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重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期正面免冠白底彩色小2寸近照身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)帥意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳 鼻 喉聽力左右醫(yī)帥意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外身高厘米體重千克醫(yī)師意見：皮膚淋巴結(jié)科頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器簽名：其他輔胸片醫(yī)師簽名：助心電圖醫(yī)師簽名：檢 杳肝功能檢驗師簽名：結(jié)血常規(guī)血型檢驗師簽名：果尿常規(guī)檢驗師簽名：結(jié)果：（請在以下項目序號前打“2”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常口有色盲口色弱口雙耳聽力障礙口傳染病活動期口有精神病史口體其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙口如選擇上述結(jié)果 項之一者，請具體說明：檢結(jié)果醫(yī)師簽名：體檢醫(yī)院蓋章:體檢日期：年月日填表日期：年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意負(fù)責(zé)人簽名：執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章:見填表日期：年月曰

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