng)脈血管床病變單個(gè)動(dòng)脈血管床病變多血管床病變多血管床病變按年齡和性別調(diào)整按年齡和性別調(diào)整Steg PG et al, on behalf of the REACH Regist

13、ry Investigators. JAMA 2007;297(11):11971206 有多血管床病變的患者，有多血管床病變的患者，1年的心血管事件發(fā)生率大大升高年的心血管事件發(fā)生率大大升高111年心血管事件發(fā)生率隨出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化年心血管事件發(fā)生率隨出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變血管床數(shù)的增加而上升血栓形成病變血管床數(shù)的增加而上升*所有 p值均 0.001*3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素但無(wú)癥狀的患者，計(jì)為 0，即使存在無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈斑塊或ABI降低*TIA、不穩(wěn)定心約痛、其它缺血性動(dòng)脈事件，包括外周動(dòng)脈疾病惡化Steg PG et al. JAMA 2007;297:11971206比較伴有不同數(shù)量的有癥狀

14、的疾病部位，比較伴有不同數(shù)量的有癥狀的疾病部位，1年心血管事件的發(fā)生率年心血管事件的發(fā)生率12多個(gè)血管床出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變多個(gè)血管床出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變的患者事件發(fā)生率較高的患者事件發(fā)生率較高*TIA、穩(wěn)定心絞痛、其它動(dòng)脈缺血性事件，包括外周動(dòng)脈疾病惡化更新的發(fā)生率按年齡和風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整Steg PG et al. JAMA 2007;297(11):1197120613AT患者的患者的1年內(nèi)采用血管介入或手術(shù)治療的比率很高年內(nèi)采用血管介入或手術(shù)治療的比率很高0.31.60.30.30.4截肢截肢0.45.00.91.01.2PAD血管成形術(shù)血管成形術(shù)/支架植入術(shù)支架植入術(shù)0.

15、20.30.20.50.93.70.50.60.8外周動(dòng)脈搭橋術(shù)外周動(dòng)脈搭橋術(shù)1.00.70.40.5頸動(dòng)脈手術(shù)頸動(dòng)脈手術(shù)0.60.40.30.3頸動(dòng)脈血管成形術(shù)頸動(dòng)脈血管成形術(shù)/ /支架植入術(shù)支架植入術(shù)1.00.71.41.1CABG2.91.52.43.8冠脈血管成形術(shù)冠脈血管成形術(shù)/ /支架植入術(shù)支架植入術(shù)CAD=冠心病冠心病; CVD=腦血管疾病腦血管疾病; PAD=外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病 CABG=冠脈旁路移植術(shù)冠脈旁路移植術(shù); 按年齡和性別調(diào)整按年齡和性別調(diào)整Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators

16、JAMA 2007;297(11):1197120614隨訪隨訪2年時(shí)累積事件發(fā)生率約為隨訪年時(shí)累積事件發(fā)生率約為隨訪1年時(shí)的年時(shí)的2倍，倍，患者發(fā)生事件的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加患者發(fā)生事件的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加1.493.8512.202.646.2317.080510152025心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡/卒中卒中/MI心血管死亡心血管死亡/卒中卒中/MI +住院率住院率發(fā)生率發(fā)生率1 年年2 年年151年和年和2年隨訪時(shí)的累積心血管死亡率年隨訪時(shí)的累積心血管死亡率、非致非致命性心梗命性心梗/腦卒中腦卒中+住院住院多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素有癥狀的人群有癥狀的人群161年年2年年5%10%全世界

17、全世界 北美北美 拉丁美洲拉丁美洲 西歐西歐 東歐東歐 中東中東亞洲亞洲 澳大利亞澳大利亞Ohman M, et al. WCC September 2006. Barcelona, Spain 東歐和中東的心血管事件率東歐和中東的心血管事件率（心血管死亡（心血管死亡/心梗心梗/卒中）的發(fā)卒中）的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全球平均水平生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全球平均水平17全球全球 北美北美 拉丁美洲拉丁美洲西歐西歐東歐東歐 中東中東亞洲亞洲澳洲澳洲1-年年2-年年* Event curves first occurrence of event2.5%5%不同地區(qū)的不同地區(qū)的2年年心血管死亡心血管死亡發(fā)生率發(fā)生率*

18、亞洲的心血管死亡比率與亞洲的心血管死亡比率與全球平均比率相似全球平均比率相似18全球全球北美北美 拉丁美洲拉丁美洲西歐西歐 東歐東歐 中東中東亞洲亞洲澳洲澳洲1-年年2-年年* Event curves first occurrence of event2.5%5%不同地區(qū)的不同地區(qū)的2年年非致死性心梗非致死性心梗發(fā)生率發(fā)生率* 亞洲非致死性心梗的發(fā)生率亞洲非致死性心梗的發(fā)生率居所有地區(qū)最低水平之一，居所有地區(qū)最低水平之一，而中東的發(fā)生率最高。而中東的發(fā)生率最高。19啟啟 示示 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(AT)是是“全身性疾病全身性疾病”，而不是單個(gè)血管床的獨(dú)立性疾，而不是單個(gè)

19、血管床的獨(dú)立性疾病。病。 穩(wěn)定穩(wěn)定AT門診患者心血管事件發(fā)生率很高，門診患者心血管事件發(fā)生率很高，1年內(nèi)每年內(nèi)每7個(gè)患者中就有個(gè)患者中就有1個(gè)會(huì)發(fā)生心個(gè)會(huì)發(fā)生心血管事件，其中：血管事件，其中：1年中每年中每6名名CAD患者中有患者中有1人發(fā)生事件人發(fā)生事件1年中每年中每7名名CVD患者中有患者中有1人發(fā)生事件人發(fā)生事件1年中每年中每5名名PAD患者中有患者中有1人發(fā)生事件人發(fā)生事件 AT患者發(fā)生心血管事件（心血管死亡患者發(fā)生心血管事件（心血管死亡/心梗心梗/卒中）的發(fā)生率隨著有癥狀的疾病卒中）的發(fā)生率隨著有癥狀的疾病部位數(shù)升高而明顯升高，治療費(fèi)用也相應(yīng)大幅增加。部位數(shù)升高而明顯升高，治療費(fèi)用也

20、相應(yīng)大幅增加。 AT患者中采用侵入治療的比率很高，高達(dá)患者中采用侵入治療的比率很高，高達(dá)10%的的PAD患者在第患者在第1年內(nèi)采用了侵入年內(nèi)采用了侵入性治療，而性治療，而CAD和和CVD患者的這一比率分別為患者的這一比率分別為5 %和和1 % 。對(duì)于采用內(nèi)科治療的患者，對(duì)于采用內(nèi)科治療的患者，仍然需要強(qiáng)化有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物的使用，以使其得到同采用侵入性治療的患者同樣仍然需要強(qiáng)化有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物的使用，以使其得到同采用侵入性治療的患者同樣的保護(hù)。的保護(hù)。 隨訪隨訪2年時(shí)年時(shí)AT患者心血管事件發(fā)生率比患者心血管事件發(fā)生率比1年時(shí)增加年時(shí)增加1倍，提示倍，提示AT風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期持風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期持續(xù)存在，對(duì)于這

21、一疾病防治同樣需要長(zhǎng)期持續(xù)。續(xù)存在，對(duì)于這一疾病防治同樣需要長(zhǎng)期持續(xù)。2021主要內(nèi)容主要內(nèi)容 早期早期負(fù)荷劑量對(duì)臨床結(jié)局的影響負(fù)荷劑量對(duì)臨床結(jié)局的影響 長(zhǎng)期長(zhǎng)期用藥時(shí)間對(duì)臨床結(jié)局的影響用藥時(shí)間對(duì)臨床結(jié)局的影響 現(xiàn)狀思考現(xiàn)狀思考 07指南簡(jiǎn)讀指南簡(jiǎn)讀22血栓的形成血栓的形成凝血酶是損傷的組織、凝血塊和血小板激活之間的聯(lián)系膠原膠原組織組織因子因子凝血酶凝血酶血小板激活血小板激活凝血酶原凝血酶原ADPTXA2血漿性血漿性凝血凝血血栓血栓纖維蛋白原纖維蛋白原纖維纖維蛋白蛋白血小板聚集血小板聚集Becker R, Butenas S, Carr M, et al, J Invas Cardiol. 2

22、003;Aug(suppI):1-15 Narayanan S., Ann Clin Lab Sci. 1999;29:275-280纖維纖維蛋白蛋白血血小板小板UFHLMWH戊糖戊糖Xa因子拮抗劑因子拮抗劑凝血酶拮抗劑凝血酶拮抗劑ASA氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa 拮抗劑拮抗劑凝血酶拮抗劑凝血酶拮抗劑凝血酶凝血酶凝血酶的形成高度依賴于血小板膜的激活凝血酶的形成高度依賴于血小板膜的激活24隨訪隨訪12個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)患者從氯吡格雷治療中持續(xù)獲益患者從氯吡格雷治療中持續(xù)獲益主要終點(diǎn): 血管性死亡、心梗、腦卒中NEJM 2001;345:494-5026安慰劑安慰劑 + ASA20% RRR

23、p0,00009n=12.562氯吡格雷氯吡格雷 + ASA累積風(fēng)險(xiǎn)累積風(fēng)險(xiǎn)隨訪隨訪 (月月)0,140,120,100,080,060,040,020,00036912CUREASA + 氯吡格雷用于急性冠脈綜合征* UA/NSTEMI25心梗/腦卒中/心血管死亡/嚴(yán)重缺血* 加其它標(biāo)準(zhǔn)治療Yusuf S et al for the CURE Trial Investigators. Circulation. 2003;107:966-972隨機(jī)分組后的小時(shí)數(shù)隨機(jī)分組后的小時(shí)數(shù)累積危險(xiǎn)率累積危險(xiǎn)率0.00.0050.0100.0150.0200.02502468101214161820222

24、4隨機(jī)分組后24小時(shí)內(nèi)安慰劑安慰劑+ ASA*氯吡格雷氯吡格雷+ ASA*p0.003氯吡格雷 + ASA的擴(kuò)大聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率為 1.4%，而安慰劑 + ASA組為 2.1%CURE負(fù)荷劑量氯吡格雷的作用用藥負(fù)荷劑量氯吡格雷的作用用藥24小時(shí)小時(shí)內(nèi)就體現(xiàn)出來(lái)內(nèi)就體現(xiàn)出來(lái)且且4小時(shí)后即有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異小時(shí)后即有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異CLARITY 急救亞組研究急救亞組研究: 住院前住院前氯吡格雷氯吡格雷對(duì)比安慰劑對(duì)比安慰劑(加溶栓治療加溶栓治療)ECG顯示顯示ST段恢復(fù)的患者段恢復(fù)的患者 (%) 在救護(hù)車上給予氯吡格雷的患者伴在救護(hù)車上給予氯吡格雷的患者伴ST段恢復(fù)段恢復(fù)Verheugt F et al. J

25、Thromb Thrombolysis 2006;Dec 6 epub47.263.23752.702040608010090分鐘分鐘180分鐘分鐘在救護(hù)車上隨機(jī)分組的患者在救護(hù)車上隨機(jī)分組的患者 (n=216)在入院時(shí)隨機(jī)分組的患者在入院時(shí)隨機(jī)分組的患者 (n=3275)p=0.02p=0.05給予負(fù)荷劑量后的時(shí)間給予負(fù)荷劑量后的時(shí)間3,491名名 76歲的歲的 STEMI患者，接受患者，接受溶栓溶栓治療，治療，隨機(jī)分組接受隨機(jī)分組接受氯吡格雷氯吡格雷或或安慰劑，安慰劑，在救護(hù)車或入院時(shí)給藥在救護(hù)車或入院時(shí)給藥STEMI, ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死; ECG, 心電圖心電圖CLA

26、RITY血小板計(jì)數(shù)亞組研究血小板計(jì)數(shù)亞組研究:氯吡格雷氯吡格雷和再梗風(fēng)險(xiǎn)和再梗風(fēng)險(xiǎn)再梗的患者 (%)氯吡格雷治療消除了再梗風(fēng)險(xiǎn)隨血小板計(jì)數(shù)的氯吡格雷治療消除了再梗風(fēng)險(xiǎn)隨血小板計(jì)數(shù)的升高而升高升高而升高3,491名STEMI患者按血小板計(jì)數(shù)分類300015105n=364n=9533.6%n=3235.4%9.0%n=370n=970n=3283.2%4.1%3.3%血小板計(jì)數(shù) (x103/L)安慰劑 + ASA氯吡格雷 + ASAGibson et al. Am J Cardiol 2006; 98:761763氯吡格雷氯吡格雷75mg降低降低STEMI患者患者死亡、死亡、再梗、腦卒中發(fā)生再梗

27、、腦卒中發(fā)生率率隨機(jī)分組后的天數(shù)隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長(zhǎng)最長(zhǎng)28天天)安慰劑: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%)氯吡格雷: N=22,961 (2,121次事件: 9.2%)事件事件 (%)氯吡格雷氯吡格雷安慰劑安慰劑 1 4007211428 6253 9 7 8109% RRR (p=0.002)COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621COMMIT主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): 死亡、再梗、腦卒中死亡、再梗、腦卒中安慰劑: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%)氯吡格雷: N=22,961 (1,72

28、6 次事件: 7.5%)氯吡格雷氯吡格雷安慰劑安慰劑 07211428140 6253 9 7 8隨機(jī)分組后的天數(shù)隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長(zhǎng)最長(zhǎng)28天天)死亡率死亡率 (%)7% RRR (p=0.03)COMMITCOMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621聯(lián)合主要終點(diǎn)聯(lián)合主要終點(diǎn): 死亡死亡(院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率)類型類型 氯吡格雷氯吡格雷 安慰劑安慰劑 p 值值 (N=22,961) (N=22,891)氯吡格雷未增加院內(nèi)大出血氯吡格雷未增加院內(nèi)大出血(0.58%) (0.55%)(3.6%) (3.1%)大出血大出血腦出血

29、致命致命3941 非致命1615非腦出血非腦出血 致命致命3637 非致命4636所有大出血所有大出血134 1250.59小出血小出血所有小出血所有小出血8317210.005COMMITCOMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621氯吡格雷安慰劑危險(xiǎn)比 & 95% CI氯吡格雷更優(yōu)安慰劑更優(yōu)出血(22,960)(22,891)大出血82 (0.4%)73 (0.3%)小出血831 (3.6%)721 (3.2%)所有聯(lián)合所有聯(lián)合896 (3.9%)777 (3.4%)16% SE 5升高升高 (P = 0.004)0.4

30、 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6氯吡格雷對(duì)非腦出血的影響氯吡格雷對(duì)非腦出血的影響Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607-1621氯吡格雷安慰劑危險(xiǎn)比 & 95% CI氯吡格雷更優(yōu)安慰劑更優(yōu)事件發(fā)生日(22,958) (22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)23449451(2.0%)(2.0%)47432463(1.9%)(2.0%)828295347(1.3%)(1.5%)合計(jì)21252311(9.3%)(10.1%)9% SE 3(p=0.002)0.4 0.6 0.8 1.0

31、1.2 1.4 1.6Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607-1621Sabatine, et al. JAMA. 2005;294:1224-1232PCI 預(yù)處理預(yù)處理(300 mg負(fù)荷量負(fù)荷量) 事件事件PCI-CUREPCI-CLARITYCREDO合計(jì)合計(jì)p=0.0025與標(biāo)準(zhǔn)的與標(biāo)準(zhǔn)的 300 mg劑量相比，劑量相比，600 mg的負(fù)荷劑量很可能是抗栓方案的更有效劑量的負(fù)荷劑量很可能是抗栓方案的更有效劑量Gurbel PA, et al. Thromb Res 2006;119:5637000.52.0血小板纖維蛋白血凝塊的形成時(shí)間的絕對(duì)變化 (

32、分鐘)氯吡格雷 300 mg氯吡格雷負(fù)荷劑量更高的患者體外血凝塊的形成更慢氯吡格雷負(fù)荷劑量更高的患者體外血凝塊的形成更慢120名擇期支架植入的患者接受標(biāo)準(zhǔn)或高負(fù)荷劑量氯吡格雷1.01.51.42氯吡格雷 600 mgn=73n=470.73p=0.01氯吡格雷預(yù)處理為擇期氯吡格雷預(yù)處理為擇期PCI提供有效的保護(hù)提供有效的保護(hù)Moore et al. Int J Card 2006012347PCI術(shù)后CK-MB3 x ULN的危險(xiǎn)比隱靜脈血管成形術(shù)氯吡格雷氯吡格雷預(yù)處理降低預(yù)處理降低PCI后的后的CK-MB過(guò)度釋放過(guò)度釋放933名行擇期 PCI的患者565.5p=0.005多血管血管成形術(shù)2.

33、51p0.001無(wú)氯吡格雷負(fù)荷量預(yù)處理2.02p0.027氯吡格雷預(yù)處理伴氯吡格雷預(yù)處理伴PCI術(shù)后肌鈣蛋白術(shù)后肌鈣蛋白T升高的風(fēng)險(xiǎn)降低升高的風(fēng)險(xiǎn)降低656名名NSTE CAD患者行擇期患者行擇期 PCI的觀察性研究的觀察性研究引自 Nienhuis MB et al. Thromb Haemost 2006;95:337340氯吡格雷氯吡格雷與與PCI后肌鈣蛋白后肌鈣蛋白T升高的關(guān)系升高的關(guān)系危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比1.011.370.680.890.961.462.071.240.670.00.51.01.52.02.53.0 3.2年齡年齡 (歲歲)心絞痛心絞痛CCS 4氯吡格雷預(yù)處理氯吡格雷預(yù)處理

34、糖尿病糖尿病男性男性多血管疾病多血管疾病多血管多血管PCILAD的的PCI 曾行曾行PCI吸煙吸煙1.15肌鈣蛋白肌鈣蛋白T升高風(fēng)險(xiǎn)降低升高風(fēng)險(xiǎn)降低肌鈣蛋白肌鈣蛋白T升高風(fēng)險(xiǎn)升高升高風(fēng)險(xiǎn)升高早期使用氯吡格雷表現(xiàn)為使早期使用氯吡格雷表現(xiàn)為使STR增多增多020406080100阿司匹林阿司匹林肝素肝素埃替非巴肽埃替非巴肽硝酸甘油類硝酸甘油類氯吡格雷氯吡格雷是是否否血管造影前接受治療的患者血管造影前接受治療的患者 (%)Spontaneous STRp=0.045p=94p=0.33p=0.96p=0.70206名因名因STEMI入院的連續(xù)患者，在入院的連續(xù)患者，在 PCI前，前，18%的患者的患

35、者ST段自動(dòng)恢復(fù)段自動(dòng)恢復(fù) (STR)Jabaren M et al. Am J Cardiol 2006;98:14351438PCI術(shù)前早期使用氯吡格雷術(shù)前早期使用氯吡格雷PCI, 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)經(jīng)皮冠脈介入術(shù); STEMI, ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死氯吡格雷預(yù)處理對(duì)氯吡格雷預(yù)處理對(duì)PCI顯著有益顯著有益 4,160名計(jì)劃行名計(jì)劃行 PCI的患者接受的患者接受氯吡格雷氯吡格雷 300 mgPCI前氯吡格雷預(yù)處理的益處前氯吡格雷預(yù)處理的益處引自: Szuk T et al. Am Heart J 2007;153:289295.ARR, 絕地風(fēng)險(xiǎn)絕地風(fēng)險(xiǎn)降低降低; TVR, 目標(biāo)

36、血管血運(yùn)重建目標(biāo)血管血運(yùn)重建; PCI, 經(jīng)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)皮冠脈介入術(shù); CI, 可信區(qū)可信區(qū)間間; MI, 心肌梗死心肌梗死ARR: 1.97(95% CI, 0.813.13) p=0.02重大不良事件發(fā)生的時(shí)間重大不良事件發(fā)生的時(shí)間 (天天)負(fù)荷量預(yù)處理負(fù)荷量預(yù)處理p=0.001植入支架后給予負(fù)荷量植入支架后給予負(fù)荷量0.050.040.030.020.010.00051015202530死亡、心?；蚍磸?fù)死亡、心?；蚍磸?fù)TVR的累積風(fēng)險(xiǎn)的累積風(fēng)險(xiǎn)早期采用氯吡格雷治療伴心血管事件發(fā)生率降低早期采用氯吡格雷治療伴心血管事件發(fā)生率降低0162927名患者在PCI后處方氯吡格雷23第30天時(shí)出現(xiàn)

37、心血管事件的患者 (%)2.86%氯吡格雷治療延遲 48小時(shí)的患者5.24%冠脈植入支架后，延遲處方氯吡格雷伴第冠脈植入支架后，延遲處方氯吡格雷伴第30天內(nèi)不良心血管事件增多天內(nèi)不良心血管事件增多Brophy et al. Am Heart J 2006; 152:263-945n=63/2202n=38/725調(diào)整OR1.77600mg的的氯吡格雷氯吡格雷負(fù)荷劑量可降低后續(xù)事件的發(fā)生率負(fù)荷劑量可降低后續(xù)事件的發(fā)生率292名接受300或600 mg 氯吡格雷負(fù)荷劑量的支架植入的NSTE ACS連續(xù)患者ST = 支架血栓形成Cuisset et al. J Am Coll Cardiol 200

38、6; 48:133945無(wú)心血管事件生存 (%)100809095p0.0024300 mg600 mg事件 (%)心血管事件012.52.57.510.0腦卒中300 mg600 mg302010085時(shí)間(天)ACS事件ST心血管死亡5.0氯吡格雷氯吡格雷 600 Mg與與300 Mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量ALBION: 氯吡格雷氯吡格雷 600 Mg 可以更迅速地抑制血小板聚集可以更迅速地抑制血小板聚集抑制血小板聚集 (%)更高劑量的負(fù)荷量伴更快速的抑制更高劑量的負(fù)荷量伴更快速的抑制103名非ST段抬高的ACS患者隨機(jī)分配接受300、600或900 mg 氯吡格雷0Montalescot et

39、 al. JACC 2006;48:931-805010203040123456時(shí)間(小時(shí))5 mol/L ADP*p0.05 與300 mg相比900 mg600 mg300 mg600 mg300 mg*900 mg*高負(fù)荷量高負(fù)荷量氯吡格雷氯吡格雷顯著減少顯著減少急診急診PCI后的緊急血運(yùn)重建后的緊急血運(yùn)重建30天時(shí)出現(xiàn)的死亡、心梗、緊急血運(yùn)重建或腦卒中 (%)600 mg負(fù)荷量可能比負(fù)荷量可能比 300 mg負(fù)荷量更有效負(fù)荷量更有效165名行急診PCI的STEMI患者Jung et al. Am J Cardiol 2006; Oct 22-27 (TCT Abstracts)0148

40、61012600 mg 負(fù)荷量300 mg 負(fù)荷量n=98n=673%11%42按緊急血運(yùn)重建的差異驅(qū)動(dòng)的主要終點(diǎn)p=0.021研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)氯吡格雷氯吡格雷高劑量組高劑量組氯吡格雷 600 mg負(fù)荷劑量第1天，接第2-7天150 mg; 第8-30天75 mg氯吡格雷氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組標(biāo)準(zhǔn)劑量組氯吡格雷 300 mg (+安慰劑) 第1天，接第2-7天75 mg (+安慰劑);第8-30天75 mg隨機(jī)分組隨機(jī)分組隨機(jī)分組隨機(jī)分組ASA 低劑量組低劑量組第1天至少 300 mg;D2 - D30 75100 mgASA 高劑量組高劑量組第1天至少 300 mg;D2- D30 300 mg

41、325 mgASA高劑量組高劑量組第1天至少 300 mg;D2- D30 300 mg325 mgASA低劑量組低劑量組第1天至少 300 mg;D2 - D30 75100 mg計(jì)劃早期介入治療的 UA/NSTEMI患者，即有意在24小時(shí)內(nèi)盡早行PCI的患者隨機(jī)分組隨機(jī)分組PCI: 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)UA/NSTEMI: 不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗CURRENTNSTEMI患者要改善長(zhǎng)期結(jié)局，可能需要更積極的治療患者要改善長(zhǎng)期結(jié)局，可能需要更積極的治療在荷蘭，首次因心梗入院的回顧性分析在荷蘭，首次因心梗入院的回顧性分析ACS患者處理和結(jié)局中的關(guān)鍵差異患者處理和結(jié)局中的關(guān)鍵差異NSTEMI

42、患者接受更少的患者接受更少的: 血管造影血管造影 + 血運(yùn)重建血運(yùn)重建 氯吡格雷，出院時(shí)氯吡格雷，出院時(shí) ACE抑制劑，出院時(shí)抑制劑，出院時(shí)引自 Rasoul S et al. BMC Cardiovasc Disord 2007;7:8.NSTEMI, 非非ST段抬高型心梗段抬高型心梗; STEMI, ST段抬高型心梗段抬高型心梗累積死亡率累積死亡率 (%)2040p=0.0030123時(shí)間時(shí)間 (年年)0STEMINSTEMI氯吡格雷可降低氯吡格雷可降低NSTEMI患者患者1年年嚴(yán)重心腦血管不良事件發(fā)生率嚴(yán)重心腦血管不良事件發(fā)生率1年事件率年事件率 (%)p0.001*MACCE = 重大

43、心腦血管不良事件 (死亡、非致命性再梗、腦卒中)Zeymer U et al: 私人溝通20.88.5228.19.45.81.915.6051015202530死亡死亡再梗再梗腦卒中腦卒中MACCE阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 + 氯吡格雷氯吡格雷NSTEMI后給予氯吡格雷后給予氯吡格雷ACOS登記研究登記研究MACEs 1 year FUAdapted from the American Heart Association. Get With The Guidelines. 2001. 遵循指南遵循指南 強(qiáng)化交流強(qiáng)化交流 確保依從性確保依從性 提高醫(yī)療治療和效果提高醫(yī)療治療和效果二級(jí)預(yù)

44、防二級(jí)預(yù)防心內(nèi)心內(nèi)急診治療急診治療Quarter 1, 2002 through Quarter 4, 2004Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920CRUSADE研究結(jié)果研究結(jié)果 院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率(%)(%)對(duì)指南的依從性每對(duì)指南的依從性每 10% 院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率 11%2007年年ACC/AHA、ESC公布針對(duì)公布針對(duì)ACS的新治療指南的新治療指南ACC/AHA UA/NSTEMI治療指南ESC NSTE-ACS診斷和治療指南ACC/AHA STEMI治療指南51ACC/AHA和和ESC指南的更新指南的更新 制訂指南旨在為醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行臨床決策時(shí)提供幫助，而臨床工作中指南