護理查房記錄

1、護理查房主持人：李濤 主講人：紫薇 主持人：各位老師， 各位同學， 大家下午好， 首先非常歡迎大家在百忙之中可以來參加這次 的教學查房，我是心內科的王兵，是這次查房的主持人， 這位是吳紫薇同學，是這次查房的 主講人。 今天我們主要是針對高血壓病做的教學查房， 這次查房主要分為四個部分， 病史簡 介，護理診斷與護理措施，出院指導，相關知識回顧。下面請吳紫薇同學為大家介紹一下病 史。（下面為 PPT 演講主要內容）病史簡介李秀蘭 女 68 歲 于 2015 年 8 月 13號 10 點因“反復頭暈 8 個月，再發(fā) 4天 ”入院。入院時做的常規(guī)是： 37.0： 88次分： 18 次分： 17470，

2、步入病房，神志清楚，精 神尚可，口唇無紫紺，雙下肢無凹陷性浮腫，既往史：患者原有“高血壓”病史多年，墜床 跌倒評分： 2 分（服用降壓擴血管藥，年齡） 65 歲） braden 評分： 22 分（營養(yǎng)足夠扣一 分），飲食習慣：偏咸 睡眠習慣：正常（ 5 7h），大小便：正常（大便每日一次） 情緒：擔心病情，焦慮。入院時做的輔助檢查： （8月 13日） 頭顱 CT 示；左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦退變胸片示：主動脈結突出伴鈣化 心臟彩超示：左房增大，二尖瓣關閉不全（輕）主動脈瓣退行性變入院時，醫(yī)生做的診斷：入院后做的處理： 給予內科護理常規(guī) 一級護理 按需吸氧 低鹽低脂飲食 測血壓脈搏 q8h

3、用藥的處理：高血壓病 3 級 /很高口服藥 ：氫氯噻嗪 12.5mgqd（po）厄貝沙坦 0.15qd （po ）左氧氟沙星 0.2Bid（po）阿托伐他汀 20mgqn（po）腦力隆 1 粒Bid （ po）拜阿司匹林 0.1gqd（ po）靜脈輸液： 0.9%NS100ml+ 丹紅注射液 30mlqd（ vd）0.9%NS100ml+ 小牛血提取物 1200mgqd（ vd）病史進程： 入科前病史： 患者有“高血壓”病史 8 年有余，收縮壓最高達 200mmhg ，8 個月前因頭昏 發(fā)現腦梗死，平時口服 “阿司匹林，纈沙坦，氫氯噻嗪，阿托伐他丁 ”治療，回家自行停服阿 司匹林， 4 天前再

4、次出現頭昏不適， 為陣發(fā)性的， 自行緩解， 無視物旋轉， 為求進一步診治， 收入我科，病程中患者無畏寒，發(fā)熱，無頭痛，意識障礙，無肢體活動障礙，無咳嗽咳痰無 心慌胸悶無胸痛，心前區(qū)壓榨感，無反酸，噯氣，無惡心嘔吐腹痛腹瀉。目前，患者飲食欠 佳大小便正常。入科后的病史進程：08 月 14 日 9 點 患者訴頭暈頭痛，飲食睡眠欠佳，大小便如常，予以降壓處理08 月 15 日 患者訴頭暈減輕，無頭痛，查血未見異常。08 月 18 日 患者訴頭暈改善，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠正常。身體檢查 介紹完病人的病史簡介之后，進行了一次模擬身體檢查，主要包括：血壓、脈搏、呼吸、體 溫、檢查病人的口腔黏膜有無破損、

5、 口唇，面部， 甲床有無紫紺、 骶尾部和足踝部有無破潰。 病人的身體檢查結果：血壓 130/70mmhg,脈搏 76次/分，呼吸 17 次/分，體溫 36.8，病人 口腔黏膜無破損，口唇、面部、甲床無紫紺，骶尾部和足踝部無破潰。討論環(huán)節(jié)：身體檢查后護士長和各科老師提出了一些建議：護士長： 這個我們進行護理操作要做好與病人的溝通交流，做好解釋工作， 取的病人的配合心臟聽診這個部分，我們要知道有哪幾個瓣膜區(qū)聽診部位，聽診的正常心音。 王紅：測量血壓時視線要與水銀柱平行，做到三點一線主講人病史總結回顧。 護理問題和護理診斷分別由 6 位同學提出：護理問題和護理措施8 月 13 日 15 點P1 焦慮

6、與血壓控制不滿意有關I1：給予心理護理，鼓勵并安慰患者I2：及時向患者告知所用藥物的作用及不良反應 I3：、告知其各項治療護理措施配合的注意事項 I4：及時與主管醫(yī)生反饋患者的病情變化及意見O：8月 15日 10點 焦慮明顯改善8 月 13 日 10 點P2：疼痛：頭痛與血壓升高有關，伴頭暈、胸悶 I1：休息與體位，囑病人頭痛時臥床休息，搖高床頭，改變體位時動作要緩 I2：保持病房安靜，盡量減少探視，保證充足睡眠。護理操作應相對集中，防止過多干擾加 重病人的不適感。I3 指導放松情緒I4 用藥護理O：8月 16日患者頭疼明顯好轉8 月 14 日 8 點P3：潛在病發(fā)癥 1、有受傷的危險 2.高

7、血壓急癥I1：如有頭暈頭痛癥狀應臥床休息， 協助使用便盆床上大小便。 避免過熱的水洗澡或蒸氣浴。I2：告知患者遵醫(yī)服藥對于預防發(fā)生受傷危險與高血壓急癥的重要意義。I3：定期監(jiān)測血壓，嚴密觀察病情變化，發(fā)現血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、 神志改變、肢體障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。I3 一旦發(fā)生高血壓急癥，協助好醫(yī)生做相應處理。O：無受傷，無出現高血壓急癥8 月 16 日 11 點P4：便秘：患者因疲乏，活動無耐力，不愿活動，食欲差，三天無大便。I1：遵醫(yī)囑給予酚酞片口服I2: 指導患者合理飲食I3 鼓勵患者適當活動I4 必要時給予腹部環(huán)形 按摩O:患者于 8月 18日開始排便通暢 ，1次

8、/天。8 月 14 日 10 點P5：知識缺乏缺乏：高血壓疾病知識與藥物治療、飲食作息等相關知識I1：疾病知識指導：向患者及家屬解釋引起高血壓的原因、社會因素及講解高血壓對身體的 危害，以引起患者及家屬的高度重視，堅持長期的飲食，運動，藥物治療，將血壓控制 在正常的水平，以減少對靶器官的進一步損害。I2：用藥指導：告訴病人藥物名稱，劑量，用法，作用及副作用。指導病人及家屬堅持服藥 治療。教育病人服藥劑量必須按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。提醒病 人注意藥物的不良反應，學會自我觀察和護理。I3：飲食指導： 指導患者堅持低鹽、 低脂、 低膽固醇飲食， 多進食高維生素低脂易消化飲食， 如

9、瘦肉、蛋、魚、新鮮蔬菜水果等，限制進食動物脂肪、內臟、魚子、腌制食品等。少 量多次飲水，每日飲水量約 1500ml 。在日常生活中，正確估計食鹽的量具有特別重要的 意義，瓷勺一平勺食鹽約為 18g，瓷勺一平勺醬油相當于食鹽3g，患者每日食鹽量低于6gI4：生活指導：合理安排休息和活動，戒煙限酒，少食多餐，避免過飽，防止便秘，控制體 重，保持心情愉快。根據病情可選擇慢跑、健身操、太極拳等有氧運動，避免競技性運 動和力量型運動O：患者了解高血壓疾病知識，能依照我們的用藥指導與生活指導配合治療。8 月 15 日P6： 睡眠形態(tài)紊亂：與病程長，焦慮有關與周圍環(huán)境改變有關I1：告訴病人睡眠與血壓關系，消

10、除或減輕情緒緊張的促進因素，保持最佳心理狀態(tài)I2：晚餐后控制水分攝入，減少夜尿次數I3：合理安排治療檢查的時間I4：指導病人促進睡眠的方法，如熱水泡腳，聽輕音樂等O：主訴睡眠質量提高，夜間睡眠時間增加討論環(huán)節(jié)：主持人： 各位老師和同學們， 針對以上我們所提出的護理診斷， 不知道大家還有沒有補充或 者是提的不準確的地方。王紅：我覺得應該把疼痛放在第一個護理診斷， 因為這個病人她血壓高引起的頭痛和頭暈是 我們要解決的首要問題。周莉：第四個護理診斷是便秘，但從病程上沒有體現出來，我認為應該完善一下病程王雅莉： 潛在并發(fā)癥里面有高血壓急癥， 我覺得應該把這方面知識著重講一下， 讓我們了解 它的護理措施

11、張丹：我們心內科經常會收到高血壓病人。 這一次提出的護理問題護理措施還有這個出院指 導，都還蠻讓我學習的，對我?guī)椭U大的。劉靜： 我覺得都還蠻好的， 就是對于患者的知識缺乏， 我們可以給他介紹一些本科室成功的 案列，增強病人的信心。主持人：非常謝謝各位老師和同學的補充，現在對這個患者進行一個出院指導。出院指導 ：1. 控制高血壓的危險因素要戒煙限酒、 低鹽低脂低膽固醇飲食， 控制血壓、 血糖、 血脂，堅持鍛煉， 保證足夠的休息、 睡眠、情緒穩(wěn)定，多食水果蔬菜，保證大便通暢，避免刺激性食物，改變不良生活方式。2. 降壓藥物教育遵醫(yī)囑按時服藥，不隨意停藥或增減藥物，注意觀察藥物的不良反應3. 監(jiān)測

12、血壓，定期復診相關知識回顧一、高血壓的五大降壓藥物1. 利尿劑? 包括噻嗪類（氫氯噻嗪） 、袢利尿劑（呋塞米）和保鉀利尿劑（氨苯蝶啶）三類? 適用于輕、中度高血壓? 能增強其他降壓藥物的療效? 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推 薦小劑量，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與 ACEI 合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時2. 受體阻滯劑? 常用的有美托洛爾，阿替洛爾? 適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者? 不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷? 禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房

13、室傳導阻滯和外周血管病3. 鈣通道阻滯劑（ CCB）? 硝苯地平，地爾硫卓? 起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物 聯合治療能明顯增強降壓作用? 開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮 紅、頭痛、下肢水腫不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用4. 血管緊張素轉換酶抑制劑（ ACEI ）? 卡托普利，貝那普利? 起效緩慢， 3 4 周達最大作用， 限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可起效迅速和作用 增強? 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者? 不良反應：刺激性干咳和血管性水腫? 高

14、血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用血肌酐超過 3mg/dl 患者慎用5. 血管緊張素 II 受體阻滯劑（ ARB ）? 纈沙坦? 起效緩慢，持久而平穩(wěn)， 68 周達最大作用作用持續(xù)時間能達到 24 小時以上 低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療? 治療對象和禁忌與 ACEI 相同，引起刺激性干咳討論環(huán)節(jié)：主持人：通過今天的查房，不知道同學們還有什么要了解的提問的。 。同學 1：PPT 上面患者有好多的口服藥，就想問老師這些口服藥有什么作用？ 心內科老師：阿司匹林，這個藥物的作用防血栓的形成，起抗凝作用的，吃這些藥的時候， 它有的不良反應是會出現出血， 要告知病人服用這些藥物的時候， 盡量

15、避免碰撞， 要注意觀 察出血的狀況，刷牙的時候要用軟毛刷，以防牙齦出血，夜間上廁所的時候，要開燈，防止 滑倒或跌傷，晚上睡覺的時候， 床欄要拉起來，防止晚上睡覺的時候跌傷， 導致他的出血狀 況。阿托伐它汀鈣片，是他汀類的， 它有軟化血管的作用，服用藥物的時候有可能會導致他 的肌肉酸脹，我們要定期檢測病人的腎功能， 防止出現腎功能損傷。厄貝沙坦這個藥物，是 降壓的作用，吃這個藥物的時候會有一些不良反應，比如：引起刺激性干咳。 腦力隆是治療 頭暈的，無明顯的副作用。 主持人：非常謝謝丁老師為我們做的一個詳細的解釋，還有同學想要提問的嘛？同學 2: 請問老師高血壓患者心血管危險分層標準？ 心內科老師：用于分層的危險因素： 男性>55歲，女性>65 歲；吸煙；血膽固醇 >5.72mmol/L ； 糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性 <65 歲，男性 <55 歲）。靶器官損害：左心 室肥厚（ ECG 或超聲心動圖） ；蛋白尿和 /或血肌酐輕度升高（ 106-177 mol/L ）；超聲或 X 線證實有動脈粥樣硬化；視網膜動脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾病； 腎臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網膜病變 主持人： 非常謝謝韋老師對高血壓患者心血管危險分層標準的介紹， 相信各位同學都已經有 所了