主動(dòng)脈瘤護(hù)理查房

1、護(hù)理查房 降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理 病例介紹 石靜病例介紹 患者男性，70歲，主因發(fā)熱伴聲音嘶啞1月余，最高體溫37.5，胸痛8小時(shí) 2011-11-2在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查示胸主動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤 11-7中午突發(fā)胸痛，無(wú)明顯呼吸困難，間斷咯少量血絲，為求診治來(lái)我院急診，以胸主動(dòng)脈假性瘤破裂收入院。病例介紹 11-7日 23：00急診在全麻下行主動(dòng)脈造影，胸腹主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入SICU。 來(lái)SICU給予鎮(zhèn)靜治療，血壓70/52mmHg給予去甲腎上腺素維持血壓。 11-11停鎮(zhèn)靜脫機(jī)鍛煉判斷意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)欠佳，不考慮拔管。 11-9查血鉀3.4mmol/l 血鈣/2.06mmol 病

2、例介紹 11日-13日一直脫機(jī)，間斷鎮(zhèn)靜 13日17:14給予拔除氣管插管后轉(zhuǎn)回血管外科病例介紹 11-13日119：00在病房突然出現(xiàn)意識(shí)不清，雙眼凝視，緊咬口唇，四肢抽搐，排少量暗紅色血樣便，查體：血壓：190/120mmHg.心率：140次/分，呼吸急促，可聞及大量痰鳴音，四肢肌張力高，查體不合作。立即給予經(jīng)口氣管插管。 頭顱CT:未見(jiàn)明顯異常 胸部CT: 左側(cè)胸腔積液病例介紹 11-13-22:00再次轉(zhuǎn)到SICU 來(lái)科后患者血壓低88/53mmHg給予去甲腎上腺素 心律失常示室上性心動(dòng)過(guò)速達(dá)120-160次/分，給予鹽酸艾司洛爾 11-14-17:20拔除氣管插管 11-17-17:

3、30家屬要求轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療解剖 劉婷婷解剖圖解剖圖解剖圖動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破血液自此破口流出而被主動(dòng)脈臨近的組織包裹而形成血腫，多由于外傷所致，破口位于降主動(dòng)脈。造影圖分類、定義、病因袁露露 夾層動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤分類動(dòng)脈壁全層均有病變擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤動(dòng)脈壁撕裂血液被臨近組織包裹而形成的血腫動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂內(nèi)膜剝離擴(kuò)展形成的壁間血腫或雙腔主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（定義） 假性動(dòng)脈瘤 (pseudoaneurysm，PSA)指動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。 部位(降主動(dòng)脈)病因 假性動(dòng)脈瘤是層破裂血管損傷的并發(fā)癥，因火器傷、刺傷、

4、醫(yī)源性損傷、感染 、高齡、高血壓等因素等致動(dòng)脈壁全出血。血腫腔內(nèi)面為動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)胞延伸形成內(nèi)膜，稱為假性動(dòng)脈瘤。 臨床表現(xiàn) 連可樂(lè)臨床表現(xiàn) 起病急驟，突出表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈的撕裂樣或刀割樣胸痛。 劇痛部位常在胸骨后或心前區(qū)、上腹部及背部。服用嗎啡類藥物亦不易緩解。 少數(shù)病例隨著主動(dòng)脈壁剝離區(qū)向遠(yuǎn)段延伸，胸痛區(qū)域從軀體上部向背部、腹部甚或下肢擴(kuò)展，但放射到肩部、上肢或頸部者則不常見(jiàn)。該患者11-7日突發(fā)胸痛臨床表現(xiàn) 腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈分支受累者可呈現(xiàn)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、便血或嘔血。 主動(dòng)脈分支受累則可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)或上肢急性缺血呈現(xiàn)偏癱、截癱、單癱、昏迷、視力障礙、感覺(jué)異常等癥狀。鑒別與診斷主動(dòng)脈

5、瘤、主動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤 李曉菲 主動(dòng)脈瘤 定義定義 胸主動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈波及膈下的胸腹主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈壁全層均有病變,擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤。 是各種原因造成的胸主動(dòng)脈局部或多處向外不可逆性的擴(kuò)張或膨出，形成的“瘤樣”包塊，稱之為動(dòng)脈瘤。 定量的定義為：動(dòng)脈管徑的擴(kuò)張或膨出超過(guò)其正常動(dòng)脈管徑的1.5倍即為動(dòng)脈瘤。 診斷診斷病因病因1.動(dòng)脈粥樣硬化在5歲以上多見(jiàn)，國(guó)外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變 多見(jiàn)于中青年男性，好發(fā)于主動(dòng)脈根部，常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，國(guó)內(nèi)的首位病因；3.創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤 多見(jiàn)于加速傷,減速傷; 近年有增加的趨勢(shì) 診斷病因

6、病因4.細(xì)菌感染和真菌性動(dòng)脈瘤 細(xì)菌或真菌損傷動(dòng)脈中層,造成動(dòng)脈壁的局部膨出5.梅毒 是梅毒性動(dòng)脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因6.先天性動(dòng)脈瘤 常伴有主動(dòng)脈縮窄,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,和二尖瓣化畸形 主動(dòng)脈夾層定義定義 由于主動(dòng)脈內(nèi)膜突然撕裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁，分開(kāi)其中層形成夾層血腫，既往稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。 診斷診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈持續(xù)撕裂樣胸痛向背部放射且具備下述一種或幾種表現(xiàn)者： 1）突發(fā)主動(dòng)脈關(guān)閉不全 2）突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙或急腹癥并有血管阻塞表現(xiàn) 3）主動(dòng)脈及其大分支突然出現(xiàn)血管雜音，外周動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱、減弱或消失。檢查結(jié)果檢查結(jié)果： 1

7、）胸片示主動(dòng)脈陰影進(jìn)行性增寬； 2）超聲檢查示：主動(dòng)脈壁分裂成兩層，主動(dòng)脈增寬，或見(jiàn)漂動(dòng)的撕裂內(nèi)膜； 3）CT或MRI造影示真假腔 4）主動(dòng)脈造影顯示破口和真假腔。 假性動(dòng)脈瘤 定義 假性主動(dòng)脈瘤為動(dòng)脈壁破裂出血，形成的壁外血腫，瘤壁無(wú)主動(dòng)脈壁的全層結(jié)構(gòu)，僅內(nèi)膜面覆蓋纖維結(jié)締組織。多為創(chuàng)傷所致，好發(fā)于主動(dòng)脈弓降部、導(dǎo)管韌帶及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處。局部主動(dòng)脈壁感染或術(shù)后切口滲漏也可形成血腫。 CT為緊貼主動(dòng)脈壁的軟組織腫塊，破口未閉合時(shí)可與主動(dòng)脈相通，增強(qiáng)后中心強(qiáng)化，周邊可見(jiàn)大量血栓形成，并可見(jiàn)破口。 少數(shù)假性動(dòng)脈瘤病人由于瘤體壓迫主干正常的動(dòng)脈血管,瘤腔內(nèi)血流緩慢易形成附壁血栓造成血塊凝積和機(jī)化

8、。在早期震顫或雜音逐漸消失有時(shí)會(huì)誤診。診斷 病史：有動(dòng)脈瘤的高危因素； 體格檢查：偶有收縮性震顫，聽(tīng)診有收縮期雜音； 胸片：主動(dòng)脈陰影進(jìn)行性增寬； 超聲檢查：主動(dòng)脈壁分裂成兩層，主動(dòng)脈增寬，或見(jiàn)漂動(dòng)的撕裂內(nèi)膜； 動(dòng)脈造影：可以明確診斷，確診動(dòng)脈瘤的位置和類型，以及瘤內(nèi)有無(wú)血栓形成； CT和MRI ：增強(qiáng)CT也可以明確診斷，MRI還可以明確瘤內(nèi)有無(wú)血栓形成。此患者CT檢查示胸主動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤明確為降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療 范晉文降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療 開(kāi)腹手術(shù)切除(比較有效，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大） 動(dòng)脈內(nèi)帶膜血管支架植入術(shù) 降主動(dòng)脈假性

9、動(dòng)脈瘤的治療降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療(兩種治療的對(duì)比) 手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，對(duì)機(jī)體的影響大，且對(duì)機(jī)體的影響大，且患者老年，并發(fā)病多，患者老年，并發(fā)病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而且患手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而且患者血管瘤破裂，主動(dòng)者血管瘤破裂，主動(dòng)脈壓力大，患者血壓脈壓力大，患者血壓偏低，開(kāi)腹后危險(xiǎn)太偏低，開(kāi)腹后危險(xiǎn)太大，手術(shù)成功率極低大，手術(shù)成功率極低 帶膜血管支架植入術(shù)帶膜血管支架植入術(shù)是一種創(chuàng)傷較小、恢是一種創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快的治療方法，療復(fù)快的治療方法，療效可靠，病人易接受，效可靠，病人易接受，不失為一種理想的治不失為一種理想的治療方法療方法降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療（手術(shù)

10、過(guò)程) 行左肱動(dòng)脈穿刺（行左肱動(dòng)脈穿刺（5 5F F動(dòng)脈鞘，豬尾導(dǎo)動(dòng)脈鞘，豬尾導(dǎo)管），造影弓降部假性動(dòng)脈瘤，破口位管），造影弓降部假性動(dòng)脈瘤，破口位于左鎖骨下開(kāi)口近端大彎側(cè)，椎動(dòng)脈右于左鎖骨下開(kāi)口近端大彎側(cè)，椎動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)。優(yōu)勢(shì)。( (定位定位) ) 超聲引導(dǎo)下穿刺左頸總動(dòng)脈，置入超聲引導(dǎo)下穿刺左頸總動(dòng)脈，置入AmplatzAmplatz導(dǎo)絲。導(dǎo)絲。 行右側(cè)腹股溝斜切口，顯露股總動(dòng)脈并行右側(cè)腹股溝斜切口，顯露股總動(dòng)脈并預(yù)備阻斷。預(yù)備阻斷。 降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療（手術(shù)過(guò)程） 導(dǎo)入豬尾管到升主動(dòng)脈，測(cè)量主動(dòng)脈弓導(dǎo)入豬尾管到升主動(dòng)脈，測(cè)量主動(dòng)脈弓直徑直徑3131cmcm，更

11、換為更換為L(zhǎng)underquistLunderquist導(dǎo)絲，放導(dǎo)絲，放入攜帶入攜帶36/15736/157mm mm 支架型血管的輸送器支架型血管的輸送器（COOKCOOK），），循序進(jìn)入主動(dòng)脈弓。造影定循序進(jìn)入主動(dòng)脈弓。造影定位，控制性降壓，造影支架血管邊緣到位，控制性降壓，造影支架血管邊緣到達(dá)左頸總起始部。造影左頸總動(dòng)脈血流達(dá)左頸總起始部。造影左頸總動(dòng)脈血流正常，支架形態(tài)良好，無(wú)內(nèi)漏。撤除導(dǎo)正常，支架形態(tài)良好，無(wú)內(nèi)漏。撤除導(dǎo)管導(dǎo)絲管導(dǎo)絲, ,壓迫止血。壓迫止血。 造影圖降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療（SICU） 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（力月西，丙泊酚，凱紛）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（力月西，丙泊酚，凱紛） 抗感染（血液內(nèi)球菌

12、感染），亞安培南西司他抗感染（血液內(nèi)球菌感染），亞安培南西司他丁鈉，替考拉寧丁鈉，替考拉寧 利尿（臨時(shí)呋塞米靜推）利尿（臨時(shí)呋塞米靜推） 糾正低蛋白血癥糾正低蛋白血癥 維持電解質(zhì)平衡（補(bǔ)磷、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鈣）維持電解質(zhì)平衡（補(bǔ)磷、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鈣） 糾正心律失常（可達(dá)龍），控制心率（艾司洛糾正心律失常（可達(dá)龍），控制心率（艾司洛爾），維持血壓（去甲腎上腺素爾），維持血壓（去甲腎上腺素) )降主動(dòng)脈瘤術(shù)后護(hù)理 護(hù)理內(nèi)容護(hù)理內(nèi)容常規(guī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理專科護(hù)理?？谱o(hù)理口腔護(hù)理口腔護(hù)理飲食護(hù)理飲食護(hù)理會(huì)陰部護(hù)理會(huì)陰部護(hù)理做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，根據(jù)病人口腔情況做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，根據(jù)病人口腔情況

13、選擇正確的口護(hù)液，逐步改善病人口腔情況選擇正確的口護(hù)液，逐步改善病人口腔情況清潔會(huì)陰，每日兩次清潔會(huì)陰，每日兩次遵醫(yī)囑給予患者遵醫(yī)囑給予患者 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察患者吸收情腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察患者吸收情況況潛在并發(fā)癥：出血、栓塞、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全潛在并發(fā)癥：出血、栓塞、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全（相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理措施措施 （一）（一）清理呼吸道無(wú)效：與氣管插管、咳嗽無(wú)力有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與氣管插管、咳嗽無(wú)力有關(guān)( (相關(guān)護(hù)相關(guān)護(hù)理措施理措施 （二）（二）) )低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài)“與癲癇發(fā)作呼吸急促有關(guān)與癲癇發(fā)作呼吸急促有關(guān)( (相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施 （三）（三）) )組織灌流量不足：與心

14、律失常有關(guān)組織灌流量不足：與心律失常有關(guān)( (相相關(guān)護(hù)理措施關(guān)護(hù)理措施 （四）（四）) )有誤吸、咬傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)有誤吸、咬傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作有關(guān)作有關(guān)(相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施 （五）（五）)有皮膚受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)有皮膚受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)期臥床有關(guān)(相關(guān)護(hù)理措相關(guān)護(hù)理措施施 （六）（六）)焦慮：與患者術(shù)焦慮：與患者術(shù)后疼痛，病情變后疼痛，病情變化有關(guān)化有關(guān)( (相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施 （七）（七）) )ICUICU?？茖？谱o(hù)理護(hù)理相關(guān)護(hù)理措施 （一）密切觀察患者的生命體征，特別是血壓的變化。密切觀察患者的生命體征，特別是血壓的變化。密切觀察傷口滲出情況，給予加壓包扎。右下肢密

15、切觀察傷口滲出情況，給予加壓包扎。右下肢24h制動(dòng)，勿打制動(dòng)，勿打折彎曲。監(jiān)測(cè)血紅蛋白的變化。折彎曲。監(jiān)測(cè)血紅蛋白的變化。給予抗凝劑預(yù)防血栓形成，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)凝血指標(biāo)，遵醫(yī)囑術(shù)后給予抗凝劑預(yù)防血栓形成，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)凝血指標(biāo)，遵醫(yī)囑術(shù)后24H給予左下肢氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器。解除制動(dòng)后雙下肢都做。給予左下肢氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器。解除制動(dòng)后雙下肢都做。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化預(yù)防腦栓塞的發(fā)生密切觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化預(yù)防腦栓塞的發(fā)生監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、維持電解質(zhì)平衡。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、維持電解質(zhì)平衡。由于患者術(shù)中使用大量造影劑，術(shù)后給予水化治療，觀察尿量，由于患者術(shù)中使用大量造影劑，術(shù)后給予水化治療，觀察尿量，監(jiān)測(cè)腎功能。監(jiān)測(cè)腎功能。相關(guān)護(hù)理措施 （二） 氣管插管期：妥善固定氣管插管加強(qiáng)氣道濕化，勤吸痰，扣背。 拔管后加強(qiáng)霧化治療，必要時(shí)經(jīng)鼻、口腔吸痰。相關(guān)護(hù)理措施 （三） 給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸相關(guān)護(hù)理措施 （四） 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率的變化，遵醫(yī)囑給予可達(dá)龍控制心率，