DIC的診斷與評(píng)價(jià)PPT課件

1、內(nèi)內(nèi) 容容p概念及流調(diào)概念及流調(diào)pDIC進(jìn)程及表現(xiàn)進(jìn)程及表現(xiàn)p診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)第1頁(yè)/共60頁(yè)概概 念念 及及 流流 調(diào)調(diào)第2頁(yè)/共60頁(yè) 首次提出：1967年，Donald McKay 早期描述 始于始于促凝物質(zhì)釋放激活凝血，進(jìn)展進(jìn)展為血小板聚集和纖維蛋白形成，導(dǎo)致導(dǎo)致重要臟器毛細(xì)血管和微小動(dòng)脈及靜脈血栓形成，繼發(fā)纖溶酶系統(tǒng)激活導(dǎo)致纖維蛋白和纖維蛋白原溶解釋放降解產(chǎn)物，持續(xù)至凝血機(jī)制及舒縮血管物質(zhì)恢復(fù)正常，纖維蛋白裂解產(chǎn)物從血中清除 概概 念念 McKay DG，et al. Am J Cardiol. 1967;20:392-403. Baker WF, et al. Semi

2、n Thromb Hemost. 1989;15:1-57 McKay DG, et al. New York, NY: Harper & Row; 1965 Cooper NR ,et al. Hematology.3rd ed. New York, NY: Spero JA ,et al,.Thromb Haemost 1980;43:2833. McGraw-Hill; 1983第3頁(yè)/共60頁(yè) 概概 念念 彌散性血管內(nèi)凝血 （Disseminated intravascular coagulation ，DIC） 機(jī)體止凝血機(jī)制失衡失衡、凝血系統(tǒng)功能衰竭衰竭的一種臨床綜合征，以

3、全身凝血系統(tǒng)的過(guò)度激活、纖溶系統(tǒng)紊亂、多個(gè)器官內(nèi)微血栓形成等為特征，病人最終可因出現(xiàn)廣泛出血和多器官功能衰竭衰竭而死亡死亡 D Death eath I Is s C Comingoming（首字母相同）第4頁(yè)/共60頁(yè) 新認(rèn)識(shí)：不同原因致局部損害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的獲得性綜合癥，可來(lái)自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS）p 強(qiáng)調(diào)了微血管體系，強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致 微血管體系的損傷p 強(qiáng)調(diào)終末損害為強(qiáng)調(diào)終末損害為MODSMODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間 病理環(huán)節(jié)p 未強(qiáng)調(diào)纖溶為未強(qiáng)調(diào)纖溶為DICDIC

4、的必備條件，的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無(wú)纖 溶現(xiàn)象 概概 念念Thromb Res. 2010;126:1823Thromb Haemost 2001 ; 86 :132 730第5頁(yè)/共60頁(yè) 流調(diào)及預(yù)后流調(diào)及預(yù)后p 因診斷標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)疾病不同，發(fā)生率及死亡率存在差異存在差異pD.oh研究報(bào)道135例嚴(yán)重膿毒癥患者，42例合并顯性DIC（31.1%），17例合并非顯性DIC（12.6%）；合并顯性DIC 28天死亡率為47.6%，較未合并DIC（9.2%）顯著升高p三篇文獻(xiàn)報(bào)道約20-40%20-40%嚴(yán)重膿毒癥患者并發(fā)DICpSpero JA等研究納入346膿毒癥患者，其中合

5、并顯性DIC的患者死亡率為70%70%Thromb Res 126：18-23,2010 Thromb Res 125：6-11,2009Br.JHawmatol 145:24-33,2009 Engl J med 341:586-592 1999 Thromb Haemost 1980;43:2833第6頁(yè)/共60頁(yè)p 回顧性研究：評(píng)估美國(guó)明治州20042010ICU成人患者發(fā)生 DIC的發(fā)病率和預(yù)后，使用ISTH標(biāo)準(zhǔn)診斷p 結(jié)果：8089例ICU患者共154例滿足DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，DIC的總體發(fā)生率從2004的26.2%降低至2010的18.6%；年齡越大和男性發(fā)生DIC風(fēng)險(xiǎn)較高；男性發(fā)生D

6、IC的發(fā)生率由2004的41.6%降低至2010的21.2%，女性發(fā)生率無(wú)明顯變化(p=0.79)；總體死亡率沒有顯著差異p結(jié)論：DIC的發(fā)生率逐年減少，特別是男性發(fā)生率，死死亡率沒有顯著變化亡率沒有顯著變化Chest.2013 May 1;143(5):1235-42流調(diào)及預(yù)后流調(diào)及預(yù)后第7頁(yè)/共60頁(yè) 描述性研究：評(píng)估2010.12011.12日本醫(yī)院各產(chǎn)科疾病發(fā)生 DIC的普遍性p 結(jié)果：4334例產(chǎn)科入院患者，其中40例(0.92%)(0.92%)患者診斷DIC；危險(xiǎn)因素包括子癇(28例，70%)、胎盤早剝(7例，17.5%)、菌血癥(3例，7.5%),全血細(xì)胞減少癥(1例，2.5%)

7、和前置胎盤誘發(fā)失血性休克(1例，2.5%)；34例(85%)行剖腹產(chǎn)，3例(7.5%)行自然分娩，11例(27.5%)剖宮后行子宮切除術(shù)；孕婦死亡率為25%，新生兒死亡率為47.5%；大部分患者都在大部分患者都在ICUICU進(jìn)行治療進(jìn)行治療p結(jié)論：DIC激發(fā)于潛在病因出現(xiàn)的危及生命的綜合征，需立即糾正病因需立即糾正病因J Ayub Med Coll Abbottabad.2011 Oct-Dec;23(4):111-3流調(diào)及預(yù)后流調(diào)及預(yù)后第8頁(yè)/共60頁(yè)DICDIC進(jìn)程及表現(xiàn)進(jìn)程及表現(xiàn)第9頁(yè)/共60頁(yè) 生理機(jī)制生理機(jī)制 凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）：包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纖維蛋白形成、纖維

8、蛋白溶解四個(gè)過(guò)程四個(gè)過(guò)程。第10頁(yè)/共60頁(yè)p階段：局部凝血激活，循環(huán)磷脂表面凝血酶生成，使凝血平衡向促凝向促凝方向轉(zhuǎn)換，方向轉(zhuǎn)換，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白并激活抗凝蛋白Cp階段：內(nèi)皮、單核細(xì)胞、血小板參與使內(nèi)皮、單核細(xì)胞、血小板參與使凝血進(jìn)一步激活,產(chǎn)生大量凝血產(chǎn)生大量凝血酶酶 （箭頭密度代表應(yīng)激和反應(yīng)的強(qiáng)度）p階段：應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致循環(huán)微粒及脂蛋白大量釋放提供更多的磷脂表面，凝 血激活并失代償，廣泛的凝血酶生成失代償，廣泛的凝血酶生成（箭頭密度代表應(yīng)激和反應(yīng)的強(qiáng)度） 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制Labelle CA, Kitchens CS.Cleve Clin J Med. 2005 May;7

9、2(5):377-8新機(jī)制更強(qiáng)調(diào)凝血酶的激活爆發(fā)與細(xì)胞有形成分的參與第11頁(yè)/共60頁(yè) 臨床進(jìn)程臨床進(jìn)程大部分情況下不會(huì)表現(xiàn)出凝血異常的臨床表現(xiàn)血管內(nèi)大量纖維蛋白形成，引起微循環(huán)阻塞，器官損傷壞死，大血管血栓形成（DVT、肺栓塞或外周血管栓塞）生理性凝血系統(tǒng)生理性凝血系統(tǒng)激活階段激活階段隱匿性隱匿性DICDIC階段階段短暫的消耗性凝血病短暫的消耗性凝血病顯性顯性DICDIC（消耗性（消耗性凝血?。┗蜃像澳。┗蜃像澳钚缘牡鞍紫暮透闻K合成失衡，抗凝機(jī)制進(jìn)一步消耗受損，凝血瀑布異常放大,凝血因子大量消耗；如果去除原因中止炎癥刺激，凝血網(wǎng)絡(luò)可以自我控制紊亂，幾小時(shí)或幾天內(nèi)可糾正凝血病抗凝系統(tǒng)

10、崩潰，抗凝血酶和蛋白水平顯著降低，引起凝血失控，消耗大量凝血因子和血小板，導(dǎo)致嚴(yán)重出血Paul Knoebl.Wien Med Wochenschr. 2010 Mar;160(5-6):129-38第12頁(yè)/共60頁(yè) 臨床進(jìn)程臨床進(jìn)程高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)為血液瘀滯部位的凝血趨勢(shì)，如四肢靜脈和肺血栓形成風(fēng)險(xiǎn) 凝血進(jìn)展并激活炎癥，廣泛的血管內(nèi)凝血導(dǎo)致重要臟器損害，伴隨彌漫性的血管通透性改變表現(xiàn)為消耗性凝血和出血，由于正常的凝血因子消耗導(dǎo)致炎癥和出血并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為特征 第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議F. William Blaisdell,et al.J Trauma Acute Care Surg.

11、 2012,Volume Blaisdell 72, Number 6:1719-22第13頁(yè)/共60頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)第14頁(yè)/共60頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)p尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)p第一代診斷標(biāo)準(zhǔn)（ISTH顯性DIC評(píng)分和JMHLW評(píng)分) 結(jié)合臨床和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指 標(biāo)，將DIC診斷量化，但指標(biāo)偏晚期；p第二代（JAAM )診斷標(biāo)準(zhǔn)在賦分和指標(biāo)上改進(jìn)，提高了診斷敏感性p第三代（ISTH非顯性評(píng)分和未來(lái)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)）傾向于早期診斷，分子標(biāo)記 物成為賦值指標(biāo) Expert Rev. Hematol. 5(6), (2012)第一代第二代第三代第15頁(yè)/共

12、60頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)診斷評(píng)分系統(tǒng)診斷評(píng)分系統(tǒng)p日本衛(wèi)生福利部 (JMHW)評(píng)價(jià)系統(tǒng)p國(guó)際血栓與止血委員會(huì)(ISTH)顯性和非顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)p日本危重病協(xié)會(huì)(JAAM)評(píng)分系統(tǒng)及其校正評(píng)分系統(tǒng)各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重點(diǎn)不同，診斷各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重點(diǎn)不同，診斷DICDIC的敏感性及特異性不同的敏感性及特異性不同第16頁(yè)/共60頁(yè)日本衛(wèi)生福利部日本衛(wèi)生福利部 (JMHW)(JMHW)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（19881988）p建立于存在基礎(chǔ)疾病、出血、器官衰竭和綜合凝血試驗(yàn)的基礎(chǔ)上。將基礎(chǔ)疾病、出血、器官衰竭及各項(xiàng)凝血指標(biāo)按權(quán)重不同賦值，根據(jù)總得分值判斷DIC的存在p凝血指標(biāo)主要包括FDP和F

13、IB，因膿毒癥患者兩項(xiàng)指標(biāo)變化不明顯，故該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥對(duì)膿毒癥DICDIC的診斷欠敏感，的診斷欠敏感，對(duì)對(duì)Pre-DICPre-DIC診斷亦欠敏感診斷亦欠敏感診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)Special diseases designated by Japanese Ministry of Health and Welfare. 3741 (1988)第17頁(yè)/共60頁(yè)國(guó)際血栓與止血委員會(huì)國(guó)際血栓與止血委員會(huì)(ISTH)(ISTH)（20012001，英國(guó)），英國(guó)）p顯性DIC和非顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)p與 DIC相關(guān)的潛在疾患是應(yīng)用該計(jì)算法的先決條件，在在JMHWJMHW評(píng)分的基礎(chǔ)上，

14、評(píng)分的基礎(chǔ)上，提議由延長(zhǎng)的 PT 、減低的血小板數(shù)、纖維蛋白原、增高的纖維蛋白(原)裂解的相關(guān)的標(biāo)記(D-D、SF或FDP)5分的累計(jì)積分為顯性 DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)Thromb Haemost 2001;86:132730第18頁(yè)/共60頁(yè)日本危重病協(xié)會(huì)日本危重病協(xié)會(huì)(JAAM)(JAAM)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng) （20062006）p采用SIRSSIRS標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行賦值標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行賦值取代前兩種標(biāo)準(zhǔn)中的基礎(chǔ)疾病及臨床癥狀體征，實(shí)驗(yàn)檢查方面主要選擇常規(guī)凝血試驗(yàn)，并根據(jù)凝血紊亂的嚴(yán)重程度進(jìn)行賦值，以血小板減少率代替血小板計(jì)數(shù)，進(jìn)一步反應(yīng)DIC動(dòng)態(tài)的病理生理變化，對(duì)膿毒癥DI

15、C診斷具有更高的敏感性診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)Crit Care Med 2006;34:62531第19頁(yè)/共60頁(yè)Thromb Haemost 105:40-44,2011JMHW、ISTH及JAAM關(guān)于DIC診斷的評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)第20頁(yè)/共60頁(yè)多中心、前瞻性研究納入273例血小板異常危重病人，根據(jù)JAAM標(biāo)準(zhǔn)診斷的DIC患者幾乎包括了所有由ISTH、JMHW標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者（97%以上），提示提示JAAMJAAM評(píng)分的對(duì)危重病人評(píng)分的對(duì)危重病人DICDIC診斷敏感性高（臨床意義顯著）。診斷敏感性高（臨床意義顯著）。ISTHISTH最低，最低，28.2

16、%28.2%。Crit Care Med 2006 Vol. 34（3）625-631三種DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在危重病人DIC診斷中的比較 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)第21頁(yè)/共60頁(yè)結(jié)果：JAAM評(píng)分與ISTH顯性DIC評(píng)分比較，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者早期早期DICDIC診斷陽(yáng)性率顯著提高診斷陽(yáng)性率顯著提高，JAAM評(píng)分的總體敏感性為68.78%，特異性為76.42%。但對(duì)膿毒癥嚴(yán)重程度無(wú)危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷的價(jià)值但對(duì)膿毒癥嚴(yán)重程度無(wú)危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷的價(jià)值JAAM與ISTH顯性DIC評(píng)分在嚴(yán)重膿毒癥患者DIC診斷中的前瞻性研究Thrombosis Research 129 (20

17、12) e119e125診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)第22頁(yè)/共60頁(yè)p方法：共納入166例滿足JAAM系統(tǒng)DIC標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者。其中67例患者同時(shí)滿足ISTH顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)p結(jié)果：所有滿足ISTH顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院第一天均可通過(guò)JAAM系統(tǒng)診斷為DIC；上述患者28天死亡率為31.3%，總死亡率為40.3%，MODS的發(fā)生率為70.3%，約為僅滿足JAAM系統(tǒng)DIC標(biāo)準(zhǔn)患者的1.5倍p結(jié)論：通過(guò)JAAM系統(tǒng)診斷為DIC的膿毒癥患者，與ISTH顯性DIC診斷存在相關(guān)性和連續(xù)性，采用采用JAAMJAAM診斷診斷DICDIC有利于膿毒癥患者早期有利于膿毒癥患者早期接受治療

18、接受治療Thromb Res. 2009 Mar;123(5):715-8JAAM、ISTH評(píng)分對(duì)危重膿毒癥患者DIC診斷價(jià)值的前瞻性研究診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)第23頁(yè)/共60頁(yè) 一項(xiàng)多中心、前瞻性研究,納入273例血小板異常危重病人（其中包括93例膿毒癥患者），進(jìn)行三種標(biāo)準(zhǔn)DIC評(píng)分與SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析。結(jié)果顯示JAAMJAAM、JMHWJMHW、ISTHISTH評(píng)分與評(píng)分與SOFASOFA評(píng)分有顯著相關(guān)性評(píng)分有顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.499、0.521、0.334，p0.01多中心、前瞻性危重病人DIC評(píng)分與SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析Crit Care Med 20

19、06 Vol. 34（3）625-631診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)第24頁(yè)/共60頁(yè)三種診斷評(píng)分系統(tǒng)診斷及預(yù)后價(jià)值比較結(jié)果 JAAMJAAM評(píng)分系統(tǒng)診斷急性顯性評(píng)分系統(tǒng)診斷急性顯性DICDIC陽(yáng)性率最高（陽(yáng)性率最高（70.5%70.5%），判斷死亡的），判斷死亡的敏感性為敏感性為80%80%（但特異性為33.2%，OR值為1.99），三種標(biāo)準(zhǔn)診斷遲發(fā)性三種標(biāo)準(zhǔn)診斷遲發(fā)性DICDIC的陽(yáng)性率無(wú)差異；三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡預(yù)測(cè)無(wú)顯著差異，的陽(yáng)性率無(wú)差異；三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡預(yù)測(cè)無(wú)顯著差異，一旦診斷為DIC，死亡率超過(guò)30%；（遲發(fā)性DIC：入院時(shí)未診斷，一周后內(nèi)診斷）Thromb Haemos

20、t 105:40-44,2011診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)第25頁(yè)/共60頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)早期診斷早期診斷ISTHISTH非顯性非顯性DICDIC評(píng)分評(píng)分評(píng)價(jià)：5時(shí)則可能為“非顯性”DIC(不肯定)，提倡早期診斷提倡早期診斷。但特異性差，30%以上未進(jìn)展為DIC1。該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)“非顯性非顯性”DICDIC診斷無(wú)低限，臨床容易達(dá)到診斷診斷無(wú)低限，臨床容易達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法篩選需要早期治療的患者，臨床應(yīng)用缺乏指導(dǎo)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法篩選需要早期治療的患者，臨床應(yīng)用缺乏指導(dǎo)價(jià)值Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Br J

21、Haematol. 2009 Apr;145(1):24-33.第26頁(yè)/共60頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)早期診斷早期診斷改良的非顯性改良的非顯性DICDIC評(píng)分評(píng)分（20102010日本血栓與止血協(xié)日本血栓與止血協(xié)會(huì)）會(huì)） 評(píng)價(jià)：在原非顯性DIC評(píng)分基礎(chǔ)上進(jìn)一步量化，引用了分子標(biāo)記物，引用了分子標(biāo)記物，增加了凝血檢測(cè)變化率的指標(biāo)，提高了非顯性提高了非顯性DICDIC的診斷敏感性。的診斷敏感性。Wada H, Hatada T, Okamoto K et al.; Am. J. Hematol.85(9), 691694 (2010)第27頁(yè)/共60頁(yè)方法：納入613例DIC高風(fēng)險(xiǎn)

22、患者（感染患者219例，實(shí)體瘤142例，血液系統(tǒng)腫瘤115例，動(dòng)脈瘤29例，產(chǎn)科10例，創(chuàng)傷23例，肝病5例，其他70例）。評(píng)估改良非顯性DIC評(píng)分對(duì)Pre-DIC的診斷價(jià)值。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)Wada H, Hatada T, Okamoto K et al.; Am. J. Hematol.85(9), 691694 (2010)第28頁(yè)/共60頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)結(jié)果：按ISTH顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為顯性DIC組、晚發(fā)性DIC組（ Pre-DIC）和非DIC組，發(fā)生比例分別為29.5%,7.2%和63.3%。以改良非顯性DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)診斷Pre-DIC

23、的敏感性為97.7%（43/44），特異度為83%（322/388）。 改良非顯性DIC評(píng)分在Pre-DIC診斷中敏感性和特異性Wada H, Hatada T, Okamoto K et al.; Am. J. Hematol.85(9), 691694 (2010)第29頁(yè)/共60頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)結(jié)果：顯性DIC、Pre-DIC及未合并DIC組的死亡率分別為37.6%、22.7%和13.7%，兩組間比較均有顯著差異，提示改良非顯性提示改良非顯性DIC評(píng)分對(duì)評(píng)分對(duì)Pre-DIC的早期診斷和預(yù)后判斷有價(jià)值，抗凝治療時(shí)機(jī)應(yīng)該從的早期診斷和預(yù)后判斷有價(jià)值，抗凝治療時(shí)機(jī)應(yīng)該從P

24、re-DIC階段階段開始。開始。 改良非顯性DIC評(píng)分對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Wada H, Hatada T, Okamoto K et al.; Am. J. Hematol.85(9), 691694 (2010)第30頁(yè)/共60頁(yè)p存在致DIC的基礎(chǔ)疾病p如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等p下列二項(xiàng)二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)p嚴(yán)重或多發(fā)性出血p不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克p廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭p抗凝治療有效診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)（第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)（2

25、001年）年） 第31頁(yè)/共60頁(yè)第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)（第八屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)（20012001年）年）p一般實(shí)驗(yàn)診斷(同時(shí)有下列三項(xiàng)三項(xiàng)以上異常)pPLTPLT進(jìn)行性下降20mg/L（肝病60mg/L），或D-DD-D4倍以上pPTPT延長(zhǎng)或縮短3s以上，APTTAPTT延長(zhǎng)或縮短10s以上診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)第32頁(yè)/共60頁(yè)p疑難或其他特殊患者，可考慮行AT、FVIII:C以及凝血、纖溶、血小板活化標(biāo)記物測(cè)定p血漿纖溶酶原抗原（PGL：Ag）300mg/L； pAT-:A3s，APTT縮短5s以上p血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加：-TG；P

26、F4；TXB2；P-選擇素p凝血激活分子標(biāo)志物含量增高：F12；TAT；FPA；SFMp抗凝活性降低：AT-活性降低；PC活性降低p血管內(nèi)皮細(xì)胞受損傷分子標(biāo)志物增高：ET-1；TM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)第38頁(yè)/共60頁(yè)P(yáng)rePre- -DICDIC診斷診斷評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)p優(yōu)點(diǎn)p目的是為了實(shí)現(xiàn)早期診斷p選擇實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包含分子標(biāo)記物p缺點(diǎn)p無(wú)量化評(píng)分，欠精確p分子標(biāo)記物檢測(cè)在臨床無(wú)法推廣應(yīng)用p全血功能檢測(cè)儀可能是未來(lái)方向，敏感性和特異性需研究支全血功能檢測(cè)儀可能是未來(lái)方向，敏感性和特異性需研究支持持診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)與評(píng)分系統(tǒng)第39頁(yè)/共60頁(yè)實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物p凝

27、血激活 凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物(TAT)、凝血酶原碎片1+2(F1+2) 、纖維蛋白肽 A(FPA)等，反映早期凝血激活 p抗凝活性 抗凝血酶(AT)、組織因子途徑抑制物(TFPI）、蛋白C(PC）p纖溶活性 組織型纖溶酶原激活物(tPA) 、纖溶酶原激活物抑制物(PAI1)1、Tang H. Am J Pathol 2007;171:1066-772、Mesters RMCrit Care Med，2000，28：2209- 2216 第40頁(yè)/共60頁(yè)p內(nèi)皮激活標(biāo)記p血管性假血友病因子(Vwf)、可溶性血栓調(diào)節(jié)素(sTM )、可溶性黏附分子(-選擇素、細(xì)胞間黏附分子-和血管細(xì)胞黏附分子-1

28、）、內(nèi)皮素(ET)等，可作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷的特異性細(xì)內(nèi)皮細(xì)胞損傷的特異性細(xì)胞因子，與膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)胞因子，與膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)p循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞(CEC)、循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞(cEPCS)和內(nèi)皮細(xì)胞微粒（EMP) ，能特異性地反映內(nèi)皮細(xì)胞的脫落性損傷Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38 實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物第41頁(yè)/共60頁(yè)p炎癥介質(zhì)pIL-6和TNF-：提示膿毒癥的炎癥和凝血激活p蛋白酶激活受體(PARs)：是蛋白偶聯(lián)的血管受體，對(duì)提示膿毒癥凝血激活有重要價(jià)值。膿毒癥時(shí)，PARI被凝血酶激活，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生與細(xì)胞黏附和

29、跨內(nèi)皮細(xì)胞遷移相關(guān)的介質(zhì)，使 TF和 vWF表達(dá)上調(diào)，進(jìn)一步促進(jìn)凝血 上述各種分子標(biāo)志物對(duì)上述各種分子標(biāo)志物對(duì)Pre-DICPre-DIC的診斷具有更重要價(jià)值，但檢測(cè)尚局的診斷具有更重要價(jià)值，但檢測(cè)尚局限于大型的凝血監(jiān)測(cè)中心，有待進(jìn)一步應(yīng)用于臨床限于大型的凝血監(jiān)測(cè)中心，有待進(jìn)一步應(yīng)用于臨床Storck J. Thromb Res 1995;77(3):249-258. Bartha K. J Biol Chem 1993; 268(1):421-429 實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物第42頁(yè)/共60頁(yè)實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物實(shí)驗(yàn)室分子標(biāo)記物D-Dimer、SF、AT 和TM對(duì)膿毒癥膿毒癥DIC更加敏

30、感， TAT、 PPIC和D-D對(duì)血液系統(tǒng)腫血液系統(tǒng)腫瘤瘤患者的DIC診斷更敏感，而分子標(biāo)記物在實(shí)體瘤實(shí)體瘤DIC和非DIC患者間無(wú)顯著差異 Thromb. Res.128(2), 186190 (2011).第43頁(yè)/共60頁(yè)全血凝血功能監(jiān)測(cè)全血凝血功能監(jiān)測(cè)p包括Sienco凝血及血小板分析儀、血栓彈性掃描儀（TEG)p快速、敏感地監(jiān)測(cè)全血凝血的動(dòng)態(tài)過(guò)程，反映凝血因子激活、纖維蛋白形成、血塊退縮、血塊溶解的全部過(guò)程p準(zhǔn)確判斷DIC的臨床過(guò)程及指導(dǎo)治療p各有優(yōu)缺點(diǎn)，TEG強(qiáng)于纖容亢進(jìn)的檢測(cè)；Sienco強(qiáng)于血小板功能檢測(cè)及凝血全過(guò)程的分析（DICDIC關(guān)鍵步驟）關(guān)鍵步驟）第44頁(yè)/共60頁(yè)Si

31、encoSienco凝血及血小板分析儀凝血及血小板分析儀p特點(diǎn)p在纖維素形成早期即可檢測(cè)到血液粘滯度改變，而不是在凝血塊形 成后才檢測(cè)到血塊強(qiáng)度變化，受血液稀釋的影響小,敏感度高p能對(duì)血小板功能準(zhǔn)確定量檢測(cè)，靈敏度高p參數(shù)pACT(激活凝血時(shí)間)：血液標(biāo)本保持液態(tài)時(shí)間，反映凝血因子功能pCR（纖維蛋白形成速率)：間接反映纖維蛋白原的水平，較臨床上纖維蛋白原數(shù)量監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確（定性，需結(jié)合（定性，需結(jié)合D-erD-er）pPF(血小板功能), 能對(duì)血小板功能準(zhǔn)確定量的檢測(cè)全血凝血功能監(jiān)測(cè)全血凝血功能監(jiān)測(cè)第45頁(yè)/共60頁(yè)全血凝血功能監(jiān)測(cè)全血凝血功能監(jiān)測(cè)第46頁(yè)/共60頁(yè)SiencoSienco凝血及

32、血小板分析儀凝血及血小板分析儀p重要臨床意義重要臨床意義p可監(jiān)測(cè)、評(píng)估臨床進(jìn)程，結(jié)果與教科書描述的非常接近p不但能監(jiān)測(cè)到某一個(gè)環(huán)節(jié)干預(yù)后的變化，還能同時(shí)反映該過(guò)程對(duì)整體變化影響p使復(fù)雜的抗凝治療從經(jīng)驗(yàn)性使用變得更加 精確、合理，控制了并發(fā)癥的發(fā)生全血凝血功能監(jiān)測(cè)全血凝血功能監(jiān)測(cè)第47頁(yè)/共60頁(yè)TEGTEG技術(shù)技術(shù)pTEG技術(shù)近年已廣泛用于止血機(jī)能異常的診斷pSpiel等用TEG監(jiān)測(cè)到健康志愿者注射內(nèi)毒素后短暫的高凝狀況，同時(shí)伴有血漿凝血激活標(biāo)志物F1+2的顯著升高p但Daudel等研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)TEG在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者早期高凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)中具有高敏感性pTEGTEG對(duì)對(duì)DICDIC患

33、者早期診斷的敏感性和特異性以及其對(duì)治患者早期診斷的敏感性和特異性以及其對(duì)治療的指導(dǎo)價(jià)值尚需進(jìn)一步研究療的指導(dǎo)價(jià)值尚需進(jìn)一步研究1、Luddington RJ.Clin Labaematol,2005;27(2):81-90.2、 Craft RM. J Lab Clin Med,2005;145 (6):309-315.3、 Miller BE Anesth Analg,2004;99(5):1341-1346 全血凝血功能監(jiān)測(cè)全血凝血功能監(jiān)測(cè)第48頁(yè)/共60頁(yè)診斷診斷監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)判斷預(yù)后判斷預(yù)后國(guó)際國(guó)際評(píng)分評(píng)分JMHW+?ISTH+?JAAH+?國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)臨床及凝血四項(xiàng)+全血全血功能功能儀

34、儀SIENCO分析儀+臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)分子標(biāo)記物：提示早期凝血激活，提高早期診斷的敏感性和特異性；隨著檢測(cè)試劑的開發(fā)，將成為新的診斷指標(biāo)和診斷手段的參考金標(biāo)準(zhǔn)。第49頁(yè)/共60頁(yè)結(jié)果：結(jié)果：納入498例患者，創(chuàng)傷98例，膿毒癥55例，重癥中暑45例，平均年齡54.520.6歲，總體死亡率為20.9%。其中，符合顯性DIC標(biāo)準(zhǔn)占 115例（47.59%，男64例，女51例）。診斷價(jià)值比較：一般資料診斷價(jià)值比較：一般資料疾病類型疾病類型總數(shù)總數(shù)死亡（死亡（% %）創(chuàng)傷創(chuàng)傷98981313（13.213.2）膿毒癥膿毒癥55551010（18.118.1）重癥中暑重癥中暑45455 5（11

35、.111.1）肝移植術(shù)后肝移植術(shù)后40407 7（17.517.5）重癥產(chǎn)科重癥產(chǎn)科15154 4（26.626.6）術(shù)后術(shù)后1031032020（19.419.4）其他其他1421424545（31.731.7）合計(jì)合計(jì)498498104104（20.920.9）我們的研究：我們的研究：Sonoclot-DIC診斷與治療診斷與治療Int J Hematol (2014) 100:125-131第50頁(yè)/共60頁(yè)診斷價(jià)值比較：入科診斷價(jià)值比較：入科6 6小時(shí)內(nèi)指標(biāo)小時(shí)內(nèi)指標(biāo)結(jié)果結(jié)果1 1：早期（：早期（6 6小時(shí)內(nèi)），小時(shí)內(nèi)），與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)比較，ACT、ACT聯(lián)合CR在ROC曲線下面積分別

36、為0.891和0.959，與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)（APTT、PT、PLT、FIB)比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。ACT單項(xiàng)指標(biāo)診斷DIC特異性為96.2%，敏感性為76.7%，而ACT聯(lián)合CR，敏感性上升至93.3%，特異性為86.8%。 Sonoclot-DIC診斷與治療診斷與治療Int J Hematol (2014) 100:125-131第51頁(yè)/共60頁(yè)結(jié)果結(jié)果2 2： 6-126-12小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，ACT聯(lián)合CR診斷DIC的AUC值0.831，而傳統(tǒng)的指標(biāo)PT及INR均為0.911， ACT聯(lián)合CR診斷的特異性最高達(dá)87.5%診斷價(jià)值比較：入科診斷價(jià)值比較：入科6-126-12小

37、時(shí)內(nèi)指標(biāo)小時(shí)內(nèi)指標(biāo) Sonoclot-DIC診斷與治療診斷與治療Int J Hematol (2014) 100:125-131第52頁(yè)/共60頁(yè)結(jié)論：結(jié)論： SIENCO全血凝血功能分析儀的指標(biāo)ACT可以作為危重病人DIC早期診斷的有效指標(biāo)，聯(lián)合CR可以提高早期（6h內(nèi)）診斷的敏感性。ACT聯(lián)合CR在 6-12小時(shí)內(nèi)診斷DIC的特異性最高。12小時(shí)后ACT聯(lián)合CR與常規(guī)指標(biāo)的診斷敏感性和特異性無(wú)差異。 Sonoclot-DIC診斷與治療診斷與治療Int J Hematol (2014) 100:125-131第53頁(yè)/共60頁(yè) 我們的研究 Controln=121Sonoclotn=116p

38、年齡年齡52.219.551.421.10.05性別（男性別（男/女）女）85/3679/370.05APACHE評(píng)分評(píng)分20.55.819.56.20.05ISTH評(píng)分評(píng)分3.8163.61.60.05治療前一般資料的比較治療前一般資料的比較結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者中行替代及（或）抗凝治療患者共237例，對(duì)照組（采用傳統(tǒng)凝血指標(biāo)指導(dǎo)替代和抗凝治療）121例，sonoclot組（采用SIENCO分析儀指導(dǎo)替代和抗凝治療）116例。兩組患者治療前年齡、性別、APACHEII評(píng)分和ISTH評(píng)分均無(wú)顯著差異。 Sonoclot-DIC診斷與治療診斷與治療Int J Hematol (2014) 100

39、:125-131第54頁(yè)/共60頁(yè)Controln=121Sonoclotn=116pAPTT (s)64.147.868.146.90.050.05PT (s)19.710.219.513.10.050.05INR1.92.11.61.20.050.05血小板血小板(*109/L)124.394.9136.3106.20.050.05D-二聚體（二聚體（g/L）4678.83142.44600.52978.30.050.05纖維蛋白原（纖維蛋白原（g/L）5.214.13.92.20.050.05ACT（s）217.4162.1195.1128.70.050.05CR( clot /s)22

40、.317.427.617.20.050.05PF2.14.12.11.20.050.05結(jié)果：對(duì)照組和sonoclot組患者治療前傳統(tǒng)凝血指標(biāo)、sonoclot參數(shù)（ACT/CR/PF）無(wú)顯著性差異（P0.05）。 Sonoclot-DIC診斷與治療診斷與治療治療前一般資料的比較治療前一般資料的比較Int J Hematol (2014) 100:125-131第55頁(yè)/共60頁(yè)ControlControln=121n=121SonoclotSonoclotn=116n=116P P紅細(xì)胞懸液（紅細(xì)胞懸液（u u）303013913924241471470.050.05血漿（血漿（mlml）1

41、740174017711771132013209529520.0470.047血小板（血小板（u u）43435151272716160.040.04冷沉淀（冷沉淀（u u）42423636292924240.0480.048紅細(xì)胞紅細(xì)胞( (例數(shù)例數(shù)/ /總例數(shù)總例數(shù)) )103/121103/12196/11696/1160.050.05血漿血漿( (例數(shù)例數(shù)/ /總例數(shù)總例數(shù)) )91/12191/12192/11692/1160.050.05血小板血小板( (例數(shù)例數(shù)/ /總例數(shù)總例數(shù)) )47/12147/12145/11645/1160.050.05冷沉淀冷沉淀( (例數(shù)例數(shù)/ /總例數(shù)總例數(shù)) )47/12147/12150/11650/1160.050.05肝素（例數(shù)肝素（例數(shù)/ /總例數(shù)總例數(shù)) )23/12123/12138/11638/1160.0180.018替代治療時(shí)間替代治療時(shí)間( (天天) )6.86.811.111.14.24.23.53.50.0190.019兩組患者替代兩組患者替代+ +抗凝治療療效比較抗凝治療療效比較結(jié)果：與對(duì)照組比較，Sonoclot組患者血漿、血小板及冷沉淀的用量顯著減少血漿、血小板及冷沉淀的用量顯著