顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤顯微外科手術(shù)治療

1、顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤顯微外科手術(shù)治療    作者：閆峰,王茂德,王拓,李瑞春作者單位：710043 陜西西安，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院                                   

2、                  【摘要】  目的 探討顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤的顯微神經(jīng)外科術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)入路與方式。方法 對8例顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)果 8例顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤包括腫瘤主體位于前顱凹者3例，腫瘤主體位于中顱凹者4例，位于顱后凹者1例。其中6例患者一期肉眼全切除, 2例次全切除主要腫瘤, 術(shù)后有4例患者(2例次全切除者，2例懷疑鏡下殘留者)給予輔助伽馬刀放射治療,無

3、手術(shù)死亡，患者術(shù)后癥狀均有明顯改善。結(jié)論 顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤的手術(shù)方式不盡相同，術(shù)前腫瘤供血動脈的栓塞，最佳手術(shù)入路的選擇，多學(xué)科的配合協(xié)作是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】  顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤;術(shù)前準(zhǔn)備;手術(shù)入路;顯微外科手術(shù)     The neurosurgery strategies of the internal and external communication of skull base meningiomas YAN Feng,WANG Mao-de,WANG Tuo,et al. First Affiliated Hospital

4、,Xian Jiaotong University School of Medicine, Xian 710043,China Abstract Objective To investigate the preoperative preparation, surgical approach and technique of the internal and external communication of skull base meningiomas.Methods Retrospectively studied on 8 patients with internal and externa

5、l communication of skull base meningiomas.Results Amomg these tumors, 3were located in the anterior cranial fossa, 4 with the main body were located in posterior fossa tumors and 1 totally in the posterior fossa. 6 cases undertook total resection and subtotal resection was performed on 2 cases， 4 ca

6、ses (2 cases undertaken subtotal resection and 2 cases were suspected microscopic residual)received Gamma Knife radiation therapy postoperatively, no death in operation. All the patients symptoms were significantly improved postoperatively.Conclusion The surgical fashion is different among the skull

7、 base meningiomas. The embolization of the tumor-feeding artery preoperatively, the optimal surgical approach and multi-disciplinary collaboration are the keys for successful treatment. Key words internal and external communication of skull base meningioma; preoperative preparation; surgical approac

8、h; microsurgery 顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤指顱內(nèi)、外同一種腫瘤通過顱底自然空腔管道或骨質(zhì)破壞使腫瘤蔓延并連在一起，互相交通。該腫瘤位置深在，毗鄰重要血管神經(jīng)，顱底解剖結(jié)構(gòu)破壞不清，涉及多學(xué)科領(lǐng)域。本病以往發(fā)病率較低,近年隨著CT與MRI的普遍應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)率明顯增高。1999-2009年西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院共收治了8例顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤，全部患者均行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實。現(xiàn)對8例顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究，報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤8(男3,女5)例,年齡2166(平均47.8)歲。腫瘤位于前顱凹者3例, 2例為顱-眶

9、腫瘤，其中有復(fù)發(fā)性腦膜瘤1例(腫瘤復(fù)發(fā)時顱內(nèi)外溝通，共行二次手術(shù)治療)，另1例為顱鼻溝通瘤;腫瘤主體位于中顱凹者4例,其中1例顱外部分同時累及上頜竇和顳下窩，另外3例顱外部分別位于蝶竇及顳下窩;腫瘤位于顱后凹1例,位于巖斜區(qū)。腫瘤36cm 7例, >6cm 1例。首發(fā)癥狀以頭痛、頭暈(8/8)和視力下降(5/8)最為常見,神經(jīng)功能檢查：視野有不同程度缺損(5/8)，眼球運動障礙(3/8)，三叉神經(jīng)障礙(3/8)，一側(cè)面、聽神經(jīng)障礙(1/8)，嗅覺喪失(1/8)。 1.2 方法 全部患者除常規(guī)行CT或MRI頭顱掃描外,均行顱底CT三維重建及數(shù)字減影血管造影(DAS),其中1例考慮有惡性傾向

10、，造成顱底較廣泛破壞，為了解腫瘤與毗鄰重要血管關(guān)系而行CTA、MRA、MRV等檢查。對5例有頸外動脈系分支參與供血的高血運腦膜瘤患者，于術(shù)前行頸外供瘤血管栓塞術(shù)。顱眶腫瘤均分別采用額下硬腦膜外入路及改良翼點入路;顱鼻溝通瘤病例采用顱面聯(lián)合入路;顱中窩-顳下窩腫瘤采用顳下-耳前顳下窩入路2例,傳統(tǒng)眶顴入路2例;后顱窩采用枕下乙狀竇后入路。各病例均先切除顱內(nèi)腫瘤,然后切除顱外腫瘤。采用顯微外科技術(shù)、分塊切除腫瘤, 顱外腫瘤常需頭頸外科、眼科、耳鼻喉等相關(guān)科室配合協(xié)作完成，對于本組2例顱底較大缺損， >3cm者，給予行顱底重建。 2 結(jié)果 本組均恢復(fù)良好, 其中手術(shù)達(dá)肉眼全切者6例，達(dá)到Sim

11、pson分級級;大部切除者2例，按Simpson分級為級1。4例患者(2例次全切除者，2例懷疑鏡下殘留者)術(shù)后行伽馬刀放射治療,無手術(shù)死亡。病理學(xué)證實,內(nèi)皮型腦膜瘤3例,纖維型腦膜瘤1例,過渡型腦膜瘤1例,砂粒型腦膜瘤1例，非典型性腦膜瘤2例。患者術(shù)后癥狀均有明顯改善。通過隨訪6個月1年,6例完全恢復(fù)健康,2例有不同程度恢復(fù),其中1例惡性傾向的腫瘤在術(shù)后8 個月1 年內(nèi)，曾復(fù)發(fā)2次,行二次手術(shù)或放療。 3 討論 3.1 顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤的生物學(xué)行為 顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤的生物學(xué)行為是影響腫瘤治療方案及預(yù)后的決定因素，包括腫瘤的組織來源、質(zhì)地、血供、是否侵犯海綿竇或腦干表面的軟膜、與基底動脈及其

12、分支的關(guān)系等。一般來說，顱源型腫瘤多體積較大，生長時間較長，手術(shù)較困難，術(shù)后也常需顱底重建。有惡性傾向者，如本組病例中的非典型性腦膜瘤較多見腫瘤沿硬膜向周圍苔蘚樣蔓延，并引起局部骨質(zhì)、硬膜等破壞及增生。Al-Mefty通過病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：80%的骨質(zhì)均有腫瘤細(xì)胞浸潤，應(yīng)盡可能切除受累的骨質(zhì)2。 3.2 顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤的術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)頭顱CT或MRI平掃及增強掃描易于對腦膜瘤確診。顱底CT薄層掃描及三維重建可了解顱底骨質(zhì)破壞程度并確定手術(shù)入路方式、顱底重建方案等。數(shù)字減影血管造影(DAS)不僅可了解腫瘤血供與毗鄰重要血管關(guān)系，對顱底溝通的高血運腫瘤,還可行術(shù)前栓塞以減少手術(shù)中出血,便于腫瘤的

13、解剖顯露,縮短手術(shù)時間,增加全切腫瘤的可能性,直接改善手術(shù)治療的效果3。筆者的經(jīng)驗表明，當(dāng)瘤體較大且有頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)(尤其是腦膜中動脈)參與供血時，術(shù)前栓塞雖可以減少術(shù)中出血，但值得警惕的是腦膜中動脈和腦膜副動脈與海綿竇段、巖骨段頸內(nèi)動脈腦膜支之間可存在吻合，栓塞劑有可能進(jìn)入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，造成腦栓塞4。術(shù)前必須制定嚴(yán)密的手術(shù)規(guī)劃和應(yīng)急預(yù)案。此類手術(shù)的開展常需要神經(jīng)外科醫(yī)師和五官科或頭頸外科醫(yī)師聯(lián)合完成，除要求手術(shù)醫(yī)師有較高的顯微外科操作技術(shù)外，對醫(yī)院客觀設(shè)施條件要求也相當(dāng)高，充足的備血，術(shù)中冰凍病檢，超聲手術(shù)刀(CUSA)等往往亦是手術(shù)成功的必要條件。 3.3 顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤的手術(shù)方式及

14、注意事項 3.3.1 手術(shù)方式 對顱眶腫瘤, 若腫瘤位于硬腦膜下者,筆者采用額、顳硬腦膜內(nèi)入路,而對于顱內(nèi)腫瘤位于硬腦膜外者, 則采取額下硬腦膜外入路,此入路常用于眶內(nèi)深部，于視神經(jīng)管長出的較小的腦膜瘤，取冠狀皮瓣，患側(cè)骨瓣，內(nèi)至中線，前達(dá)眶上緣，注意保護眶上神經(jīng)，小心分離前顱底硬腦膜，暴露顱內(nèi)部分腫瘤，顯微手術(shù)切除，用磨鉆或咬骨鉗，切除腫瘤邊緣眶頂，保留眶緣，暴露眶內(nèi)腫瘤，必要時可打開部分視神經(jīng)管以追求全切腫瘤。而改良翼點入路可擴大開放眶上裂，尤其適合經(jīng)眶上裂的溝通性腫瘤，本組有3例采用該法,獲得滿意效果。顱鼻溝通瘤,筆者采用顱面聯(lián)合入路,當(dāng)顱內(nèi)和面部顯露完成并切除腫瘤主體時,殘存部分從顱內(nèi)

15、向下推起,經(jīng)面部切口牽拉下腫瘤5。對1例累及顱前、中窩，侵犯上頜竇、顳下窩、翼腭窩的較大腫瘤(見圖1，2),筆者采用額顳眶顴入路，切口起自顴弓下1cm，過顴弓后前彎行冠狀皮瓣，顯露顴弓，顴突，眶緣，因顱骨受侵蝕已有部分缺失，用銑刀銑開眶下外側(cè)角的顴骨及下頜關(guān)節(jié)前的顴弓，可顯露腫瘤。另外國內(nèi)有學(xué)者已開展上頜骨翻轉(zhuǎn)入路切除前、中顱窩底，斜坡等區(qū)域顱內(nèi)外溝通性腫瘤，該入路以翼突，中鼻甲，上頜神經(jīng)作為解剖標(biāo)志，從顱外暴露顱底，可使前、中顱窩底、斜坡區(qū)有充分的手術(shù)空間，對腦組織牽拉損傷較小，腫瘤切除滿意，術(shù)后反應(yīng)小，恢復(fù)快，其優(yōu)越性已被認(rèn)可。后顱窩巖斜區(qū)腫瘤采用了枕下乙狀竇后入路,該處腦膜瘤已擠壓腦干移

16、位從而增加了腦干腹側(cè)間隙及腦干與小腦幕間的間隙，乙狀竇后入路可充分利用此擴大的間隙空間，完整切除腫瘤，注意勿損傷頸內(nèi)、外動脈和后組顱神經(jīng)6。2001年第12屆世界神經(jīng)外科大會上，著名的學(xué)者Samii就曾指出：巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)，80年代初多采用枕下乙狀竇后入路，90年代初多采用各種聯(lián)合入路，而本世紀(jì)初，枕下乙狀竇后入路又重新占據(jù)了主導(dǎo)地位。Spetzler回顧分析了1994-2005年巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路演化，認(rèn)為枕下乙狀竇后入路和顱眶顴入路或聯(lián)合入路已逐漸代替經(jīng)巖骨入路7。圖1 術(shù)前片 1例累及顱前、中窩，侵犯上頜竇、顳下窩、翼腭窩的較大顱底內(nèi)外溝通性腦膜瘤 圖2 術(shù)后片 后經(jīng)病理證實為非

17、典型性腦膜瘤 3.3.2 手術(shù)注意事項 (1)處理腫瘤：對于顱外生長入顱內(nèi)的腫瘤,如何處理顱內(nèi)部分腫瘤,是涉及死亡率的關(guān)鍵。首先處理腫瘤的基底，盡量斷絕血供。然后沿蛛網(wǎng)膜平面分離腫瘤，作腫瘤內(nèi)切除減壓或分塊切除，減少電凝的使用，增加沖洗以保障術(shù)野清晰，同時保護腦組織、血管、神經(jīng)。最后要徹底電凝破壞腫瘤基底部硬膜及骨質(zhì)，還要處理好腫瘤周邊蔓延的腫瘤及硬膜，必要時考慮將附著的硬膜切除8，即影像學(xué)上表現(xiàn)的尾征。(2)處理海綿竇區(qū): 顱底的自然空腔管道可作為海綿竇區(qū)邊界的解剖學(xué)標(biāo)志，兩側(cè)圓孔連線相當(dāng)于海綿竇前界，同側(cè)的圓孔、卵圓孔連線大致為海綿竇的外側(cè)界，在此區(qū)域以外的顱底手術(shù)相對安全。侵犯海綿竇的腦

18、膜瘤，易損傷第、組顱神經(jīng)，上頜神經(jīng)則可作為解剖標(biāo)志安全進(jìn)入海綿竇。上頜神經(jīng)內(nèi)上方即為海綿竇前下壁，內(nèi)下方為巖斜區(qū)，沿上頜神經(jīng)內(nèi)上方切開海綿竇外側(cè)硬腦膜，可暴露海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)。Neel9等報告了120例顱底腫瘤,有5例死亡,均為生長入顱內(nèi)者，其重要原因為腫瘤有海綿竇的侵襲。切除此類腫瘤時，則以保留神經(jīng)功能為主，不要過度電凝和切除，對于直徑小于3cm的殘余腫瘤，伽馬刀等立體定向放射治療已展現(xiàn)其優(yōu)越性，本組4例患者術(shù)后行伽馬刀放射治療，效果滿意。(3)顱底重建:顱底溝通性腦膜瘤的另一治療難點在于腫瘤切除后的顱底重建，使顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)之間恢復(fù)完整屏障。對于顱鼻溝通的前顱窩底溝通瘤，通常用鈦板、明膠海綿、纖維

19、蛋白膠及組織塊等修復(fù)，亦有報道采用上鼻甲黏膜剖開，大腦鐮前部保留血管帶蒂反轉(zhuǎn)覆蓋及硬膜表面覆蓋游離的額骨骨膜等方法重建前顱底10。側(cè)顱底最常用顳肌及其筋膜，中央內(nèi)側(cè)部較大的缺損可用游離組織瓣重建。顱底重建的主要目的是為了避免腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦膨出等，故顱底硬膜的修補意義遠(yuǎn)大于顱底骨性的重建，而從顱內(nèi)進(jìn)行硬膜修補更為可靠。 總之，顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤的手術(shù)方式不盡相同，術(shù)前充分的準(zhǔn)備及腫瘤供血動脈的栓塞，最佳手術(shù)入路的選擇，術(shù)中精細(xì)的操作，多學(xué)科的配合協(xié)作是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。 【參考文獻(xiàn)】   1 楊樹源,只達(dá)石. 神經(jīng)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008，550. 2 Bikm

20、az K,Mark R, Al-Mefty O. Management of bone-invasive,hyperostotic sphenoid wing meningiomas.J Neurosurg, 2007,107:905-912. 3 Stock KW, Radue EW, Jacob AL,et al. Intracranial arteries:Prospective blinded comparative study of MR angiography and DSA in 50 patients.Radiology, 1995,195(2): 451-456. 4 王茂德.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)巨大腦膜瘤的治療策略.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24：803. 5 Alagappan A, Shattuck KE, Rowe T,et al. Massive intracranial immature teratoma with extracranial extension into oral cavity,nose, and neck.Fetal Diagn T