三級(jí)醫(yī)院急診科考核評(píng)估表

1、福建省公立醫(yī)院急診質(zhì)量控制考核評(píng)估表（2011版.三級(jí)醫(yī)院適用）福建省急診質(zhì)量控制中心編制2011年8月評(píng)估醫(yī)院：醫(yī)院等級(jí) 評(píng)估時(shí)間：評(píng)估分?jǐn)?shù)：評(píng)估人員：評(píng)審說(shuō)明、福建省急診專1. 福建省公立醫(yī)院急診質(zhì)量控制評(píng)估表是福建省急診質(zhì)量控制中心根據(jù)衛(wèi)生部急救中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2009修訂本）及福建省公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)施方案編制。2. 評(píng)估總分100分，其中急診科建設(shè)部分占85分，急診護(hù)理部分占15分。3. 評(píng)估辦法以現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估為主，最后評(píng)估結(jié)果交福建省急診質(zhì)量控制中心統(tǒng)一上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。福建省公立醫(yī)院急診質(zhì)量控制考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（科室建設(shè)部分總分85分）項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得

2、分項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分（一）急診科應(yīng)作為醫(yī)院重 點(diǎn)科室建設(shè)1.醫(yī)務(wù)部門定期協(xié)調(diào)會(huì)議101、醫(yī)務(wù)部門定期就急診存在的問(wèn)題及醫(yī) 療工作中的問(wèn)題召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)議，指導(dǎo)和 幫助急診科解決相關(guān)的問(wèn)題，或提出整 改意見(jiàn)。1、查閱會(huì)議記錄。記錄不完整扣 1分， 無(wú)記錄扣2分。2.護(hù)理部門督查管理 會(huì)議記錄（專人負(fù)責(zé)）2、護(hù)理部門定期對(duì)急診護(hù)理督查指導(dǎo)， 發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，指導(dǎo)和幫助急診科解 決相關(guān)的問(wèn)題，或提出整改意見(jiàn)。2、查閱督查記錄。記錄不完整扣 1分， 無(wú)記錄扣2分。3.科室制定醫(yī)療工作相 關(guān)管理制度3、科室應(yīng)制定完備的醫(yī)療質(zhì)量與安全核 心制度。3、查閱各項(xiàng)醫(yī)療工作制度。每缺少1項(xiàng)扣1

3、分（最高扣分5分）。4.急診各科室窗口標(biāo)識(shí)醒 目，綠色通道標(biāo)識(shí)醒目、 保 持通道暢通。4、急診各科室窗口及樓層、通道標(biāo)識(shí)醒目，指示正確。綠色通道標(biāo)識(shí)醒目、通 道暢通。4、檢查急診各科室窗口及樓層、通道標(biāo)識(shí)是否醒目，指示是否正確，綠色通道標(biāo) 識(shí)醒目、通道暢通。標(biāo)識(shí)不清扣 1分，指 示不明或錯(cuò)誤扣1分，綠色通道未設(shè)立或 標(biāo)識(shí)不清扣2分，通道不暢通扣1分。5.醫(yī)院及科室組織繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施5、醫(yī)院定期組織理論及技能培訓(xùn)，制定本科室急診專業(yè)技能培訓(xùn)計(jì)劃并認(rèn)真實(shí) 施。5、查閱醫(yī)院定期培訓(xùn)內(nèi)容及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和 成績(jī)等相關(guān)記錄。查閱本科室急診專業(yè)技 能培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況、考核成績(jī)等相關(guān) 記錄。缺乏科室培訓(xùn)

4、計(jì)劃扣 2分，記錄不 完整扣分，無(wú)記錄扣 1-1.5分。（二）急診科應(yīng)作為獨(dú)立建 制的一級(jí)臨床科室，應(yīng)有相 應(yīng)的功能單位101.應(yīng)將急診科作為醫(yī)院獨(dú)立建制的一級(jí) 臨床科室，應(yīng)具有如下相應(yīng)的功能單位（“ * ”為必備單元）：*預(yù)檢臺(tái)1、在所列功能單位中，“* ”為必備單元，缺乏一項(xiàng)必備單位扣 1分。項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分（三）急診科各科室相關(guān)設(shè) 備1.急診搶救室相關(guān)設(shè)備105*急診搶救室*急診內(nèi)科*急診外科*急診兒科*急診神經(jīng)科*急診清創(chuàng)室*急診觀察室*急診監(jiān)護(hù)室（2床）*急診藥房*急診檢驗(yàn)科*急診收費(fèi)處（窗口）*急診放射科（院內(nèi)30分鐘到位）*急診B超室（院內(nèi)30分鐘內(nèi)到位

5、）*急診CT室（院內(nèi)30分鐘到位）*急診用血優(yōu)先 急診內(nèi)科病房 急診外科病房 急診手術(shù)至 急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU） 急診婦產(chǎn)科1.急診搶救室相關(guān)設(shè)備 （“ * ”為必備單 元）*心電監(jiān)護(hù)除顫器*呼吸機(jī)1. 急診搶救室必備單元每缺一項(xiàng)扣0.5分。2. 必備搶救設(shè)備因配有應(yīng)急方案或操 作指南，缺一項(xiàng)扣 0.2分項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分2.急診監(jiān)護(hù)室或ICU相關(guān) 設(shè)備5*心電監(jiān)護(hù)儀*簡(jiǎn)易呼吸器*洗胃機(jī)*吸引器（或中央吸引裝置）*吸引器*心電圖機(jī)*產(chǎn)包*開(kāi)胸包*氣管切開(kāi)包*導(dǎo)尿包*胸穿包*閉式引流瓶*氣管插管包*深靜脈穿刺包*洗胃包*腰穿包 靜脈切開(kāi)包 起搏器 床旁X光機(jī)2.急診

6、監(jiān)護(hù)室或ICU相關(guān)設(shè)備（“* ”為 必備單元）*呼吸機(jī)（有創(chuàng)）*呼吸機(jī)（無(wú)創(chuàng)）*監(jiān)護(hù)儀*除顫器（有/無(wú)體外起搏器）*簡(jiǎn)易呼吸器*注射泵*吸引器*深靜脈穿刺包1.急診監(jiān)護(hù)室必備單元，每缺一項(xiàng)扣0.3分。項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分*末梢血糖儀 血?dú)夥治鰞x 床旁X光機(jī) 床旁B超 中央吸引裝置（四）急診搶救質(zhì)量控制101.質(zhì)控記錄本完整51.科室質(zhì)量和安全工作會(huì)議記錄1.查閱相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制登記本每缺乏2.急診搶救室各項(xiàng)登記本一項(xiàng)扣1分。（扣滿10為止）3.急診觀察室各項(xiàng)登記本4.急診內(nèi)科病房各項(xiàng)登記本（有病房 要查）5.急診外科病房各項(xiàng)登記本（有病房 要查）6.急診監(jiān)護(hù)室（床）與 I

7、CU各項(xiàng)登記 本2.急救相關(guān)制度管理51.急診、入院、手術(shù)“綠色通道”制度1.相關(guān)制度執(zhí)行情況，不滿意扣1分2.急診會(huì)診到位時(shí)間3.院內(nèi)、院外病人轉(zhuǎn)送制度4.對(duì)危重癥病人救治流程知曉率5.急診搶救預(yù)案（手冊(cè)）與流程（五）病例質(zhì)量管理（抽查51.初診病歷記錄要求：1.初診病歷記錄檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)：2份急診留觀或監(jiān)護(hù)室病1)封面填寫完整，1)1封面填寫不完整扣0.5分，歷）2)就診時(shí)間記錄到分鐘，2)2就診時(shí)間記錄未到分鐘扣0.2 分，3)病例書寫字跡工整，3)3病例書寫字跡不工整扣0.2 分，4)病史記錄項(xiàng)目完整，4)4病史記錄項(xiàng)目不完整扣0.5 分，5)第一診斷符合主述。5)5第一診斷不符合主述扣

8、0.5 分。項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分2.會(huì)診記錄2.會(huì)診記錄不完整或缺失扣1分3.搶救記錄3.搶救記錄不完整或缺失扣1分4.輸血記錄4.輸血記錄不完整或缺失扣1分5.操作知情同意書5.操作知情冋意書未簽字或缺失扣1分（六） 力突發(fā)事件應(yīng)急處置能51. 院內(nèi)衛(wèi)生應(yīng)急救治領(lǐng)導(dǎo)小組2. 院內(nèi)衛(wèi)生應(yīng)急救治隊(duì)伍3. 院內(nèi)衛(wèi)生應(yīng)急救可增加床位4. 院外突發(fā)事件急救預(yù)案5. 院內(nèi)突發(fā)事件急救預(yù)案6. 大型搶救實(shí)際記錄7. 實(shí)際演練記錄1.查閱相關(guān)記錄，記錄不完整或缺失每 一項(xiàng)扣1分。（七） （抽查基本技能、2醫(yī)牛）技術(shù)考核101.急診科工作人員應(yīng)能熟練掌握和運(yùn)用 各種急救技能及急救技術(shù)。對(duì)

9、急診醫(yī)師 2名分別隨機(jī)抽查 1項(xiàng)技能操作（呼吸 機(jī)使用、除顫器使用、徒手心肺復(fù)蘇術(shù) 等）或搶救流程，評(píng)估其熟練程度。1.分別記取醫(yī)生2位醫(yī)生分?jǐn)?shù)（滿分10 分）并取其平均值記錄。（八）院刖急救質(zhì)量控制指 標(biāo)1.救護(hù)車裝備完善25101.救護(hù)車裝備列表：1.檢視救護(hù)車上裝備及其完好性，消毒包*急救箱（包）*簡(jiǎn)易呼吸氣囊*簡(jiǎn)易呼吸機(jī)*心電圖機(jī)寺需注意其有效期，號(hào)設(shè)備缺失或故障扣0.5分，其余裝備缺乏或消毒包過(guò)期 均為不合格，每一項(xiàng)扣 0.2分。項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分*心電監(jiān)護(hù)除顫器（起搏/不起搏） *電動(dòng)吸引器*鏟式擔(dān)架*推車式擔(dān)架床 *氣管插管包 *氧氣袋（瓶） 血氧飽和度測(cè)

10、試儀 自動(dòng)體外除顫儀（AED 末梢血糖測(cè)定儀聽(tīng)診器 體溫計(jì) 給氧（鼻導(dǎo)管、面罩） 防毒面具 張力性氣胸穿刺針 開(kāi)口器 拉舌鉗 口咽通氣管 簡(jiǎn)易產(chǎn)包 血壓計(jì)環(huán)甲膜穿刺針 靜脈輸液器5ml、20ml注射器 鑷子三角巾 止血帶 膠布 繃帶 夾板 敷料箱 敷料剪項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分2.救護(hù)車急救藥品齊全5敷料（大、中、?。?脫脂棉、棉簽 酒精盒 安爾碘砂輪片 手電筒2.救護(hù)車急救藥品列表： 去甲腎上腺素 鹽酸腎上腺素異丙腎上腺素 阿拉明多巴胺 多巴酚丁胺西地蘭 硝酸甘油針 呋塞米針氨茶堿 喘疋 阿托品注射液654-2解磷定5%碳酸氫鈉10%葡萄糖酸鈣立止血止血敏10%葡萄糖酸鈣非

11、那根 洛貝林 可拉明1.救護(hù)車急救藥品必須配備齊全，定期檢查其有效期并建冊(cè)備查，每缺失 或過(guò)期超過(guò)項(xiàng)目50%扣5分，超過(guò)40% 扣4分，超過(guò)30%扣3分，超過(guò)20% 扣2分，超過(guò)10%扣1分。項(xiàng)目分值評(píng)審要占八、檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分3安定注射液杜冷丁 安痛定 速尿 滅吐靈 地塞米松 利多卡因 胺碘酮注射液 甘露醇注射液 納洛酮5%葡萄糖注射液0.9%生理鹽水硝酸甘油片 去痛片 心痛定片 開(kāi)博通片心宀亠 安定片25%硫酸鎂撲爾敏救心丸（同類）阿托品片舒喘類噴霧劑B受體阻滯劑3.緊急救援物資儲(chǔ)備情況3.緊急救援物資必須集中存放，保存良 好，并建冊(cè)備查。查看救援物資存放點(diǎn)并 查閱記錄本，救援物

12、資存放不當(dāng)或缺之 記錄扣1.5分。34.處置重大急救事件情況(2009-2011 )4.檢杳2009年至今處置各種重大突發(fā)事項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查發(fā)方法扣分理由扣分得分件情況記錄，記錄內(nèi)容包括事件時(shí)間、 經(jīng) 過(guò)、救援力量調(diào)配情況、預(yù)案執(zhí)行情況、 總結(jié)。記錄內(nèi)容不完整酌情扣1.5分。45.現(xiàn)場(chǎng)救治工作流程指標(biāo) 平均出車時(shí)間（白天） 平均出車時(shí)間（夜間） 派車準(zhǔn)確率（100% 現(xiàn)場(chǎng)救治成功率（85%車輛完好率（100%） 回車率（0%5.院前救護(hù)車白天必須在5分鐘之內(nèi)出車，夜間必須在10分鐘之內(nèi)出車。未能 達(dá)標(biāo)扣1分。其余指標(biāo)綜合考慮，酌情給 分。福建省公立醫(yī)院急診質(zhì)量控制考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（急診護(hù)理部分

13、總分15分）項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分1、護(hù)理人員服務(wù)要求（1）熱情接待，動(dòng)作迅速， 分診準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行“二先 三后”處理原則，積極配合 搶救。（2）嚴(yán)格洛實(shí)床邊交接班 制度、當(dāng)班護(hù)士熟悉急救病 人的病情。（3）做好傳染病消毒隔離 及疫情報(bào)告工作2、護(hù)理人員急搶技術(shù)要求（1）熟練掌握急診搶救處理 程序及基本知識(shí)（三）搶救車及搶救物品管 理（1）搶救車用物齊全，定位 放置標(biāo)識(shí)清楚，規(guī)范統(tǒng)一。5551、護(hù)士接診熱情、動(dòng)作迅速、積極配合 搶救。制定三先三后處理原則以及落實(shí) 情況。2、護(hù)士了解急救至或急診病房病人的病 情和治療情況。3、傳染病疫情及時(shí)上報(bào)， 護(hù)士了解上報(bào) 程序，傳染病病人

14、有米取隔離措施和出院（轉(zhuǎn)院）后的終末消毒。1.急診科護(hù)士應(yīng)能熟練掌握和運(yùn)用各種 急救技能及急救技術(shù)。對(duì)急診護(hù)士2名分別隨機(jī)抽查1項(xiàng)技能操作（洗胃機(jī)使 用、除顫器使用、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等）或搶救流程，評(píng)估其熟練程度。1、搶救車用物齊全，定位放置，標(biāo)識(shí)清 楚。1、 提問(wèn)護(hù)士不了解原則內(nèi)容、無(wú)按原則執(zhí)行、反應(yīng)慢，動(dòng)作不迅速、無(wú)及時(shí)通 知醫(yī)生、無(wú)積極配合搶救，各扣0.2分；原則內(nèi)容不全，扣 0.2分。2、 無(wú)執(zhí)行床頭交接班， 扣0.2分;對(duì)病 情不了解或匯報(bào)病情錯(cuò)誤，各扣 0.3分； 病情匯報(bào)簡(jiǎn)單，扣 0.2分。3、傳染病無(wú)隔離標(biāo)識(shí)、傳染病消毒措施不到位，各扣0.2分；疫情報(bào)告不及時(shí)、 無(wú)米取相應(yīng)隔離措

15、施、無(wú)米取終末消毒、 不了解疫情報(bào)告工作程序，各扣0.5分。1.分別記取2位護(hù)士分?jǐn)?shù)（滿分 5分） 并取其平均值記錄。1、用物無(wú)定位放置、標(biāo)志不清，破損陳 舊，各扣0.1分；消毒用物過(guò)期、使用后 用物未經(jīng)清潔消毒放回車內(nèi)、使用后無(wú)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充、搶救用物功能故障不能使 用，各扣0.1分。項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)檢查方法扣分理由扣分得分(2) 藥品設(shè)基數(shù)，盒裝無(wú)過(guò) 期，備用藥品與基數(shù)符合。(3) 備有心外按壓板，電插 板，簡(jiǎn)易呼吸囊。(4) 備有血壓計(jì)、聽(tīng)診器、 咽喉鏡、手電筒、氣管插管、 張口器、拉舌鉗、壓舌板。(5) 備有滅菌針筒、頭皮針、 心內(nèi)注射針、止血帶、安爾 碘、砂輪，膠布、棉簽、輸 液(血)器等用物。(6) 無(wú)菌物品專柜放置整潔，標(biāo)識(shí)符合規(guī)范，無(wú)過(guò)期。2、搶救藥品設(shè)有基數(shù)，盒裝備用藥品 與基數(shù)符合無(wú)過(guò)期。3、搶救車上備有心外按壓板、電插板、 簡(jiǎn)易呼吸氣囊裝置完好處于備用狀態(tài)。4、搶救車有備血壓計(jì)、聽(tīng)診器、咽喉 鏡、手電筒、氣管插管、拉舌鉗、壓舌 板，完好可用，經(jīng)消毒的用物無(wú)過(guò)期。5、搶救車有備一次性針筒、頭皮針、 心內(nèi)注射針、止血帶、輸液器等，消毒 用品無(wú)過(guò)期。6、無(wú)菌物品專柜放置，整潔、標(biāo)識(shí)符 合規(guī)范要求、無(wú)過(guò)期。2、藥品無(wú)設(shè)基數(shù)、備用藥品與基數(shù)不符、藥