手足口病的診斷與治療2012-4-18

1、2012 手足口病培訓(xùn) 概概 述述 手足口病手足口病是由多種人腸道病毒引是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，是我國法起的一種兒童常見傳染病，是我國法定報告管理的丙類傳染病。大多數(shù)患定報告管理的丙類傳染病。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀。少等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀。少數(shù)數(shù)表現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛表現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個別重癥病情進(jìn)展快，導(dǎo)致死亡等，個別重癥病情進(jìn)展快，導(dǎo)致死亡2012 手足口病培訓(xùn) 前言前言vEV71EV71感染與感染

2、與Cox A16Cox A16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。的主要病原體。重癥病例多由腸道病毒重癥病例多由腸道病毒71型型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高。）感染引起，病情兇險，病死率高。2010年年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了月，衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南手足口病診療指南（2010年版）年版），2011年年3月，衛(wèi)生部手足口月，衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了病臨床專家組制定了腸道病毒腸道病毒71型（型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年年版）版），作為，作為手足口病診療指南（手足口病診療指南（2010版）版）的

3、補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。2012 手足口病培訓(xùn) 流行特點(diǎn)流行特點(diǎn)v無明顯的地區(qū)性無明顯的地區(qū)性v一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見季的發(fā)病較為少見v流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。v腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時間傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。度大。2012 手足口病

4、培訓(xùn) 傳播途徑傳播途徑v通過人群間的密切接觸傳播。通過人群間的密切接觸傳播。v咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣飛咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣飛沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸傳播，及床上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸傳播，亦可經(jīng)口傳播，尤其是糞亦可經(jīng)口傳播，尤其是糞- -口途徑傳播。口途徑傳播。v接觸被病毒污染的水源，也可經(jīng)口感染，接觸被病毒污染的水源，也可經(jīng)口感染，并常造成流行。并常造成流行。v門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)也可造門診交叉感染和口腔器

5、械消毒不嚴(yán)也可造成傳播。成傳播。2012 手足口病培訓(xùn)易感性易感性v人對腸道病毒普遍易感，顯性感染人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。力，持續(xù)時間尚不明確。v病毒的各型間無交叉免疫。病毒的各型間無交叉免疫。v各年齡組均可感染發(fā)病，但以各年齡組均可感染發(fā)病，但以3 3歲年齡組發(fā)病率最高。歲年齡組發(fā)病率最高。v無疫苗和特效治療藥物。無疫苗和特效治療藥物。2012 手足口病培訓(xùn) 腸道病毒的特性腸道病毒的特性v病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播v在外環(huán)境中病毒可長期存活，在外環(huán)境中病毒可長期存

6、活，5050可被迅可被迅速滅活速滅活v對紫外線及干燥敏感對紫外線及干燥敏感 v對化學(xué)消毒劑敏感對化學(xué)消毒劑敏感 氧化劑氧化劑( (高錳酸鉀、漂白粉等高錳酸鉀、漂白粉等) )、甲醛、碘酒均、甲醛、碘酒均可滅活可滅活v對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%75%酒精不酒精不能滅活能滅活2012 手足口病培訓(xùn) EV71EV71病毒病毒v屬于腸道病毒小屬于腸道病毒小RNARNA病毒科腸道病毒科腸道病毒病毒, ,屬人類腸道病毒屬人類腸道病毒A A組。組。v由一個無囊膜的衣殼包裹著一由一個無囊膜的衣殼包裹著一條長度約條長度約7.5kb7.5kb的單股正鏈的單股正鏈RNARNA核心組

7、成。核心組成。vEV71EV71的神經(jīng)毒性是其特有的，的神經(jīng)毒性是其特有的，與其親緣關(guān)系最相近的與其親緣關(guān)系最相近的CA16CA16則則沒有這種毒性。沒有這種毒性。 2012 手足口病培訓(xùn) 最常見的類型最常見的類型v手足口病手足口病（常（常見見CA16CA16，及，及EV71EV71、CA5CA5、CA9CA9、CA10CA10） 發(fā)熱發(fā)熱3-43-4天，頰粘天，頰粘膜、舌、牙齦和上顎上出現(xiàn)膜、舌、牙齦和上顎上出現(xiàn)小泡狀小泡狀粘膜疹，手、足、臀部出現(xiàn)丘皰疹。粘膜疹，手、足、臀部出現(xiàn)丘皰疹。EV71EV71引引起的水皰比起的水皰比CA16CA16的水皰小，且丘疹更常見，伴或不的水皰小，且丘疹更常

8、見，伴或不伴瘀點(diǎn)瘀斑，軀干或者肢體上?？梢姀浡t斑。伴瘀點(diǎn)瘀斑，軀干或者肢體上常可見彌漫紅斑。v皰疹性咽峽炎皰疹性咽峽炎（見于（見于EV71EV71、CA8CA8、CA10CA10、CA16CA16感感染）：突然發(fā)熱，喉痛，前咽弓、軟腭、懸雍垂黏染）：突然發(fā)熱，喉痛，前咽弓、軟腭、懸雍垂黏膜上出現(xiàn)丘疹。膜上出現(xiàn)丘疹。2012 手足口病培訓(xùn)v潛伏期為潛伏期為2-102-10天，平均天，平均3-53-5天，病程一天，病程一般為般為7-107-10天。天。v起病較急，高熱，起病較急，高熱，T38-40T38-40，熱程，熱程4-74-7天天v伴有頭痛，咳嗽，流涕、厭食、嘔吐、伴有頭痛，咳嗽，流涕、厭

9、食、嘔吐、腹瀉等癥狀。腹瀉等癥狀。v體溫持續(xù)不退，體溫越高，病程越長，體溫持續(xù)不退，體溫越高，病程越長，病情重病情重。 手口足病的病程手口足病的病程2012 手足口病培訓(xùn)v發(fā)熱的同時或發(fā)熱發(fā)熱的同時或發(fā)熱1-21-2天后，口腔粘膜、唇內(nèi)可見皰疹。天后，口腔粘膜、唇內(nèi)可見皰疹。v主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。初為粟米樣斑丘主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。初為粟米樣斑丘疹或水皰，很快破潰形成潰瘍，其周圍有紅暈，疼痛感較疹或水皰，很快破潰形成潰瘍，其周圍有紅暈，疼痛感較重，常有煩燥、哭鬧、流涎，拒食等表現(xiàn)。重，常有煩燥、哭鬧、流涎，拒食等表現(xiàn)。 病程與臨床表現(xiàn)病程與臨床表現(xiàn)2012 手足口

10、病培訓(xùn)v口腔皰疹后口腔皰疹后1-21-2天，手足遠(yuǎn)端部位如手指、手掌、足趾以及天，手足遠(yuǎn)端部位如手指、手掌、足趾以及口腔可出現(xiàn)紅色小丘疹，并迅速轉(zhuǎn)為小皰疹，如米粒大小，口腔可出現(xiàn)紅色小丘疹，并迅速轉(zhuǎn)為小皰疹，如米粒大小，圓形或者橢圓形，長徑與皮紋走向一致，較硬圓形或者橢圓形，長徑與皮紋走向一致，較硬, ,內(nèi)有混濁液內(nèi)有混濁液體，周圍有紅暈。臀部及肛周也可見此種皮疹。體，周圍有紅暈。臀部及肛周也可見此種皮疹。足部癥狀足部癥狀 手部癥狀手部癥狀 2012 手足口病培訓(xùn) “四不像四不像”： 不像蚊蟲咬、不像蚊蟲咬、 不像藥物疹、不像藥物疹、 不像口唇牙齦皰疹、不像口唇牙齦皰疹、 不像水痘不像水痘臨床

11、臨床“四不四不” ： 不痛、不癢、不痛、不癢、 不結(jié)痂、不留疤痕不結(jié)痂、不留疤痕 皮疹的特征皮疹的特征2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)手部癥狀手部癥狀2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)手部癥狀手部癥狀2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)手部手部癥狀癥狀2012 手足口病培訓(xùn)手部癥狀手部癥狀2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)足部癥狀足部癥狀2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)足部癥狀足部癥狀2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)口腔癥狀口腔癥狀2012 手足口病培訓(xùn)臀部癥狀臀部癥狀2012 手足口病

12、培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)v手足口病皰疹較少出現(xiàn)在軀干及面手足口病皰疹較少出現(xiàn)在軀干及面部，一般部，一般7 7天左右就能消退，不會天左右就能消退，不會造成瘢痕。造成瘢痕。 v手足口病是一種病情較輕的自愈性手足口病是一種病情較輕的自愈性疾病，絕大部分患兒預(yù)后較好。疾病，絕大部分患兒預(yù)后較好。v極少數(shù)患兒可引起腦膜炎、腦炎、極少數(shù)患兒可引起腦膜炎、腦炎、心肌炎、弛緩性麻痹、肺水腫等嚴(yán)心肌炎、弛緩性麻痹、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。重并發(fā)癥。 2012 手足口病培訓(xùn) 臨床分期臨床分期手足口出疹期手足口出疹期（第一期）（第一期） 病毒侵襲病毒侵襲神經(jīng)系統(tǒng)受累期神經(jīng)系統(tǒng)受累期（第二期）（第二期） 神經(jīng)源性反應(yīng)神

13、經(jīng)源性反應(yīng)心肺功能衰竭心肺功能衰竭（第三期、第四期）（第三期、第四期） 恢復(fù)期（第五期）恢復(fù)期（第五期） 死亡死亡2012 手足口病培訓(xùn)第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。例可無皮疹。 此期病例屬于手足口病普通病例，絕此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。大多數(shù)病例在此期痊愈。2

14、012 手足口病培訓(xùn)第第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)少數(shù)EV71EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程損害，多發(fā)生在病程1-51-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜體抖動、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓改變。腦脊髓CTCT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRIMRI檢檢查可

15、見異常。查可見異常。 此期病例屬于手足口病重癥病例重型，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。大多數(shù)病例可痊愈。2012 手足口病培訓(xùn)第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）v多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5 5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71EV71感染后免疫性損感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。傷是發(fā)病機(jī)制之一。v本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升皮膚花紋、四肢發(fā)涼，

16、血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（高，外周血白細(xì)胞（WBCWBC）升高，心臟射血）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。療，是降低病死率的關(guān)鍵。2012 手足口病培訓(xùn)第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）v病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5 5天內(nèi)，年齡以天內(nèi)，年齡以0-30-3歲為

17、主。臨床表歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）, ,呼吸急促，呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。壓降低或休克。v亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。呼吸循環(huán)衰竭等。v此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。較高。2012 手足口病培訓(xùn)第第5期（恢復(fù)期）期（恢復(fù)期）v體溫逐漸恢復(fù)正常，對

18、血管活性藥物的依賴體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。2012 手足口病培訓(xùn)一、一、 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）（一）血常規(guī)血常規(guī) 普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞 計(jì)數(shù)可明顯升高。計(jì)數(shù)可明顯升高。 （二）（二）血生化血生化 部分病例可有輕度部分病例可有輕度ALT、AST、CK MB升高，升高， 重癥病例可有肌鈣蛋白（重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。）、血糖升高。CRP一般一般 不升高。不

19、升高。 （三）（三）腦脊液腦脊液 神經(jīng)系統(tǒng)受累時可有以下異常：外觀清亮，壓神經(jīng)系統(tǒng)受累時可有以下異常：外觀清亮，壓 力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化 物正常。物正常。 （四）（四）病原學(xué)病原學(xué) 腸道病毒（腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性等）特異性 核酸核酸 陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、 糞便陽性率較高。應(yīng)及時、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送糞便陽性率較高。應(yīng)及時、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送 也也 檢。檢。 （五）（五）血清學(xué)血清學(xué) 急性期與恢復(fù)期血清急性期與恢復(fù)期血清E

20、V71、CoxA16或或 其他腸道病毒中和抗體有其他腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。倍以上的升高。 2012 手足口病培訓(xùn) 二、物理學(xué)檢查二、物理學(xué)檢查 （一）（一）胸片胸片 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側(cè)為著。征象，部分病例以單側(cè)為著。 （二）（二）磁共振磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 （三）（三）腦電圖腦電圖 部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)

21、棘（尖）慢波。少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 （四）（四）超聲心動圖超聲心動圖 左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮運(yùn)動減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。收縮運(yùn)動減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。 （五）（五）心電圖心電圖 無特異性改變?？梢姼]性心動無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，過速或過緩，QT間期延長，間期延長，STT改變。改變。 2012 手足口病培訓(xùn)確診病例確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。v腸道病毒（腸道病毒（CoxA16 CoxA16 、EV71EV71等）特異性核酸等）特異性核酸檢測陽性。檢測陽性。v分離出腸道病毒，并鑒定為分離出腸道

22、病毒，并鑒定為CoxA16CoxA16、EV71EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒?；蚱渌梢鹗肿憧诓〉哪c道病毒。v急性期與恢復(fù)期血清急性期與恢復(fù)期血清CoxA16CoxA16、EV716EV716或其他或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4 4倍倍以上的升高。以上的升高。2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)重癥病例排查重癥病例排查v手、足、口、肛周有斑丘疹，如伴有如下癥狀之手、足、口、肛周有斑丘疹，如伴有如下癥狀之一應(yīng)視為可疑重癥，建議到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步診治。一應(yīng)視為可疑重癥，建議到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步診

23、治。v1.體溫體溫39或持續(xù)或持續(xù)3天發(fā)熱不退；天發(fā)熱不退；v2.精神萎靡，面色蒼白，出冷汗；精神萎靡，面色蒼白，出冷汗；v3.手抖易驚、夜眠不寧；手抖易驚、夜眠不寧；v4.心率快；心率快；v5.呼吸急促；呼吸急促；v6.咳嗽頻繁?？人灶l繁。2012 手足口病培訓(xùn)重癥病例排查重癥病例排查v輔助檢查有以下之一，應(yīng)輔助檢查有以下之一，應(yīng)考慮考慮為危重癥，應(yīng)急請為危重癥，應(yīng)急請專科會診，急轉(zhuǎn)?？苹蛑匕Y監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步觀察?？茣\，急轉(zhuǎn)?？苹蛑匕Y監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步觀察治療。治療。v白細(xì)胞超過白細(xì)胞超過13109/L，或者低于，或者低于3109/L；v血糖明顯升高；血糖明顯升高；v心率加快大于心率加快大于13

24、0次次/分；分；v血氧飽和度低于血氧飽和度低于60%；v肺部有滲出性病變。肺部有滲出性病變。2012 手足口病培訓(xùn)影響愈后的關(guān)鍵點(diǎn)影響愈后的關(guān)鍵點(diǎn)1. 1. 腦炎腦炎 輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。2. 2. 中樞性循環(huán)衰竭中樞性循環(huán)衰竭 心率明顯加快、末梢循環(huán)差等，心率明顯加快、末梢循環(huán)差等，極難救極難救治成功。治成功。3. 3. 肺水腫晚期肺水腫晚期 皮膚蒼白、濕冷瀕死感、雙肺濕羅音、皮膚蒼白、濕冷瀕死感、雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重低氧血癥、胸部粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重低氧血癥、胸部X X線片線片見雙肺大片浸潤影，見雙肺大片浸潤影，病死率病死率80-

25、10080-100。 早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助患者進(jìn)入恢復(fù)期。幫助患者進(jìn)入恢復(fù)期。2012 手足口病培訓(xùn) 鑒鑒 別別 診診 斷斷 皰疹性蕁麻疹皰疹性蕁麻疹水痘水痘不典型麻疹不典型麻疹幼兒急疹幼兒急疹風(fēng)疹風(fēng)疹 流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間以及有無淋巴結(jié)腫大等鑒別，以疹時間以及有無淋巴結(jié)腫大等鑒別，以皮疹形態(tài)及部位皮疹形態(tài)及部位最為重要。最為重要。 2012 手足口病培訓(xùn) 鑒鑒 別別 診診 斷斷 水痘水痘 呈向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延。呈向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延。

26、 單純皰疹單純皰疹 多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見于口唇、眼瞼、多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見于口唇、眼瞼、 鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。 2012 手足口病培訓(xùn)鑒別診斷鑒別診斷重癥病例與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別重癥病例與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別 （l）其他病毒所致）其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)

27、或血清學(xué)檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。例的處置流程進(jìn)行診治、處理。 （2）以）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)脊髓灰質(zhì)炎炎鑒別。鑒別。2012 手足口病培訓(xùn)鑒別診斷鑒別診斷與與重癥肺炎重癥肺炎鑒別鑒別 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺色、粉紅色或血

28、性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。水腫表現(xiàn)。循環(huán)障礙循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌暴發(fā)性心肌炎、感染性休克炎、感染性休克等鑒別。等鑒別。 2012 手足口病培訓(xùn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)vEV71感染重癥病例從第感染重癥病例從第2期發(fā)展到第期發(fā)展到第3期多在期多在1天以內(nèi)，偶爾在天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。天或以上。從第從第3期發(fā)展到第期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。期有時僅為數(shù)小時。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。理過程，采取相應(yīng)救治措施。2012 手足口病培訓(xùn)第第1期：期：v無須住院治療，以對癥治療為主。無須住院治療，以對癥治療為主

29、。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。2012 手足口病培訓(xùn)第第2期：期：v使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；v適當(dāng)控制液體入量；適當(dāng)控制液體入量；v對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。v密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因

30、素，尤其是因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程歲以內(nèi)、病程5天天以內(nèi)的病以內(nèi)的病例。例。2012 手足口病培訓(xùn)第第3期：期：v應(yīng)收入應(yīng)收入ICU治療。在第治療。在第2期治療基礎(chǔ)期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。2012 手足口病培訓(xùn)第第4期：期：v在第在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或

31、高頻通氣。肺水腫和肺出血行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；）；不宜頻繁吸痰。不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。體外膜氧合治療。2012 手足口病培訓(xùn)第第5期：期：v給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個別病例需長期機(jī)械通氣治療療；個別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持

32、生命。以維持生命。2012 手足口病培訓(xùn)2012 手足口病培訓(xùn)治療措施治療措施v（一）一般治療（一）一般治療注意隔離，避免交叉感染；清淡飲注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。解質(zhì)平衡。2012 手足口病培訓(xùn)（二）液體療法（二）液體療法vEV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心感染重癥病例可出

33、現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量要量60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計(jì)算在）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意維持血壓穩(wěn)定。）。注意維持血壓穩(wěn)定。v第第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。

34、仍不能糾正者給予膠體液輸注。仍不能糾正者給予膠體液輸注。2012 手足口病培訓(xùn)（三）脫水藥物應(yīng)用（三）脫水藥物應(yīng)用v 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。的前提下使用脫水藥物。v 常用脫水藥物包括：常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：（高滲脫水劑：（1）20甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），次），q4-8

35、h，20-30min快速靜脈注射，靜脈快速靜脈注射，靜脈注射注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/（kg次），次），2-4h一次。（一次。（2）10甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，后開始利尿，30min時作用最強(qiáng)，作用可維持時作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一使用一次。次。2012 手足口病培

36、訓(xùn)（三）脫水藥物應(yīng)用（三）脫水藥物應(yīng)用v2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿射速尿1-2 mg/kg，進(jìn)行評估后再，進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/（Kg次），常與利尿劑合用。次），常與利尿劑合用。2012 手足口病培訓(xùn)（四）血管活性藥物使用（四）血管活性藥物使用v第第3期：此

37、期血流動力學(xué)常是高動力高阻期：此期血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量，維持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過），一般使用不超過72小時。小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一

38、般由小劑量開始），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量2012 手足口病培訓(xùn)（四）血管活性藥物使用（四）血管活性藥物使用v 第第4期：治療同第期：治療同第3期。如血壓下降，期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、腎上腺素）、腎上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲腎上腺素）、去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）等。兒茶酚胺）等。兒茶

39、酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無效者，可試用左西孟旦、血以上藥物無效者，可試用左西孟旦、血管加壓素等。管加壓素等。2012 手足口病培訓(xùn)（五）靜脈丙種球蛋白（五）靜脈丙種球蛋白v基于文獻(xiàn)報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第基于文獻(xiàn)報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第2期期不建議常規(guī)使用不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。v第第3期應(yīng)用期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體作用

40、，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過吸頻率超過30-40次次/分（按年齡）；出分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140-150次次/分（按年齡）。可按照分（按年齡）。可按照1.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。天）應(yīng)用。v第第4期使用期使用IVIG的療效有限。的療效有限。2012 手足口病培訓(xùn)（六）糖皮質(zhì)激素（六）糖皮質(zhì)激素v 糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，

41、防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。過氧化反應(yīng)。v 多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。v 第第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。v 第第3期和第期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）

42、。病情穩(wěn)）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。定后，盡早停用。v 是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。2012 手足口病培訓(xùn)（七）抗病毒藥物應(yīng)用（七）抗病毒藥物應(yīng)用v目前尚無確切有效的抗目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為考慮使用，用法為10-15 mg/（kgd），分），分2次靜脈滴注，療程次靜脈滴注，療程3-5天。天。2012 手足口病培訓(xùn)（八）機(jī)械通氣應(yīng)用（八）機(jī)械通氣應(yīng)用v1機(jī)械通氣時機(jī)機(jī)械通氣時機(jī)早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對減對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。機(jī)械通氣指征為：氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。機(jī)械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（泌物呈淡紅色