污水處理廠排污許可證申請(qǐng)表

1、附件3:排放污染物許可證申請(qǐng)表（污水處理廠）申請(qǐng)單位（蓋章）法定代表人（蓋章）申 請(qǐng) 日 期 河北省環(huán)境保護(hù)廳制填表說明1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。填表企業(yè)對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、申請(qǐng)書一律用鋼筆 / 簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改；3、填寫附表時(shí)如空間不夠，可自行附頁(yè)；4、申請(qǐng)書封面必須加蓋企業(yè)公章及法人章；5、該表一式四份（企業(yè)公章復(fù)印無效） ，省環(huán)保廳、申報(bào)企業(yè)所在設(shè)區(qū)市環(huán)保局、縣（市、區(qū)）環(huán)保局、申報(bào)企 業(yè)各留存一份。企業(yè)承諾1所提供的數(shù)據(jù)、材料內(nèi)容均真實(shí)有效，如有虛假情況，承擔(dān)一切法律責(zé)任。2嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法 、河北省減少污染物排放條例和河北省達(dá)

2、標(biāo)排污許可管理辦法（試行）等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。法定代表人簽字：年月、申請(qǐng)單位基本情況表申請(qǐng)單位名稱通訊地址郵政編碼聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話已發(fā)排污許可證編號(hào)中控系統(tǒng)建設(shè)時(shí)間設(shè)計(jì)處理規(guī)模（萬噸/日）投運(yùn)時(shí)間實(shí)際處理規(guī)模（萬噸/日）進(jìn)出口是否按要求安裝在線監(jiān)測(cè) 設(shè)施并正常運(yùn)行污泥產(chǎn)生量（噸/年）污泥處置方式主要處理工藝流程及說明：、申請(qǐng)單位資源、能源指標(biāo)消耗及污染物排放情況上年度實(shí)際運(yùn)行情況實(shí)際處理規(guī)模（萬噸/ 日）藥劑使用量（噸/年）用電量（千瓦時(shí)）污泥產(chǎn)生量（噸）再生水實(shí)際回用量（噸/年）其它上年度污染物排放情況污染物名稱排放濃度（水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nn3）排放量（噸/年）排放去向排放標(biāo)準(zhǔn)濃度（水污染物mg/L, 大氣污染物mg/Nn3）標(biāo)準(zhǔn)名稱及其代碼CODNH-NSQ-NO-三、污染物指標(biāo)情況表本次申請(qǐng)指標(biāo)上年度環(huán)境統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上次許可證核準(zhǔn)指標(biāo)污染物 名稱排放濃度（水污染物mg/L,大氣 污染物mg/Nm3）排放量 （噸 /年）排放量 （噸 / 年）排放濃度（水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3）排放量 （噸 / 年）CODNH3-NSO2NOx四、環(huán)境保護(hù)行政主管部門審核意見設(shè)