中醫(yī)藥對抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多藥耐藥的思路及方法

1、中醫(yī)藥對抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多藥耐藥的思路及方法中醫(yī)藥對抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多藥耐藥的思路及方法馬武開 鐘 琴 劉正奇摘 要類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的多藥耐藥(MDR)是指RA患者對某一種藥物耐藥的同時，對其他結(jié)構(gòu)和機(jī)制不同的藥物也產(chǎn)生了耐藥是RA治療失敗的原因之一，如何逆轉(zhuǎn)RA耐藥提高抗風(fēng)濕藥物的敏感性已成為國外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)藥通過多成分、多途徑協(xié)同作用于多個部位和靶點(diǎn)，集中體現(xiàn)了中醫(yī)理論的精華，是逆轉(zhuǎn)多藥耐藥研究的方向。從中醫(yī)藥增加RFC活性、提高細(xì)胞內(nèi)藥物濃度。降低MODR基因的表達(dá)，阻斷NFKB活性、提高靶向治療效果等方面提出逆轉(zhuǎn)RA耐藥的新思路。有望克服RA患者的耐藥。關(guān)鍵詞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

2、炎；中醫(yī)藥多藥耐藥；思路 論文畢業(yè)論文甲氨喋呤(MTX)作為一種治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的第一線改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)已被很多國家的風(fēng)濕科醫(yī)生或?qū)＜宜杉{應(yīng)用。迄今為止，幾乎所有治療RA新藥的上市前臨床試驗(yàn)均將它列為首選的陽性對照藥物，甚至有學(xué)者將之比喻為AnchorDrug。但可惜的是在以MTX治療RA時，部分患者療效欠佳，甚至無效。當(dāng)MTX治療效果不佳時，應(yīng)用其他DMARDs如柳氮磺胺吡啶(SSZ)、硫唑嘌呤、羥氯喹、來氟米特等也不敏感，除RA本身的特點(diǎn)、患者依從性因素等外，藥物的多藥耐藥(MDR)是一個重要原因。藥物的耐藥包括原藥耐藥和MDR。原藥耐藥是組織細(xì)胞內(nèi)固有的特性

3、，即細(xì)胞在以前沒有接觸過某種藥物的情況下就對這種藥物耐藥，而多藥耐藥是指對某一種藥物耐藥的同時，對其他結(jié)構(gòu)和機(jī)制不同的藥物也產(chǎn)生了耐藥性，是治療失敗的原因之一。多藥耐藥的發(fā)生可以分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥兩種形式。原發(fā)耐藥是細(xì)胞固有的對藥物的不敏感，即首次用藥產(chǎn)生耐藥；繼發(fā)性耐藥是指初始對藥物敏感，但經(jīng)過幾個療程的治療后，對藥物產(chǎn)生了耐藥。1 多藥耐藥的發(fā)生機(jī)制作為治療失敗的原因之一，耐藥在腫瘤和抗感染的治療中已得到足夠重視，但在RA的治療中卻剛剛被認(rèn)識。導(dǎo)致抗風(fēng)濕藥物失效的根本原因尚未完全清楚，但它可能是或部分是由細(xì)胞的耐藥所介導(dǎo)的。目前研究比較清楚的是MTX的耐藥機(jī)制，即由于細(xì)胞膜上載體蛋

4、白的表達(dá)減少或轉(zhuǎn)運(yùn)能量的改變，導(dǎo)致MTX攝人細(xì)胞減少和細(xì)胞內(nèi)藥物濃度的降低，從而影響藥物療效。另外，在細(xì)胞內(nèi)MTX被轉(zhuǎn)化為多聚谷氨酸鹽的形式也是耐藥的一個原因1。而柳氮磺胺吡啶發(fā)生耐藥的可能機(jī)制是藥物的排出增加。RA需要用藥的時間很長，保持病情緩解抗風(fēng)濕藥的療效是個挑戰(zhàn)。2007年Nature系列雜志的Clin Pract Rheumatol發(fā)表了一篇荷蘭醫(yī)學(xué)專家對傳統(tǒng)DMARDs耐藥的綜述性論文2。作者在文章中詳細(xì)介紹了MTX治療RA產(chǎn)生耐藥性研究的最新進(jìn)展。首先，MTX發(fā)揮療效，必須進(jìn)入靶向的免疫細(xì)胞內(nèi)，而進(jìn)入細(xì)胞主要通過兩條途徑：RFC途徑和葉酸受體(FR)途徑。而SSZ能競爭性結(jié)合RF

5、C，葉酸能競爭性結(jié)合FR，所以在臨床上應(yīng)用MTX治療RA時，合并應(yīng)用SSZ或高劑量的葉酸會降低MTX的療效，或者先天的FR或RFC水平較低的，都會引起患者對MTX耐藥。其次，細(xì)胞內(nèi)的MTX可通過葉酰基聚谷氨酸合成酶轉(zhuǎn)化成MTX聚谷氨酸鹽(MTXPG)，反之后者可通過葉?；酃劝彼崴饷皋D(zhuǎn)化成MTX。與MTX比較，MTXPG的細(xì)胞泵出度顯著下降，使細(xì)胞內(nèi)的MTX水平持續(xù)穩(wěn)定或高表達(dá)，從而增加MTX的療效。MTXPG可直接作用靶向酶如二氫葉酸還原酶、5一氨基咪唑一4一氨甲酰核苷酸甲酰基轉(zhuǎn)移酶等，從而抑制嘌呤和胸腺嘧啶的合成，以及炎癥因子的釋放，最終發(fā)揮MTX的療效，所以任何能改變靶向酶的活性或表達(dá)

6、，損害MTXPG存在或表達(dá)的因子，都會直接或間接地導(dǎo)致MTX耐藥。外源性或內(nèi)源性地補(bǔ)充葉酸或嘌呤，以及肝臟代謝增強(qiáng)(如將MTX代謝成7一氫化MTX)都會影響MTX的療效，產(chǎn)生耐藥。由于MTX的作用是通過RFC轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)而起效，再通過mdrl和MRP轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞外而失效，因此，MTX的耐藥還可能與mdrl和MRP的高表達(dá)有關(guān)。PgP是mdrl基因編碼的一種分子量為170KD的跨膜蛋白，通過它的兩個核苷酸結(jié)合位點(diǎn)水解ATP獲得能量，將有毒性的親脂性藥物從細(xì)胞內(nèi)泵出細(xì)胞外，使細(xì)胞內(nèi)藥物積聚減少，降低細(xì)胞毒性藥物在細(xì)胞內(nèi)的濃度，從而產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致治療失敗。Llorente等檢測了16例RA患者外周血單

7、個核細(xì)胞PgP表達(dá)發(fā)現(xiàn)，8例難治性RA患者PgP表達(dá)較對照組明顯增高從而認(rèn)為MTX耐藥可能與PgP高表達(dá)有關(guān)3。MRP也是一個能量依賴性的外排泵，它的底物是與谷胱甘肽結(jié)合的親脂性復(fù)合物以及陰離子殘基。包括白三烯以及S一谷胱甘肽。通過水解ATP獲能，把谷胱甘肽一、葡萄糖醛酸一、硫酸鹽一藥物結(jié)合物泵出細(xì)胞外或細(xì)胞內(nèi)囊泡，降低細(xì)胞內(nèi)藥物濃度。W01f等檢測163例RA患者M(jìn)RP表達(dá)和RFC含量，結(jié)果顯示，MRPRFC均陰性組和MRPRFC均陽性組MTX治療效果最好(有效率為60和53)，MRP陽性RFC陰性組有效率僅為29，因此認(rèn)為，MRP和RFC同時缺乏或同時表達(dá)的RA患者對MTX治療效果好，可作

8、為預(yù)測MTX治療效果的前瞻性指標(biāo)I-4|。2多藥耐藥的逆轉(zhuǎn)在研究MDR產(chǎn)生機(jī)制的同時，如何克服MDR是國內(nèi)外研究的重要課題。目前主要應(yīng)用的MDR逆轉(zhuǎn)劑包括：ATP結(jié)合膜糖蛋白為作用靶點(diǎn)的逆轉(zhuǎn)劑；與谷胱甘肽代謝有關(guān)酶為作用靶點(diǎn)的逆轉(zhuǎn)劑；以蛋白激酶C為作用靶點(diǎn)的逆轉(zhuǎn)劑；以拓樸異構(gòu)酶I為作用靶點(diǎn)的逆轉(zhuǎn)劑；其他逆轉(zhuǎn)劑。據(jù)報(bào)道，非類固醇類抗炎藥吲哚美辛可與胎盤型谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶(GST一兀)結(jié)合，克服苯丁酸氮芥的耐藥問題，但其在體內(nèi)的有效濃度尚未確認(rèn)。柳氮磺受吡啶是GST一丌的非特異性抑制劑，可提高順鉑的細(xì)胞毒作用。目前對腫瘤細(xì)胞耐藥逆轉(zhuǎn)劑的研究較多，包括鈣通道阻滯劑(維拉帕米、異博定等)、激素、環(huán)孢素A

9、及衍生物、腫瘤壞死因子、細(xì)胞因子、干擾素及某些從中藥中提取的單體物質(zhì)(如粉防己甲素、漢防己甲素、補(bǔ)骨脂提取物等)。此類藥物逆轉(zhuǎn)細(xì)胞耐藥的機(jī)制有兩方面，一是與化療藥物競爭性結(jié)合PgP的結(jié)合點(diǎn)，使抗腫瘤藥物與Pgp的結(jié)合減少，抑制藥物外排，增加細(xì)胞內(nèi)藥物濃度；二是抑制mdrl基因的表達(dá)，或直接抑制PgP的合成，降低PgP的含量5。MDR是腫瘤細(xì)胞耐藥的主要形式，也是導(dǎo)致風(fēng)濕免疫病耐藥的主要原因，因此，注重MDR發(fā)生機(jī)制的研究，針對性地設(shè)計(jì)出一些特異性的干預(yù)措施，提高組織細(xì)胞對藥物的敏感性，對于預(yù)防或克服RA多藥耐藥具有重要作用。由于MDR產(chǎn)生的機(jī)制復(fù)雜，采用單一措施來達(dá)到逆轉(zhuǎn)目的是不切實(shí)際的，因此

10、，對抗MDR宜采用綜合治療措施，如基因轉(zhuǎn)導(dǎo)技術(shù)、反義核酸、免疫治療等新方法、新技術(shù)，預(yù)防、逆轉(zhuǎn)、誘導(dǎo)分化及促凋亡等，有可能為提高RA的治療效果、克服耐藥提供新思路和新策略。3 中醫(yī)學(xué)對RA的認(rèn)識RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“把痹”、“骨痹”等范疇，內(nèi)經(jīng)最早提出了風(fēng)寒濕邪與機(jī)體“外內(nèi)相合”致痹的觀點(diǎn)，認(rèn)為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”；“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”；“陰氣少，陽氣多，故為病熱；陽氣少，陰氣多，故為病寒”等，指出痹證的發(fā)生除了風(fēng)寒濕外邪的侵襲外，還由于機(jī)體內(nèi)部臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽失調(diào)逆亂的導(dǎo)致，“兩氣相感”而發(fā)病，強(qiáng)調(diào)先有臟腑內(nèi)傷、陰陽失調(diào)及營衛(wèi)不和，后風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)侵而

11、致病。根據(jù)RA的發(fā)生和演變過程，我們認(rèn)為，“毒蘊(yùn)血瘀”是其主要病理基礎(chǔ)，并貫穿于整個病程的始終。毒的來源有：風(fēng)、寒、濕、熱外感病邪轉(zhuǎn)化之毒；某些藥物，特別是一些抗風(fēng)濕藥物反復(fù)作用于人體，以致藥毒內(nèi)陷；機(jī)體在代謝過程中或代謝失常所產(chǎn)生，未能及時、有效地排除而停留于體內(nèi)形成內(nèi)生之毒。這些有“毒”物質(zhì)如不及時得到祛除，留戀機(jī)體，導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)、氣血之間關(guān)系失常，正所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。毒邪一經(jīng)形成。深入關(guān)節(jié)經(jīng)隧，阻礙氣血的運(yùn)行而致瘀，瘀積日久不散，久蘊(yùn)則成瘀毒。不論是因正氣不足而外感邪毒，或因邪毒外感而傷及正氣，均可導(dǎo)致“毒蘊(yùn)血瘀”。毒邪侵入關(guān)節(jié)經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血

12、運(yùn)行不暢，甚至瘀塞不通，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、不得屈伸等癥。因此，“毒蘊(yùn)血瘀”的理論揭示了RA發(fā)展的總趨勢，表明其發(fā)展過程中必然存在毒瘀互結(jié)、絡(luò)脈瘀阻的病理病變，是其病情纏綿，久發(fā)難愈的根源所在。4 中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)RA多藥耐藥傳統(tǒng)中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥的研究已有近20年的歷史，取得了較好的成就，被證實(shí)具有耐藥逆轉(zhuǎn)作用的中藥活性成分有數(shù)十種，如漢防己甲素、補(bǔ)骨酯素、苦參堿、人參皂苷、斛皮素、丹皮酚、川芎嗪、姜黃素、蝎毒、冬凌草甲素、紫杉醇、貝母甲素等哺這些藥。大多數(shù)具有鈣通道拮抗作用，通過降低P一糖蛋白表達(dá)，增加細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度，或下調(diào)抗凋亡基因Bcl一2的表達(dá)，促使耐藥細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到耐藥逆轉(zhuǎn)的

13、作用?，F(xiàn)代研究表明，抗風(fēng)濕藥物對RA的耐藥機(jī)制與抗腫瘤藥物相似，因此，推測中醫(yī)藥能夠通過逆轉(zhuǎn)抗風(fēng)濕藥物的耐藥，恢復(fù)其療效。 12下一頁41 增加RFC活性提高細(xì)胞內(nèi)藥物濃度葉酸鹽進(jìn)入細(xì)胞通過兩種途徑：葉酸鹽受體和RFC。葉酸鹽受體對葉酸的親和力比對還原葉酸的親和力要高，RFC對還原葉酸的親和力相對高。MTX因其結(jié)構(gòu)與生理性葉酸鹽相同，主要通過RFC轉(zhuǎn)運(yùn)人細(xì)胞內(nèi)，因此，RFC功能下降是MTX耐藥的主要原因之一4?？朔A患者RFC低表達(dá)的可能對策是采用抗葉酸的抗風(fēng)濕藥物或聯(lián)用增強(qiáng)抗風(fēng)濕作用的藥物提高RFC活性，從而達(dá)到耐藥逆轉(zhuǎn)作用?，F(xiàn)代研究表明，許多中藥、中藥活性成分(in多糖、苷類)及中藥復(fù)方

14、都具有很好的免疫調(diào)節(jié)作用，在一定劑量范圍內(nèi)能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，或使紊亂的機(jī)體免疫狀態(tài)恢復(fù)正常，提高M(jìn)TX在RA治療中的敏感性。中藥如人參、黃芪、枸杞子、茯苓、靈芝、女貞子、甘草等具有調(diào)節(jié)人體免疫功能，增加RA患者的抗病能力8，但是否具有促進(jìn)RFC活性，增加MTX敏感性的作用尚須進(jìn)一步研究。42 降低多藥耐藥基因的表達(dá)在RA的治療中，糖皮質(zhì)激素、非類固醇類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑是重要的治療藥物，并且常為多種藥物長期、聯(lián)合應(yīng)用，但仍有部分患者在治療開始或治療中對藥物不敏感。導(dǎo)致抗風(fēng)濕藥物失效的根本原因尚未完全清楚，但它可能是或部分是由細(xì)胞的耐藥所介導(dǎo)的。其耐藥機(jī)制包括藥物到靶細(xì)胞的傳遞

15、受損、藥物攝取障礙、藥物排除增加、細(xì)胞內(nèi)藥物活性改變、作用靶的抑制等，而目前研究最多的是與mdrl和MRP高表達(dá)有關(guān)的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)載體。由于mdrl和MRP是藥物的外排泵，其高表達(dá)能使細(xì)胞內(nèi)藥物積聚減少，降低細(xì)胞毒性藥物在細(xì)胞內(nèi)的濃度，從而產(chǎn)生耐藥【9。因此，阻斷mdrl和MRP活性，降低其在細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)是逆轉(zhuǎn)MDR主要措施之一。在研究腫瘤細(xì)胞耐藥逆轉(zhuǎn)劑過程中發(fā)現(xiàn)，部分中藥如漢防己、川芎、丹參、補(bǔ)骨脂、浙貝母等具有鈣離子拮抗作用，可通過降低mdrl和MRP表達(dá)而逆轉(zhuǎn)MDR6，推測這些腫瘤耐藥逆轉(zhuǎn)劑可能同樣具有逆轉(zhuǎn)RA多藥耐藥的作用。論文畢業(yè)論文43 阻斷NFKB活性，達(dá)到靶向治療現(xiàn)代研究表明，核轉(zhuǎn)

16、錄因子NFKB可能通過信號傳導(dǎo)通路，調(diào)控基因的表達(dá)，從而參與RA的發(fā)生和發(fā)展。在正常情況下，NFKB位于細(xì)胞胞漿內(nèi)，一般由兩個功能亞單位，即P65和P50所組成，同時和其天然性的抑制因子IKBa和IKBb結(jié)合在一起，而后者阻止NFKB進(jìn)入細(xì)胞核，調(diào)控相關(guān)的靶基因。一旦細(xì)胞受到刺激(感染、氧化和抗原等)，IKB磷酸化，相應(yīng)的蛋白酶體發(fā)生降解，NFKB激活，進(jìn)入細(xì)胞核。與靶基因結(jié)合，后者可產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)(如白細(xì)胞介素1b和腫瘤壞死因子a)，引起炎癥反應(yīng)的發(fā)生，同時基因的產(chǎn)物會進(jìn)一步激活NFKB。從而擴(kuò)大局部的異常炎癥反應(yīng)n 0。正是由于NFKB在RA發(fā)病中的關(guān)鍵作用，所以NFKB已做為一種新型

17、的抗炎靶向，成為治療RA的研究熱點(diǎn)。因此，從RA的產(chǎn)生及演變過程探索其中醫(yī)病因病機(jī)，在中醫(yī)中藥理論指導(dǎo)下尋找天然中藥復(fù)方逆轉(zhuǎn)劑是新的研究方向，將為臨床逆轉(zhuǎn)多藥耐藥提供新的手段。以NFxB信號通路為靶點(diǎn)研究中藥復(fù)方對抗RA的耐藥機(jī)制，可能為RA的治療發(fā)掘出新的藥物。現(xiàn)代研究顯示，中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)多藥耐藥的機(jī)制非常復(fù)雜，使用單一成分逆轉(zhuǎn)耐藥的方法受到挑戰(zhàn)。中藥復(fù)方多成分通過多途徑協(xié)同作用于多個部位和靶點(diǎn)，集中體現(xiàn)了中醫(yī)理論的精華，是逆轉(zhuǎn)多藥耐藥研究的方向。中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)RA多藥耐藥的研究要有所突破，首先，應(yīng)從RA患者耐藥機(jī)制的研究中獲得突破，在既往的研究中，更多的是針對RA的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行探討，較少從中醫(yī)

18、角度去探討RA患者應(yīng)用DMARDs療效不佳原因及產(chǎn)生機(jī)制。不佳原因及產(chǎn)生機(jī)制。參考文獻(xiàn)1Koizumi S，Curt GAFine RL，et a1Formation of methotrexate polyglutamates in purified myeloid precursor cells from normal human marrowJ Clin Invest1985，75(3)：100810142Ivan der Heijden JW。Dijkmans BAScheper RJ，et a1DrugInsight：resistance tO methotrexate and other diseasemodifying antirheumatic drugsfrom bench tO bedside,JNatClin Pract Rheumatol，2007，3(1)：26343LIorente L，RichaudPatin Y，DiazBorjon A，et a1Multidrug resistance1(MDR一1)in rheumatic autoimmune disordersPart I：Increased Pglycoprotein activity in