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執(zhí)業(yè)藥師注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓名性別出生日期身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳聽力右醫(yī)師意見：耳疾左鼻及鼻竇鼻喉嗅覺咽簽名：喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/ 分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他醫(yī)師意見：外身高厘米體重千克科簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔 助 檢 查 結(jié)胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：果尿常規(guī)檢驗師簽名：結(jié)果：（請在以下項目號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）體健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：檢1、心血管病 2 、腦血管病 3 、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5 、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9 、其他：結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章果醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報日期：年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章意負責人簽名：填報日期：年月日見（注：文檔可能無法思考全面，請

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