醫(yī)療缺陷管理制度及防范措施

1、解決方案示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-557編號：_醫(yī)療缺陷管理制度及防范措施審核：_時間：_單位：_醫(yī)療缺陷管理制度及防范措施用戶指南：該解決方案資料適用于為完成某項目而進行的活動或努力工作過程的方案制定，通過完善工作思路，在正常運行中起到指導作用，包括確定問題目標和影響范圍、分析問題并提出解決方案和建議、成本計劃和可行性分析、實施和跟進。可通過修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。一、醫(yī)療卻此案的定義醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療果實的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬

2、于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點、差錯和事故的總稱多發(fā)生在檢診、用藥、手術、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術期管理制度的落實和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況出現(xiàn)下列情況之一記錄當事人缺陷1次。（一）醫(yī)療核心制度三級查房制度保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量 1患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄 2每周主任醫(yī)師查房少于1次3病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求首診負責制落實首診醫(yī)師負責制原則按科室流程規(guī)范要求接診并做到合理分流患者。1首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄 2如屬他科疾病首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診或收治非本專業(yè)患者

3、 3對病情涉及多科的患者首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應的科室會診制度保證會診到達時限和會診質(zhì)量。 1急會診在接到通知后10分鐘內(nèi)未到達 2需會診在接到通知后24小時內(nèi)未到達 3會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格死亡病例繞論制度應在患者死亡1周內(nèi)討論由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持并記錄于病歷中。 1死亡病例未討論 2繞論時間超過規(guī)定期限 3病歷中缺討論記錄疑難危重病例討論制度疑難危及患者橫名的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持按規(guī)定時限進行討論并記錄于病歷中。17日內(nèi)未進行科內(nèi)會診或科間會診 2病歷中缺會診討論記錄值班制度、交接班制度醫(yī)師要驗收工作崗位有事外出要告知值班

4、熱暖去向科室要建立醫(yī)師交接班記錄本每班有記錄危重患者要書面及床頭雙交接班。1危重患者未進行書面交接班 2未堅守工作崗位出現(xiàn)脫崗 3有事外出未告知值班人員氣象包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知值班護士 4交接班催在漏交貨漏接情況醫(yī)囑制度所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑檢查結(jié)果及時歸入病歷。1有醫(yī)囑而無檢查報告單 2有檢查報告單而無醫(yī)囑（二）圍手術期管理制度術前討論制度所有手術均應有術前討論。新開展的手術、復雜、疑難、風險較大的手術包括一級手術、二級手術、二進宮手術應組織由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術前討論并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容新開展的手術病情復雜、高風險的危重病人手術

5、重要臟器切除截肢同一種病二次手術等腰填寫大手術審批報告單。1手術未進行術前討論 2病歷中缺術前討論記錄 3上述手術未填寫大手術審批報告單報告醫(yī)務處 4預防性應用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求知情同意制度患者知情同意書由術者或主管醫(yī)師負責談話及簽字醫(yī)患雙反應各有1人參加新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。1非規(guī)定人員與患方進行術前談話及簽字 2未履行告知義務在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術或改變術式術中及術后管理之父1手術標本未進行常規(guī)兵力檢查互考慮腫瘤標本未進行手術中冷凍切片快速

6、兵力檢查 2術后微機室隨訪術后24小時內(nèi)無手術記錄 3術后三天內(nèi)未每天記病程錄三、病歷質(zhì)量管理病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷記治療各級醫(yī)生缺陷1次1首頁伊利愛哦信息未填寫 2傳染病漏報 3缺首次病程激勵或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計劃 4危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職場人員查房記錄 5新開看的手術、一級手術缺由科主任或授權的主副主任醫(yī)師簽名確認 6有明顯涂改、在病歷中臨摹他人或代替他人簽名 7缺有創(chuàng)檢查治療同意書或缺患者近親屬簽名病歷中有下列情況之一即為丙級病歷記錄治療組各級醫(yī)生缺陷3次。1死亡病例缺死亡討論 2歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄實習生代寫入院錄視為缺入院記錄或缺病程記

7、錄或缺醫(yī)囑單 3手術病歷缺術前小結(jié)或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單 4危重患者卻搶救記錄 5病歷記錄有誤導致嚴重差錯事故 四醫(yī)技管理標本接送準確及時發(fā)出報告加強質(zhì)控嚴格審核。1、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告 2、出現(xiàn)漏診或錯誤報告 3、誤接標本、以設計保本、誤送報告而及時處理。 三、醫(yī)療缺陷管理體系 一組織管理 在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導下醫(yī)務處、人事處、計財處負責實施。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責對全院醫(yī)療缺陷管理工作進行檢查、指導保證考核工作規(guī)范進行。院技術委員會為顧問組織。2、各科室成立醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組為科室醫(yī)療小組為科室醫(yī)療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責任

8、人。3、建立全院各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)方案連續(xù)記錄個人醫(yī)療卻缺陷和獎懲情況。二管理模式1、采取制定標準找出缺陷嚴格處罰減少缺陷、持續(xù)改進的管理模式并將醫(yī)療缺陷次數(shù)記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案以促進基礎醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進和提高。2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫(yī)院抽查、專家核實制度經(jīng)核實的醫(yī)療缺陷醫(yī)務處書面提交科室主任負責督促整改。四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法要求可會死管理小組每月按照醫(yī)療缺陷缺陷界定標準進行自查自報便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決伊利愛哦缺陷同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20自查情況詳細記錄到醫(yī)療差錯記錄本

9、責任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務處。2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分主要通過兩種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務處每月組織院病案管理委員會專家進行運行病歷記醫(yī)療質(zhì)量的專項抽查病歷的抽查不少于科室在院病歷的15檢查結(jié)果登記記錄。二是不定期檢查針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難及時組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)從而及時采取相應控制措施預防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務處組織檢查小組對所有歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。4、醫(yī)療投訴和糾紛管理在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴格執(zhí)行醫(yī)院文件

10、的要求。1對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)教部就案例組織醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會專家討論和分析。2對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)教部組織院技術委員會專家對案例進行分析及判定。5、機那里醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度由恒生醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)醫(yī)療缺陷整改通知書促成責任人、相關人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進行分析查找缺陷起因和危害提出 改進措施汲取教訓。五、獎懲辦法醫(yī)療缺陷認定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤與醫(yī)師個人績效、職稱晉升、聘任掛鉤。1、個人績效、職稱晉升、聘任狀況掛鉤 首次缺陷扣除獎金200元年累計二次缺陷扣除獎金500元取消當年評優(yōu)資格并全院通報。年累計第三次缺陷扣除獎金1000元取消當年支職稱晉升資格全院通報降級聘任一年。年累計超過三次以上缺陷全院通報暫停所有醫(yī)療活動1個月期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的評為伊利愛哦讀物之星并記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案優(yōu)先晉升。2、科室評優(yōu)和科主任考核 科室年累計超過3次缺陷扣除科主任獎金200元