科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進(通用)

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（臨床、醫(yī)技科室）科室：年度：醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指 標。4、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控 制重點內容。5、日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次， 并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評 價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質 量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底

2、對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。目錄1、科室醫(yī)療質量與安全管理制度2、科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工3、科室醫(yī)療質量管理小組職責4、科室質控員職責5、科室質量與安全管理小組活動內容6、科室質量與安全管理小組活動要求7、年度科室質量控制計劃8每月醫(yī)療質量控制重點9、科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄10、科室質量與安全管理小組專題活動記錄11、醫(yī)療質量主要指標月報表12、每季度科室質量與安全管理指標分析記錄13、專項檢查整改記錄（合理用藥、合理用血、病歷及其它專項檢查）14、各職能部門日常監(jiān)管整改記錄 15、科室質量與安全管理小組活動年度總結科室醫(yī)療質量與安全管理制度1 、醫(yī)療質量與安

3、全管理小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量 進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日、每周、每月質控。2、醫(yī)療質量與安全管理小組的活動應每月一次，每次應認 真分析評判本科室質量動態(tài)并總結，對需改進的內容提出整改措施， 并認真做好質控活動記錄。3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體 的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為。每月組織各級醫(yī)務人員學 習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識。4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請單、護理文件等），對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進行檢查，對 護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。5 、醫(yī)療質量與安全管理重點項目：1 ）醫(yī)療制度、醫(yī)療

4、技術（1）重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師 查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、 分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查 對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等。（2）加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。（3）加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提 高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī) 范和常規(guī)。（4）加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。2）病歷書寫（1）病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量評定 標準講解和學習；（2）病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

5、（3）體檢的全面性和準確性；（4）上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；（5）日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指 示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、 特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論 記錄、臨床路徑與單病種管理相關記錄要求等。（6）治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同意談 話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再Mv特殊 藥品和器械知情同意談話記錄等）；治療的合理性，特別是抗精神 病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報 告和記錄，處方的合格率；（7）歸檔病歷是否及時上交，項目是否

6、完整。3 ）護理及醫(yī)院感染管理（1）各班職責落實情況；（2）基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；（3）?？谱o理到位情況；(4) 病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;(5) 護理文書書寫的規(guī)范性；(6) 急救藥品、器械的管理；(7) 醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；(8) 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；(9) 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；(10) 手衛(wèi)生與自身防護落實；(11) 抗菌藥物合理使用；(12) 次性無菌物品是否按規(guī)范使用；(13) 多重耐藥菌的預防與控制；(14) 醫(yī)療廢物的管理；(15) 加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。科室醫(yī)療質量與安全管理小組成員及職責分工1 、科室醫(yī)療質量管理小

7、組成員:組長：主任成員；護士長、副主任醫(yī)師質控員：主任（兼）或科室高職稱醫(yī)師2 、具體職責分工：主 任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。質控員：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。1、科室醫(yī)療質量管理小組在醫(yī)院質量與安全管理委員會及相關 職能部門的指導下，全面負責本科室科室醫(yī)療、護理質量管理，制定 科室醫(yī)療質量與安全管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī) 章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量余安全進行檢查和考核。 科室 質控管理小組由科室負責人、護士長以及質控醫(yī)師、護士等相關人員 3-6人組成，科室主任是科室質量管理的第一責任人。2、認真貫徹執(zhí)行國家

8、的法律法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量管理規(guī) 章制度及操作常規(guī)、負責對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質量與安全教育， 提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險及安全意識，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。3、根據本科室醫(yī)療質量管理特點，制定科室質量與安全管理小 組年度活動計劃，每月活動重點及年終工作總結。4、根據醫(yī)院下達的質量與安全管理目標，定期收集、整理和分 析科室質量與安全管理的相關指標與數據，并能運用質量管理方法與 工具對科室的質量與安全進行管理。5、每月由科主任主持召開科室質量與安全管理會議，對自查中 存在的問題提出整改措施，并對上月整改措施的落實情況進行效果評 價，全面梳理和排查當月科室質量與安全隱患， 并上報醫(yī)務科，同時,

9、 查找質量與安全管理漏洞及薄弱環(huán)節(jié)，分析討論科室醫(yī)療質量狀況、查找問題，提出改進措施，實現科室質量的持續(xù)改進，并將會議內容 記錄在科室質量與安全管理小組專題活動記錄本上?？剖屹|控員職責1 、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質量檢查、評 判和分析。相關科室質控員負責本科室計量儀器的使用期管理，并保 存其檢驗證復印件以備查。2 、臨床科室質控重點內容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助主任、護士長督促和落實醫(yī)院質量控制 方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出 整改意見。3、醫(yī)技科室質控員

10、應注意各種操作的規(guī)范性， 報告單填寫規(guī)范， 各種儀器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規(guī)范記錄， 每月進行一次質控分析，每季有 一次小結，半年和年終有一次總結。4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提 出持續(xù)改進醫(yī)療質量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質量的 整改意見及科室質控整改意見的落實情況。5、向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改 進建議。1、活動的時限：科室質量與安全管理小組除對科室的質量與安全日常管理外，每月至少組織一次質量與安全管理活動，并有記錄。2、活動的形式：采取現場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等

11、方式開展活動。3、管理活動基本內容：（1）臨床科室：醫(yī)療核心制度的管理、病案質量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查、用血）管理、“三基三嚴”培訓考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資 質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標 的管理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超 30天患者管理及其它涉 及質量與安全管理的內容。（2）護理單元：護理服務的管理，出院病人、在院病人、死亡 病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重 癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，醫(yī)院感

12、染管 理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“三 基三嚴”培訓考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內容。（3）醫(yī)技科室：患者安全目標的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標本的 采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血與藥物不良反應管理，“三基三嚴”培訓考核管理，不良事件管理及其它涉及質量與安全 管理的內容。（4）其他內容由臨床、醫(yī)技科室、護理單元根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定。4、活動記錄及上報要求科室質量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現所查項目質量與安全的

13、 持續(xù)改進?？剖屹|量與安全管理小組活動情況于每月6日前上報相關職能部門與質控科備案。1、活動時間：每月25日至下月5日前。2 、活動頻次：每月由科室主任組織開展一次活動，并主持召開 活動情況總結反饋會，分管領導和有關職能科室參加。3、活動內容1）每月必須開展的內容：（1）運行病歷質量檢查每月開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取 2-3份運行病歷或抽取科 室內每位醫(yī)師一份運行病歷，按照南充東方醫(yī)院運行病歷質量管理 考評標準檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情 同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并詳細登記所查病歷的相關信息，如住院號、患者姓名、三級醫(yī)師、病情診斷、 床位號等

14、內容；對每一份運行病歷的質量，應有總結性評價或點評。（2）終末病歷質量檢查每月對終末病歷質量檢查，對存在的問題及缺陷進行分析，并提 出整改措施。（包括病案首頁質量的分析、評價及整改）2）重點開展的內容：醫(yī)療核心制度的落實、執(zhí)行情況、抗生素的合理應用、急危重癥患者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫(yī) 療費用患者的管理和住院超 30天患者的管理等內容，對存在的問題 有整改措施及落實記錄。3）每月對醫(yī)院各職能部門日常監(jiān)管反饋的問題及缺陷要進行分析、并制定改進措施及對整改措施的落實有效果評價。4）按照醫(yī)療安全（不良）事件管理制度主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，并及時對事件進行分析、評價

15、，總結經驗教訓，并提 出整改措施。5）定期開展的內容：（1）各類統計指標的分析參照南充東方醫(yī)院質量體系建設中目標管理指標），每半年或每季度開展一次。如住院重點疾病的總例 數、死亡例數；兩周與一個月內再住院例數；非預期手術例數；患者 安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控 制質量監(jiān)測指標等內容。（2）各類技術準入、人員資質準入等重點環(huán)節(jié)，參照相關準入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評審標準第 四章相關要求進行。）6）每季度對醫(yī)院醫(yī)療質量檢查發(fā)現的問題及缺陷、醫(yī)務科反饋 到科室的糾紛病歷、藥事科提供的處方點評、合理用藥存在的問題及 抗生素

16、使用率、使用強度及血庫對合理用血存在的問題及缺陷等進行 分析、總結、評價并提出整改措施。4、其他事項：科室質量與安全管理小組活動，是做好科室管理 工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織 科室成員開展相應的活動內容，認真分析、總結存在的問題，并有針 對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質量與安全小組活動，建設成為加強科室規(guī)范化管理的長效機制，并實現與綜合質量目標管理相 掛鉤。年度科室質量控制計劃一、規(guī)范行為加強管理（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查 房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術 前討論與手術審批制度

17、、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班 制度、病歷書寫規(guī)范、危急值報告制度、臨床用血審核制度、查對制 度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高 全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范 和常規(guī)。4、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能” 必須人人達標。（二）病歷書寫1病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查 評分表講解和學習；2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3、查體的全面性和準確性；4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5、日常病程記錄的

18、及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示, 疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記 錄等）；6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同 意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再Mv 特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、 停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、 麻醉處方的合格率等）；8歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1各班職責落實情況；2、基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3、?？谱o理到

19、位情況；4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5、護理文書書寫的規(guī)范性；6、急救藥品、器械的管理；7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10、手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13、多重耐藥菌的預防與控制；14、醫(yī)療廢物的管理；15、加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、強化落實持續(xù)改進1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范 和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2、科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保 證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管 理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理， 嚴重藥物不良反 應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理， 治療知情同意記錄 的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主 任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、 評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4、每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5、加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療