三椎體與二椎體復位固定治療腰椎滑脫癥的比較

1、三椎體與二椎體復位固定治療腰椎滑脫癥的比較                 作者：陳海波，郝定均，吳起寧，劉團江，賀寶榮【關鍵詞】  滑脫關鍵詞 滑脫; 內固定; 復位摘  要 目的：對三椎體與二椎體兩種復位固定法治療腰椎滑脫癥進行比較。方法：對我科從1998年3月至20005年5月應用內固定治療腰椎滑脫癥資料齊全者154例，應用三椎體復位固定法66例，二椎體復位固定法88例進行總結。結果：三椎體復位固定法66例其中度滑脫8例

2、，7例復位好，1例復位差。度滑脫26例，23例復位好，3例差，度滑脫32例，28例復位好，4例復位差。二椎體復位固定法88例，其中度滑脫15例，12例復位好，3例復位差。度滑脫41例，27例復位好，14例復位差。度滑脫32例，16例復位好，16例復位差。結論：對于輕度及易復位性腰椎滑脫，從少固定椎體節(jié)段和節(jié)省患者費用方面講，我們首選二椎體復位固定，對于度以上重度及難復位性腰椎滑脫，我們首選三椎體復位固定。   腰椎滑脫常見原因有退變性和峽部裂性，發(fā)病率可達 6 1，手術治療方法較多，包括椎板切除減壓，復位，內固定，植骨融合等。對單椎體滑脫，又分三椎體與二椎體復位固定法。我院

3、從1998年3月至2005年5月應用內固定治療腰椎滑脫癥資料齊全者154例，應用三椎體復位固定法66例，二椎體復位固定法88例?，F總結如下。1  臨床資料1.1  一般資料  本組男67例，女87例；年齡27歲73歲，平均44歲：L3/4滑脫7例，L4/5滑脫84例，L5/S1滑脫63例；Meyerding分級2：度滑脫23例，度滑脫67例，度滑脫64例；退變性滑脫45例，峽部裂性滑脫109例。下腰痛154例，下腰痛合并單或雙下肢麻木或疼痛115例，間歇性跛行42例，大小便功能障礙31例。所有的病例按三椎體固定法和二椎體固定法分為、兩組。組66例,其中L3/4間隙

4、5例,4/5間隙36例,51間隙25例。組88例,其中L3/4間隙2例,4/5間隙48例,51間隙38例。1.2  內固定材料  椎弓根釘系統(tǒng)應用國產RF系統(tǒng)24例，Steffee系統(tǒng)37例，德國蛇牌SOCON內固定裝置19例，美國Sofamor公司的Tenor系統(tǒng)74例，國產RF,Steffee為不銹鋼材料，SOCON和Tenor系統(tǒng)為鈦合金材料?；静考ㄗ倒葆?、連接桿及橫連接等。若行椎體間融合，需用融合器者，則應用美國Sofamor公司提供的腰椎體間融合器101例。A組采用的固定器為Steffee、SOCON和Tenor，B組采用的固定器為RF、Tenor。1.

5、3  手術方法(以二椎體復位固定法為例）  全麻或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉,俯臥位。以滑脫椎體為中心，作后正中切口，沿骨膜下剝離顯露病變椎板及下方一個正常椎板，并顯露兩側橫突和關節(jié)突,在橫突和關節(jié)突上制作粗糙面植骨床。分別在滑脫椎體兩側椎弓根內放入兩枚提拉螺釘，下位椎體兩側椎弓根內放入兩枚固定螺釘，用形臂線機透視螺釘位置滿意后，行患椎全椎板切除，充分進行神經根減壓并盡可能保留兩側關節(jié)突，用縱向連接桿連接兩側椎弓根釘，并應用上兩枚提拉釘將滑脫椎體復位，并將椎間隙撐開，分別從兩側徹底切除椎間盤組織及椎體后緣骨贅，放置保護套筒，用絞刀將殘留椎間盤組織及上下軟骨終板清除,將碎屑取出、沖凈

6、。將咬除的棘突和椎板去除軟組織后剪成碎骨塊，一部分碎骨塊植于椎間前方，一部分碎骨塊填入一枚或二枚椎體間融合器,將椎體間融合器置入距椎體后緣3 mm，適當固定釘,并用加壓器進行椎間加壓。將剩余碎骨塊植于兩側橫突和關節(jié)突已做好的骨床上。置引流管,逐層縫合。三椎體復位固定法則是在滑脫椎體的上一椎體再置一組椎弓根釘，兩端為固定螺釘，中間為提拉螺釘。         2  結果椎體復位率指椎體復位距離與椎體滑脫距離的百分比率。100%為完全復位，90%以上者為優(yōu)，80%以上者為良，60%以上者為可,60%以下者為差

7、3。本組病例以復位80%以上為好，以復位80%以下為差。三椎體復位固定法66例其中度滑脫8例，7例復位好，1例復位差。度滑脫26例，23例復位好，3例差，度滑脫32例，28例復位好，4例復位差。二椎體復位固定法88例，其中度滑脫15例，12例復位好，3例復位差。度滑脫41例，27例復位好，14例復位差。度滑脫32例，16例復位好，16例復位差。據統(tǒng)計學分析三椎體復位固定法的椎體復位率優(yōu)于二椎體復位固定法，尤其對于度滑脫更具有顯著性意義，如表1所示。表1  154例椎體滑脫復位率復位固定法（略）注：度20.20，度24.29，度21.047，度P0.05，度P0.05，度P0.013&

8、#160; 討論腰椎滑脫的手術治療包括椎管減壓、復位、固定、椎間和/或椎旁植骨融合。以往認為椎管減壓和植骨融合是主要的，是否需要復位尚存在爭議。有人認為4，5滑脫使椎管扭曲移位、神經根拉長，強行復位反而會破壞已適應了的解剖關系，產生新的癥狀。我們認為，只要減壓充分，不會產生新的癥狀，即使有新癥狀暫時產生，可能和術中對神經根的牽拉、刺激有關，術后對癥處理即可。解剖復位能夠恢復脊柱的正常序列及生理功能，解除了椎管及椎間孔狹窄，防止畸形的進一步發(fā)展，是治療滑脫的解剖學基礎。隨著脊柱內固定技術的發(fā)展，不僅能使滑移的椎體復位，而且還能增加脊柱的穩(wěn)定性，改善融合率6。腰椎滑脫可復性的術前評估：術前拍X線片

9、時讓患者最大可能的作腰椎過伸，過屈體位，拍片如果過伸，過屈位時滑脫程度有變化，椎體間有位移,一般復位較易。但有以下情況者復位困難:滑脫椎體之間前緣有骨性融合者;滑脫椎體間間隙很窄，且有鈣化，過伸過屈位無移動者;患者年齡較大，骨質疏松者，椎弓根釘容易松動；腰骶角大，剪切力也大。三椎體復位固定法椎體復位時產生的提拉力大、復位率高、病變間隙穩(wěn)定性好、融合率高，二椎體復位固定法在復位時下位椎體椎弓根釘受力集中，釘與骨之間易產生相對移動而致螺釘松動，提拉椎體時拉力小,椎體復位率低。但三椎體復位固定法固定節(jié)段多于二椎體復位固定法，手術時間較長,出血較多，費用較大。從兩種內固定形式及受力方式看，三椎體復位固

10、定法為兩端固定,中間提拉。固定釘和提拉釘所產生的壓應力和拉應力相互平行，符合椎體滑脫的生物力學特性，可有效控制椎體向前滑脫，使病椎滑移剪力降到最低，從而使固定更加穩(wěn)固,有利于植骨融合7，二椎體復位固定法的壓應力集中在下位椎體的椎弓根釘上，該螺釘既要承受連接棒所加給的壓應力又要承受連接棒所加給的折剪力，使下位螺釘與椎體間固定不可靠，易導致椎體間隙相對運動,影響椎體融合。本組資料顯示，對于度滑脫二椎體復位固定有50的復位率為差。因此，對于輕度及易復位性腰椎滑脫，從少固定椎體節(jié)段和節(jié)省患者費用方面講，我們首選二椎體復位固定，對于度以上重度及難復位性腰椎滑脫，我們首選三椎體復位固定8。對于骨質疏松嚴重

11、的老年患者，應用二椎體復位固定法,一定要注意:要將被復位的椎體釘子先擰到底，將釘子完全釘入椎弓根或椎體內，這樣可以增大釘子和骨質的接觸面積,先鎖緊復位釘。如果上板或棒后先擰緊后面的支持釘，那么就造成板或棒接觸不到提拉釘,使防旋轉作用失去;如果沒有保護措施防止旋轉，那么因為骨質疏松,擰緊提拉釘時釘子同螺母一起旋轉而使復位失敗。因此一定要讓復位釘、墊、同板三者緊密依靠接觸才能擰緊螺絲，以防釘子松動,而導致復位失敗。本文雖然強調了椎體復位在腰椎滑脫手術治療中的重要性，但是我們仍然不能忘記牢靠的內固定所獲得的穩(wěn)定是暫時的,最終必須由腰椎節(jié)段骨性融合獲得的穩(wěn)定所替代9。而且堅強的內固定和植骨融合是相輔相

12、成的，有報道10，傳統(tǒng)的椎弓或全椎板切除減壓，原位植骨融合，其不融合率高達50，所以在腰椎滑脫的手術治療中，椎管減壓、復位、固定、椎間和/或椎旁植骨融合每一步驟我們都應該高度重視。參考文獻：1沈憶新，鄭祖根，董啟榕，等.椎弓根內固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的療效評估江蘇醫(yī)藥，2005，1(2)：131.2Meyerding HW. spondylolisthesis.surgGynccol.obstel.1932，54:371377.3鄒德威，海涌，馬華松，等.重度腰椎滑脫的治療J.中華骨科雜志，1998，18（5）:259261.4邵小武，馬勇，徐文華.兩極的手術在腰椎滑脫中的應用.骨與關節(jié)損傷雜

13、志，2005，20(2).5Dabousset J.Treatment of spandylolgsis and spondylolisthesis in children and adolescentsJ.clin orthop,1997.337:7779.6Kim NH. Lee JW, Anterior interbody fusion versus posterolateral fusion with transpedicular fixation for isthmic spondyiolisthersis in adults.Acomparison of clinical results.spine.1999，24(8):8