兒科病情觀察

1、 兒科病情觀察兒科病情觀察 護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切 觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。 兒科護士必須有高度的責(zé)任心、廣博扎實的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗、敏銳的觀察能力，有目的的使用各種感覺器官，借助觀察儀器，對患兒的生理、心理、癥狀、體征等進行全面細心的觀察、記錄、分析、判斷，可及時、準確地掌握或預(yù)見病情變化，為診斷、治療和護理提供依據(jù)，為危重患兒的搶救贏得時間。 一、一、觀察方法觀察方法 二、觀察內(nèi)容二、觀察內(nèi)容 一、觀察方法一、觀察方法 -1 通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察 護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患兒

2、的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。一、觀察方法一、觀察方法-2-2 通過醫(yī)療儀器設(shè)備、輔助工具觀察 如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征 血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標，提高觀察的效果。 一、觀察方法一、觀察方法-3 通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報告等觀察 可獲取有關(guān)病情變化的信息。一、觀察方法一、觀察方法 -4 通過與患兒及其家屬溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等。 二、觀察內(nèi)容 生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 一般情況 治療后反應(yīng)的觀察 心理反應(yīng) （一）生命體征 生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。 正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓

3、在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定 當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 體 溫 體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 若體溫低于35 或突然升高達39以上 提示病情嚴重。 脈 搏 脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。 如成人脈搏少于60次/min或多于140次/min （兒童見表1） 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 表1 各年齡階段小兒呼吸和脈搏（次/min)年齡呼吸脈搏新生兒40451201401歲以下304011013023歲253010012047歲202580100814歲18207090呼 吸 呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸

4、道梗阻等。 呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸 成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min（兒童見表1）都是病情嚴重的征象。 血 壓 應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。 若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa)（兒童見表2，收縮壓高于此標準20mmHg為高血壓，低于此標準20mmHg為低血壓。）以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。 表2 小兒血壓正常值（mmHg)年齡收縮壓舒張壓新生兒6070收縮壓2/31歲7080收縮壓2/32歲年齡2+80收縮壓2/3（二）意識狀態(tài) 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正

5、常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。 意識障礙：凡影響大腦活動的疾病均會引意識障礙：凡影響大腦活動的疾病均會引起不同程度的意識改變。起不同程度的意識改變。 意識障礙的程度可分為：意識障礙的程度可分為： 1. 1.嗜睡嗜睡 2.2.意識模糊意識模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷 1.嗜睡 是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。2.2.意識模糊意識模糊 意識障礙程度意識障礙程度較嗜睡深較嗜睡深，對周圍，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，情

6、淡漠，對時間、地點、人物的定對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙向力完全或部分障礙。 3.3.昏睡昏睡 接近不省人事接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，被喚醒，醒后答非所問醒后答非所問，且很快又入，且很快又入睡。睡。4.4.昏迷昏迷 是是嚴重嚴重的意識障礙，也是病情危急的意識障礙，也是病情危急的信號。的信號。 按其程度可分為：按其程度可分為： （1 1）淺昏迷）淺昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷 深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷意識意識大部分喪失，無自主運動大部分喪失，無自主運

7、動完全喪失完全喪失外界刺激外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強烈刺對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射深淺反射各種反射均存在各種反射均存在深淺反射均消失深淺反射均消失生命體征生命體征一般無明顯改變一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機體呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留（三）瞳孔 瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、

8、藥物中毒等病情變化的一個重 要指征。 應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、 對光反應(yīng)與對稱性。正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側(cè)對稱、相等， 對光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm。 異常瞳孔的變化 雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對光反應(yīng)消失 雙側(cè)瞳孔散大 瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 顱內(nèi)壓增高、 常見于 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài)。 雙側(cè)瞳孔縮小 瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 有機磷農(nóng)藥中毒、 常見于 氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。 兩側(cè)瞳孔大小不等 兩側(cè)瞳孔大小不等 提示腦疝早期 瞳孔對光反應(yīng)消失 瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者 （四

9、）一般情況 表情與面容 皮膚與粘膜 姿勢與體位 飲食與營養(yǎng) 嘔吐物與排泄物 1表情與面容 疾病可使人的面容與表情 發(fā)生變化。 如面頰潮紅 、面色蒼白、表情淡漠、雙目無神等。 急性病容：急性病容： 如面頰潮紅、口唇干燥、呼吸粗如面頰潮紅、口唇干燥、呼吸粗 大、皮膚發(fā)熱等征象。大、皮膚發(fā)熱等征象。 見于瘧疾、大葉性肺炎等。見于瘧疾、大葉性肺炎等。慢性病容：慢性病容： 精神萎糜、目光暗淡、面容憔精神萎糜、目光暗淡、面容憔悴、臉色蒼白或灰暗、雙眼無神、悴、臉色蒼白或灰暗、雙眼無神、消瘦無力等。消瘦無力等。 見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的患兒。消耗性疾病的患兒。病危面容

10、：病危面容： 面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，雙目面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，雙目無神，眼眶凹陷見于嚴重休克、大出無神，眼眶凹陷見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的患兒。患兒。 2皮膚與粘膜 應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性，有無出血、皮疹、水腫、黃疸和紫紺等情況。3姿勢與體位 疾病可影響患兒的姿勢體位。 如急性腹痛時，患兒雙腿蜷曲，借以減輕疼痛； 極度衰弱的患兒因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。 長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。 4飲食與營養(yǎng) 飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。 應(yīng)觀察患兒飲食情況，如食量的多少

11、、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等； 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。 危重患兒分解代謝增強，機體消耗大，應(yīng)觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。5嘔吐物與排泄物 應(yīng)注意觀察患兒嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。 觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 性狀性狀： 一般嘔吐物為消化液和食物一般嘔吐物為消化液和食物, , 幽門梗阻者嘔吐物常為宿食幽門梗阻者嘔吐物常為宿食 , , 高位腸梗高位腸梗 阻嘔吐物常伴有膽汁阻嘔吐物常伴有膽汁 , , 霍亂病患兒嘔吐物為米泔水樣?；魜y病患兒嘔

12、吐物為米泔水樣。 方式方式： 一般性嘔吐發(fā)生時間有規(guī)律性，伴隨一般性嘔吐發(fā)生時間有規(guī)律性，伴隨惡心，吐后胃內(nèi)惡心，吐后胃內(nèi) 舒適。舒適。 顱內(nèi)壓增高時嘔吐呈噴射狀。顱內(nèi)壓增高時嘔吐呈噴射狀。 顏色顏色： 急性大出血嘔吐物呈急性大出血嘔吐物呈鮮紅色鮮紅色； 陳舊性大出血呈陳舊性大出血呈咖啡色咖啡色； 膽汁反流呈膽汁反流呈黃綠色黃綠色。 味味： 一般情況下嘔吐物呈酸味；一般情況下嘔吐物呈酸味； 滯留胃內(nèi)時間較長呈腐臭味；滯留胃內(nèi)時間較長呈腐臭味； 含有大量膽汁呈苦味；含有大量膽汁呈苦味； 低位性腸梗阻時呈糞臭味；低位性腸梗阻時呈糞臭味； 胃出血時呈腥味。胃出血時呈腥味。（五）治療后反應(yīng)的觀察 用藥

13、后反應(yīng) 特殊治療后反應(yīng) 1. 用藥后反應(yīng) 護士應(yīng)注意觀察藥物療效、副作用及毒性反應(yīng)。 如高熱患兒給予退熱藥后，應(yīng)及時觀察體溫下降的情況，有無虛脫或其他特殊情況；1. 用藥后反應(yīng) 用利尿劑的患兒應(yīng)觀察尿量及有無電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象； 應(yīng)用青霉素的患兒應(yīng)注意觀察有無過敏反應(yīng)等。2. 特殊治療后反應(yīng) 危重患兒常需進行一些特殊的治療，如導(dǎo)尿、吸氧、輸血 、手術(shù)等。 無論給予何種特殊治療都必須仔細觀察。 2. 特殊治療后反應(yīng) 如吸痰時觀察患兒的缺氧情況； 吸氧后觀察患兒缺氧程度的改善； 輸血后觀察有無輸血反應(yīng)； 放置引流者觀察引流液是否通暢、其顏色、性質(zhì)、量； 手術(shù)后觀察血壓、傷口及出血等情況。 （六）心理反應(yīng) 護士應(yīng)注意觀察患兒及家屬的語言與非語言行為、異常情緒等心理反應(yīng)，及時與患兒、家屬、醫(yī)生溝通交流，以保證搶救、治療的進行，促進患兒早日康復(fù)。兒科夜班病情觀察重點 多年來，病情觀察是護理工作者重要基本功，特別是對兒科的病患兒，因為患兒本身不能主訴自己的病史，所以需要護士更加仔細的觀察，特別是夜班。除了做好一般的病情觀察之外還要針對兒科的特殊性，做好以下幾點： 一、全面掌握整個病區(qū)患兒的病情，做到重點觀察。比如病重患兒、發(fā)熱患兒、腹瀉患兒、補液患兒、病情當天有變化的患兒等，要密切關(guān)注。 病重患兒：密切觀察患兒生命體征，意識狀態(tài)等。 發(fā)熱患兒：積極