循證醫(yī)學(xué)精簡版

1、 循證醫(yī)學(xué)三個組成部份：證據(jù)、醫(yī)生、患者循證醫(yī)學(xué)的定義(國內(nèi)2)：EBM是遵循現(xiàn)代最佳醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)（成果），將其應(yīng)用于臨床對患者進行科學(xué)診治決策的一門學(xué)問。 循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征是臨床醫(yī)學(xué)，隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 派生于臨床流行病學(xué)的一門新興學(xué)科現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的同時強調(diào)循證醫(yī)學(xué)即根據(jù)科學(xué)研究的依據(jù)來處理病人。 于科學(xué)的最佳證據(jù)為臨床指導(dǎo)的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)模式循證醫(yī)學(xué)。 循證醫(yī)學(xué)既是一門新興的學(xué)科也是一種系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)模式，既是一種臨床科研手段也是一種臨床思維方法。創(chuàng)造性的將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的原理和方法有機的與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，提出了“循證醫(yī)學(xué)”的概

2、念循證醫(yī)學(xué)實踐方法“五步曲”：1、找準要弄清的臨床問題2、檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻3、嚴格的文獻評價：真實性、重要性、實用性4、應(yīng)用最佳成果于臨床決策：個體化原則 最佳證據(jù)、患者價值取向與具體醫(yī)療環(huán)境統(tǒng)一5、總結(jié)經(jīng)驗與評價能力循證醫(yī)學(xué)實踐的目的1、緊跟先進水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素3、提高疾病早期的正確診斷率4、幫助臨床醫(yī)生選擇最可靠實用的治療措施，指導(dǎo)臨床合理用藥5、改善患者預(yù)后6、促進衛(wèi)生管理決策循證醫(yī)學(xué)實踐對臨床醫(yī)學(xué)的影響1、促進臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，推動臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展2、促進臨床教學(xué)水平的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平3、發(fā)掘臨床難題，推動臨床與臨床流行病學(xué)開展科研工作

3、 4、提供可靠信息，利于衛(wèi)生決策科學(xué)化5、有利于患者保障自身權(quán)益循證醫(yī)學(xué)實踐中的臨床證據(jù)一、（廣義）證據(jù)的概念：甲事物能證明乙事物的真實性，甲就是乙的證據(jù)。其一，找出證據(jù)其二，該證據(jù)能“證明”其真實性二、醫(yī)學(xué)證據(jù)的概念：是指經(jīng)過科學(xué)評價和實踐驗證后，被認為能真實可靠地反映事物的本質(zhì)或客觀規(guī)律，可以用于指導(dǎo)臨床的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果。臨床證據(jù)的來源：醫(yī)學(xué)研究 沒有科研所產(chǎn)生的最佳證據(jù)，就不可能產(chǎn)生遵循證據(jù)來作出臨床決策的循證醫(yī)學(xué)。臨床證據(jù)的類別：1、證據(jù)真實可靠，但臨床價值不大；2、證據(jù)真實可靠，臨床價值大，但費用昂貴難以承受；3、證據(jù)真實可靠，臨床價值大，且經(jīng)濟方便適宜推廣， 這就是循證醫(yī)學(xué)實踐中的最

4、佳證據(jù)。評估臨床證據(jù)質(zhì)量的要素（醫(yī)學(xué)科研的內(nèi)涵）1、明確證據(jù)擬解決的主要問題 針對重大疾病的研究成果如SARS、禽流感、手足口病等2、明確證據(jù)所代表的對象 有明確的納入和排除標(biāo)準，樣本量足夠大3、明確證據(jù)的設(shè)計方案 1）隨機對照試驗2）隊列研究方案3）病例對照研究4）斷面研究設(shè)計方案5）敘述性的臨床病例資料總結(jié)或報告4、干預(yù)措施與對照條件 任何干預(yù)措施或藥物，應(yīng)有明確的劑量、療程、指征5、影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚 各種偏倚因素影響真實性，故獲取證據(jù)宜隨機、雙盲6、研究終點指標(biāo)及其意義 研究的終點指標(biāo)是評價其臨床價值和意義的關(guān)鍵，若有明確的、過硬的、量化的終點指標(biāo)則證據(jù)質(zhì)量也一定高。7、合理的統(tǒng)計

5、學(xué)分析與評價8、證據(jù)的應(yīng)用與推廣價值臨床證據(jù)產(chǎn)生的基本方法一、醫(yī)學(xué)研究（如上）醫(yī)學(xué)研究是第一生產(chǎn)力，是產(chǎn)生證據(jù)的根本源泉二、文獻資料1、學(xué)術(shù)專著及論文集 正規(guī)的統(tǒng)編教材是較好的證據(jù)來源，但不是最新證據(jù)2、學(xué)術(shù)期刊（含電子期刊） 是循證醫(yī)學(xué)實踐中重要的證據(jù)資源，可上網(wǎng)檢索，時效性強，易找到最佳證據(jù)。三、臨床實踐經(jīng)驗的積累 臨床實踐經(jīng)驗作為“證據(jù)”，科學(xué)性不強，重復(fù)性差，但若將其升華為理性的知識，并用證據(jù)來證實“經(jīng)驗”本身的真實性，則此“經(jīng)驗”就成為可靠的“證據(jù)”。四、現(xiàn)況調(diào)查的證據(jù) 突發(fā)性疾病如SARS流行病學(xué)的調(diào)查取證即是 臨床證據(jù)產(chǎn)生的多源性，質(zhì)量與水平的差異，但循證醫(yī)學(xué)實踐應(yīng)用的證據(jù)則應(yīng)該

6、是最佳證據(jù)。尋找和提出臨床問題的方法 診療過程是一個不斷地提出問題、尋找方法、最后解決問題的過程。能否找準患者急需解決的問題是循證醫(yī)學(xué)實踐中的關(guān)鍵一著。 找出臨床問題的重要性：1、找出臨床問題是實施循證醫(yī)學(xué)的第一步2、醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要（對臨床問題的認識不斷升華）3、循證醫(yī)學(xué)所賦予的任務(wù)（以患者為中心） 找準臨床問題應(yīng)具備的條件：1、對患者的責(zé)任心2、具有豐富的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識3、具有一定的人文、社會、心理學(xué)知識4、扎實的臨床基本技能5、臨床綜合分析的思維和判斷能力臨床問題的類型（一）一般性的問題 涉及患者的一般知識性問題/疾病的基礎(chǔ)問題（二）特殊的臨床問題（專業(yè)性） 患者存在的特殊問題/干

7、預(yù)/干預(yù)問題的選擇/干預(yù)的最后結(jié)局問題（環(huán)環(huán)相扣的有機整體）（三）患者所關(guān)心的問題 即便是同一個疾病， 應(yīng)針對不同患者的不同情況提出臨床需要解決的問題臨床問題的構(gòu)建形式(一)一般性的臨床問題1）由問題的詞根動詞構(gòu)成2）一種疾病或疾病的某一方面(二)特殊性的臨床問題1）病人本次就醫(yī)需要解決的問題2）診斷方面的問題3）治療方面的問題4）病因方面的問題5）預(yù)后方面的問題提出臨床問題的參考方法 針對各種難題，通過臨床思維、整理、排序，抓住關(guān)鍵有的放矢。所涉及的問題一定是：1、與患者的診治處理和對患者的康復(fù)最相關(guān)者2、與實踐EBM提高醫(yī)療水平最為相關(guān)者3、臨床上最感興趣的、最有用的4、實踐EBM中最為常

8、見的 針對病人實際情況提出問題 提出的問題必須十分具體，針對性強，否則無法歸納，故構(gòu)建的問題必須包括對象（如某種疾病、癥狀或患者）、需要比較的措施等。 為臨床科研提出問題 臨床證據(jù)的資源及其檢索方法 臨床證據(jù)的種類和分級 從廣義的角度看：只要是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究或者臨床上存在的知識，都可視為證據(jù)。RCT得出的結(jié)果是證據(jù)，個案報道也是證據(jù)；動物實驗結(jié)果是證據(jù)，臨床檢驗報告也是證據(jù)。證據(jù)多樣且無窮。從循證醫(yī)學(xué)的角度看：必須是最佳證據(jù)，真實而且可靠；大多來自RCT 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù): 隨機對照試驗( RCT) 證據(jù)優(yōu)劣的評判 首先應(yīng)看其是否真正進行了隨機分組，其次要看樣本量，另外還要注意是否采用了盲法判斷療

9、效系統(tǒng)評價的概念 系統(tǒng)評價(systematic review)是一種嚴格的評價文獻的方法,它針對某一個具體的臨床問題,采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機誤差的原則和方法,系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果,主要是RCT，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準的文獻，進行定性分析或定量合成，獲得較為可靠的結(jié)論。Meta分析的概念 廣義地說， Meta分析也稱之為系統(tǒng)評價。 Meta分析是用統(tǒng)計分析的方法將多個獨立的、可以合成的研究結(jié)果綜合起來進行定量合成(但并非單純的統(tǒng)計分析)。而系統(tǒng)評價并不意謂著一定要對相關(guān)研究的結(jié)果進行定量合成，它可以是定性系統(tǒng)評價，也可以是定量系統(tǒng)評價即包含Meta分析。循

10、證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級  研究依據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為以下五級（可靠性依次降低）：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta分析。二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究。 四級：無對照的系列病例觀察，可靠性較上述兩種降低。五級：專家意見。 1a多項RCT的系統(tǒng)評價1b單項RCT的研究1c觀察結(jié)果為 “全或無”效應(yīng)2a多項隊列研究的系統(tǒng)評價2b單項隊列研究2c結(jié)局性研究3a多項病例-對照的系統(tǒng)評價3b單項病例-對照研究4系列病例分析5專家意見或基于生理、病理和基礎(chǔ)研究的證據(jù)而系統(tǒng)的、大規(guī)模的隨機、雙盲、有

11、安慰劑對比控制的臨床試驗結(jié)果則屬最高級別。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦級別A級:一級證據(jù)B級:二、三級證據(jù)C級:四級證據(jù)D級:五級證據(jù)證據(jù)的來源（一）一級來源證據(jù)1醫(yī)學(xué)索引在線2 EMBASE數(shù)據(jù)庫3中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫4中國期刊全文數(shù)據(jù)庫5中國循證醫(yī)學(xué) （二）二級來源證據(jù)1Cochrane圖書館2«最佳證據(jù)» «循證醫(yī)學(xué)» 與«美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志»3循證醫(yī)學(xué)評價: 4指南數(shù)據(jù)庫： 5正在進行中的研究注冊目錄 證據(jù)的檢索一、基本思路1）首先尋找可靠的系統(tǒng)評價，若無則尋找相關(guān)的可靠的原始科學(xué)研究如RCT、或高質(zhì)量的隊列研究，若仍無則將搜尋范圍

12、擴大到目前正在進行的科學(xué)研究2）針對不同檢索策略，應(yīng)先用敏感度高的策略（漏檢率低），在此基礎(chǔ)上再采用特異度高的策略3）得到檢索結(jié)果后，應(yīng)對其真實性、可靠性、實用性加以評價，若非最佳證據(jù)則選擇第二個數(shù)據(jù)庫再檢索4）通常數(shù)據(jù)庫的選擇順序為：MEDLINE、Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)評價、指南數(shù)據(jù)庫 二、基本步驟 計算機檢索1、確定檢索策略1）分解詞匯 : 將所提臨床問題分解為幾個獨立的詞匯2）詞匯轉(zhuǎn)化 ：將分解的獨立詞匯轉(zhuǎn)化為主題詞（MeSH）3）詞匯組合 ：按需要用And、Or、Not組合詞匯與檢索4）檢索限定：根據(jù)需要選擇出版年限、文獻類型、語言2、應(yīng)用檢索策略進行檢索3、檢索的敏感度與

13、特異度 待初次檢索結(jié)果后，知曉本次檢索范圍是否合適 或過寬、過窄，經(jīng)過調(diào)整后再行檢索。證據(jù)來源 一、網(wǎng)上資源（一）醫(yī)學(xué)搜索引擎（二）其他的證據(jù)檢索引擎二、其他的數(shù)據(jù)庫（一）免費文獻庫（二）專業(yè)的文獻數(shù)據(jù)庫最佳臨床證據(jù)的特征 一、真實性 二、重應(yīng)用研究證據(jù)要權(quán)衡利弊 擬對患者采取的任何診治措施，必須對利弊關(guān)系作客觀評估，一定有其量化的指標(biāo)。 事件率 ER（event rate）有效、治愈率 /不良反應(yīng)發(fā)生率 相對危險降低率RRR（relative risk reduction） 絕對危險降低率ARR（ absolute risk reduction ） 相對危險增高率RRI（ relative

14、risk increase ）絕對危險增高率ARI（absolute risk increase ） 需治多少例獲1例最佳結(jié)果 NNT（number needed to treat）需治多少例獲1例不良反應(yīng) NNH（number needed to harm )要性 三、實用性臨床實踐指南 臨床實踐指南 ( clinical practice guideline )指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制訂出的幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見。其有助于在醫(yī)療實踐中貫徹實施循證醫(yī)學(xué)的原則，規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床實踐指南產(chǎn)生背景（一）臨床實踐的極大差異 （二）醫(yī)療費用問題（

15、三）醫(yī)療措施的不當(dāng)使用 臨床指南的作用與其他證據(jù)的關(guān)系 臨床證據(jù)包括:原始研究證據(jù)、系統(tǒng)評價證據(jù)、臨床實踐指南原始研究和系統(tǒng)評價證據(jù)為臨床決策提供了參考依據(jù)，但不應(yīng)提出主觀的推薦意見。臨床實踐指南則是針對具體臨床問題，分析評價已有的研究證據(jù)后提出具體的推薦意見，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為。因此，指南乃是連接證據(jù)與臨床實踐的橋梁，也反映了當(dāng)時最佳證據(jù)的現(xiàn)狀。指南制定方法：1、非正式的共識性方法2、正式的共識性方法3、明晰指南制定法4、循證制定指南的方法（七步驟）1）制定該項指南的重要性、必要性、目的和適用范圍。2）成立專門小組。3）收集資料系統(tǒng)分析。4）提出推薦意見。5）組織專門小組以外的專家評審

16、修改，完成正式指南。6）指南文件的發(fā)布。7）定期更新指南。臨床實踐指南的評價要點1）指南制定者是否對過去12個月內(nèi)所有文獻 進行了分析。2）對作為每條推薦意見的支持證據(jù)是否標(biāo)記了級別，注明了出處。臨床實踐指南的應(yīng)用原則1）指南是參考性文件，不是法規(guī)，應(yīng)避免盲目教條地照搬。2）指南提供普遍性指導(dǎo)原則，故需具體問題具體對待。3）患者的意愿。怎樣看待并使用指南 根據(jù)推薦強度確定其臨床應(yīng)用價值:1) 如果推薦級別為A級，則表示只要患者沒有禁忌證就可使用;2) 推薦級別為B級，表示方法可用，但證據(jù)不充分，根據(jù)臨床實際情況決定是否應(yīng)用，并隨時注意新證據(jù)的發(fā)表情況;3) 如推薦級別為C或D級，提示該方法的支持性證據(jù) 更加缺乏，該法的療效有較大的不確定性, 臨床可以使用, 但應(yīng)更加靈活掌握適應(yīng)證，結(jié)合臨床實際情況做出決策。