燙傷病人的個案護理

1、2021/6/161燙傷病人的燙傷病人的個案護理個案護理指導老師：何素嬌指導老師：何素嬌制作人：劉杰宏制作人：劉杰宏2021/6/162掌握燒傷掌握燒傷病人的臨病人的臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)1掌握燒傷掌握燒傷病人的補病人的補液原則液原則3掌握燒傷掌握燒傷的分期與的分期與分度分度2個案研究學習的目的個案研究學習的目的2021/6/163流行病學資料流行病學資料據(jù)統(tǒng)計,我國每年因意外傷害的死亡人數(shù)中,燒傷僅次于交通事故傷排第2位,在交通事故傷害中也有大量傷員合并燒傷。2021/6/164 一般指熱力，包括熱液熱液（水、湯、油水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固

2、體液體或固體（如鋼水、鋼錠鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要指皮膚和/或黏膜，嚴重者也可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關節(jié)甚至內臟。燙傷燙傷是由熱液、蒸氣熱液、蒸氣等所引起的組織損傷，是熱力燒傷的一種。燒傷簡介燒傷簡介2021/6/165燒傷面積九分法燒傷面積九分法2021/6/166 一度燒傷：損傷限于表皮淺層。癥狀是患處皮膚發(fā)紅， 疼痛不劇烈?？勺匀挥?，無疤痕。 二度燒傷分為： 淺二度燒傷：損傷為表皮和真皮上1/3，癥狀是患處紅腫起水泡，可有劇烈疼痛和灼熱感。可自然愈合，無疤痕或輕微疤痕。 深二度燒傷：損傷為表皮和真皮深部，癥狀是患處發(fā)紅，起白色大水泡，因為神經(jīng)末梢部分受損，疼

3、痛較淺二度要輕?？勺匀挥希瑫粝掳毯?。 三度燒傷：深達皮下，全部皮膚損傷。患處呈皮革狀黑色焦痂或蒼白，可有流液現(xiàn)象。由于大部分神經(jīng)末梢損壞，此類燒傷者經(jīng)常無患處疼痛感。燒傷分級燒傷分級2021/6/167燒傷分級燒傷分級2021/6/168輕度燒傷：總面積在10%以下的度燒傷。中度燒傷：總面積在11%30%或度燒傷面積 在10%以下的燒傷。 重度燒傷：總面積在31%50%之間或度燒傷面積在11%20%之間，或總面積不超過31%，但有下列情況之一者：全身情況嚴重或有休克者，有復合傷或合并傷(如嚴重創(chuàng)傷、化學中毒等)，有中、重度吸入性損傷者。 特重燒傷：總面積在51%以上或度燒傷面積在21%以上

4、者。燒傷分度燒傷分度2021/6/169選擇該病歷的原因選擇該病歷的原因1、燒傷是胸心外科常見的疾病之一 ，是我們必須掌握的內容2、該患者病情嚴重復雜，值得學員 們學習2021/6/16102016-11-09， 門診收治了一例因高溫機油燙傷全身多處的中年男性患者，該患者于入院前1小時因工作時機器油管燃燒爆炸，被高溫機油燒傷頭面部、雙上肢、背部，入院時頭面部、雙上肢、背部皮膚充血、水腫，可見棕褐色痂皮壞死、脫離，表皮脫落處基底蒼白，血管網(wǎng)細小，創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面周圍有紅腫，分泌物量少，創(chuàng)面基底部質地柔軟，痛覺遲鈍，拔毛試驗陽性,面積約22%。予以多次清創(chuàng)植皮手術，現(xiàn)患者狀況平穩(wěn)。案例分享案例分享2

5、021/6/1611患者徐玉剛，男，44歲，體重kg主訴： 因“高溫機油燒傷全身多處疼痛1小時” 入院。現(xiàn)病史：患者于入院前1小時因工作時機器油管 燃燒爆炸，被高溫機油燒傷頭面部、雙上肢、 背部，當即覺疼痛劇烈，局部出現(xiàn)黑色焦痂， 觸痛明顯，急來我院就診。病例介紹病例介紹2021/6/1612病情評估病情評估2016-11-092016-11-09：患者首次清創(chuàng)植皮術后，頭面部、雙上肢、背部皮膚充血、水腫，可見棕褐色痂皮壞死、脫離，表皮脫落處基底蒼白，血管網(wǎng)細小，創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面周圍有紅腫，分泌物量少，創(chuàng)面基底部質地柔軟，痛覺遲鈍，拔毛試驗陽性,面積約22%。主要護理措施主要護理措施嚴密觀察生命

6、體征，尤其是體溫心率血壓及尿量情況，每小時尿量少于20ml時提示血容量不足，應及時報告醫(yī)生對癥處理；予積極補液抗休克，根據(jù)患者的尿量及血壓情況調節(jié)輸液速度；上肢及背部用紗布包扎，頭面部采用暴露療法，保持敷料的干潔；指導保持創(chuàng)面清潔及使用燒傷膏 ；嚴格落實消毒隔離措施，指導家屬穿隔離衣；2021/6/1613病情評估病情評估2016-11-172016-11-17：清創(chuàng)可見頭面部可見痂皮覆蓋，部分脫落，無明顯水腫、滲出。背部、腰部、雙上肢燒傷處壞死皮膚脫離，表皮脫落處部分可見皮膚生長，部分生長欠佳，基底紅白相間，無明顯滲出，重新計算燒傷面積約32%。主要護理措施主要護理措施 病情觀察：嚴密監(jiān)測患

7、者生命體征，尤其是體溫、脈搏、血壓、尿量等；注意傾聽患者主訴，予頭孢硫脒抗感染；患者多次訴疼痛，囑家屬安慰患者，指導其通過看電視等方法轉移注意力減輕疼痛，必要時予止痛藥對癥處理；患者多次有低熱，予托恩對癥處理，指導患者多飲水；指導患者營養(yǎng)豐富的高蛋白飲食，保證能量的供給，鼓勵患者多下床活動健側肢體關節(jié)。2021/6/1614病情評估病情評估2016-11-252016-11-25：清創(chuàng)可見腰背部、左上肢創(chuàng)面壞死皮膚脫離，部分可見皮膚生長，部分生長欠佳，基底紅白相間，表面少許滲出。主要護理措施主要護理措施患者清創(chuàng)后仍訴疼痛，予止痛藥對癥處理，囑家屬安慰患者，指導其通過看電視，聽音樂等方法轉移注意

8、力減輕疼痛；繼續(xù)加強患者營養(yǎng)，鼓勵患者多活動，特別是患側肢體未受傷關節(jié)，予康復理療、照紅外光等促進皮膚的愈合；囑患者勿自行撕扯痂皮，以免造成第二次損傷。2021/6/1615病情評估病情評估2016-12-16 患者創(chuàng)面大部分可見壞死皮膚脫離，新生皮膚生長，少處仍有痂皮附著，病情穩(wěn)定，患者要求出院。主要護理措施主要護理措施囑患者回家后仍需繼續(xù)加強營養(yǎng)，合理作息，保證充分的休息；注意保暖，避免感冒；按醫(yī)囑服用藥物，按時復診。2021/6/16162021/6/1617護理問題護理問題皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與全身多處燒傷有關與全身多處燒傷有關疼痛疼痛 與全身皮膚多處損傷有關與全身皮膚多處損

9、傷有關 有感染的風險有感染的風險 與全身多處損傷、機體抵抗力下降有關與全身多處損傷、機體抵抗力下降有關焦慮焦慮 與疼痛及擔心預后有關與疼痛及擔心預后有關2021/6/1618護理目標護理目標 去除壞死組織，控制滲液去除壞死組織，控制滲液 控制感染控制感染 促進肉芽組織生長，痂皮脫落，皮膚生長促進肉芽組織生長，痂皮脫落，皮膚生長 患者及其家屬情緒穩(wěn)定，配合治療患者及其家屬情緒穩(wěn)定，配合治療2021/6/1619傷口面?zhèn)诿娣e大積大1滲出液滲出液多多2傷口護理難點分析傷口護理難點分析2021/6/1620休克期休克期36483648小時小時1康復康復期期3感染期感染期2424周周2護理常規(guī)護理常規(guī)

10、2021/6/1621護理常規(guī)護理常規(guī)急性體液滲出期（急性體液滲出期（休克期休克期） 嚴重燒傷后最早的反應是嚴重燒傷后最早的反應是體液滲體液滲出出，大量的體液滲出會導致低血容量，大量的體液滲出會導致低血容量性休克，性休克，傷后的傷后的4848小時小時是休克的危險是休克的危險期，而液體療法是防治燒傷休克的最期，而液體療法是防治燒傷休克的最重要措施。重要措施。 2021/6/1622護理常規(guī)護理常規(guī)休克期休克期靜脈補液靜脈補液 1ml/kg.h1ml/kg.h，晶膠體（，晶膠體（2 2：1 1），雙通），雙通道，持續(xù)維持；補液速度對心率的影響較大，尿道，持續(xù)維持；補液速度對心率的影響較大，尿量是對

11、量是對補液速度最直觀的反應，應注意避免補液補液速度最直觀的反應，應注意避免補液過量，心率超過過量，心率超過120120需聽診注意雙肺底。需聽診注意雙肺底。保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 有效的氧療有效的氧療觀察神志觀察神志 煩操多因腦組織缺血缺氧煩操多因腦組織缺血缺氧胃腸道的保護胃腸道的保護 早進食，少量多次，促進蠕動早進食，少量多次，促進蠕動2021/6/1623護理常規(guī)護理常規(guī)感染期感染期感染期從水腫回收期開始，直到創(chuàng)面感染期從水腫回收期開始，直到創(chuàng)面愈合。感染是燒傷病人致死的主要原愈合。感染是燒傷病人致死的主要原因之一，所以要絕對引起重視；早期因之一，所以要絕對引起重視；早期的切痂、皮膚移

12、植，可以有效的減少的切痂、皮膚移植，可以有效的減少感染的發(fā)生。感染的發(fā)生。2021/6/1624護理常規(guī)護理常規(guī)感染期感染期體溫觀察與降溫體溫觀察與降溫 每日多次測量體溫并記錄，每日多次測量體溫并記錄，找出發(fā)熱規(guī)律，注意補充水分，有效的運用降溫找出發(fā)熱規(guī)律，注意補充水分，有效的運用降溫措施與降溫藥物。措施與降溫藥物。有效應用抗生素有效應用抗生素營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 保證足夠的營養(yǎng)供給保證足夠的營養(yǎng)供給創(chuàng)面護理創(chuàng)面護理環(huán)境護理環(huán)境護理2021/6/1625護理常規(guī)護理常規(guī)康復期康復期炎癥反應的同時，組織修復開始炎癥反應的同時，組織修復開始淺二度燒傷能自行修復，深二度靠殘存的淺二度燒傷能自行修復，深二

13、度靠殘存的皮膚融合修復，三度燒傷靠皮膚移植修復皮膚融合修復，三度燒傷靠皮膚移植修復修復期的重點是對創(chuàng)面進行修復，保證足修復期的重點是對創(chuàng)面進行修復，保證足夠的營養(yǎng)供給，做適當?shù)墓δ苠憻?，減少夠的營養(yǎng)供給，做適當?shù)墓δ苠憻挘瑴p少畸形、痙攣的發(fā)生?；巍d攣的發(fā)生。2021/6/1626 1、適應癥適應癥 用于敏感菌所引起呼吸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、五官、尿路感染及心內膜炎、敗血癥。 2、禁忌證禁忌證 對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。有青霉素過敏性休克史者。 3、注意事項注意事項 1）.對一種頭孢菌素或頭霉素(cephamycin)過敏者及對青霉素類、青霉素衍生物或青霉胺過敏者慎用。2）.對青霉素過敏病人應

14、用本品時應根據(jù)病人情況充分權衡利弊后決定。有青霉素過敏性休克或即刻反應者，不宜再選用頭孢菌素類。3）.有胃腸道疾病史者，特別是潰瘍性結腸炎、局限性腸炎或抗生素相關性結腸炎(頭孢菌素類少產(chǎn)生偽膜性結腸炎)者應慎用。4）.腎功能減退病人應用本品須適當減量。5）.對診斷的干擾：應用本品的病人抗球蛋白(Coombs)試驗可出現(xiàn)陽性：孕婦產(chǎn)前應用本品，此陽性反應也可出現(xiàn)于新生兒。6）.長期用藥應監(jiān)測肝、腎功能和血象。藥物藥物頭孢硫頭孢硫脒脒2021/6/1627 1、適應癥適應癥 通利血脈、養(yǎng)陰生肌。內服：用于瘀血阻滯，胃痛出血，胃、十二指潰瘍；以及陰虛肺癆，肺結核的輔助治療。外用：用于金瘡、外傷、潰瘍

15、、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡之創(chuàng)面。 2、藥理作用藥理作用 促進肉芽組織生長：能顯著促進肉芽組織生長，促進血管新生，加速壞死組織脫落，迅速修復各類潰瘍及創(chuàng)傷創(chuàng)面?？寡住⑾仔运[：可抑制組織氨所致小鼠皮內色素滲出和抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹。提高機體免疫功能：能提高巨噬細胞的吞噬能力；提高淋巴細胞及血清溶菌酶的活性，使體內SOD值回升，調節(jié)機體的生理平衡。本品對幽門結扎型胃潰瘍及無水乙醇型胃潰瘍有明顯的保護作用，能明顯減少胃液分泌量，總酸排出量及胃蛋白酶排出量，對消化性潰瘍有療效，能有效預防慢性結腸炎。藥物藥物康復新康復新2021/6/1628 1、適應癥適應癥 清熱解毒，止痛，生肌。用于各種燒、燙、灼傷。 2、藥理作用藥理作用 本品外用對豚鼠局部皮膚燙傷組織的治療作用試驗，具有促進創(chuàng)面愈合的作用。對20%醋酸灼傷大鼠肛門致潰瘍的治療試驗，有促進潰瘍愈合作用。對小鼠耳廓炎癥和大鼠瓊脂足腫，有抗炎作用，對小鼠熱輻射致痛和家兔KCl電極刺痛均有止痛作用。 3、注意事項注意事項 1、