內(nèi)分泌疾病診療規(guī)范

1、第六篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第一章單純性甲狀腺腫 概述 非炎癥和非腫瘤原因的不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫稱為單純性甲狀腺腫(simplegoiter)。分為地方性甲狀腺腫及散發(fā)性甲狀腺腫。人群中單純性甲狀腺腫的患病率超過10% 時(shí)，稱為地方性甲狀腺腫，其主要病因?yàn)榈馊狈ΑＩl(fā)性的單純性甲狀腺腫患者約占人群的5%其病因較復(fù)雜。 臨床表現(xiàn) 一般無明顯癥狀。甲狀腺呈輕中度腫大，表面平滑，質(zhì)地較軟。重度腫大的甲狀腺可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)咳嗽、氣促、吞咽困難或聲音嘶啞等。胸骨后甲狀腺腫可使頭部、頸部和上肢靜脈回流受阻。 輔助檢查 血清T4、T3正常，T4/T3的比值常增高。血清甲狀腺球蛋白水平增高，增高的

2、程度和甲狀腺腫的體積呈正相關(guān)。血清TSH水平 一般正常。 診斷與鑒別診斷 甲狀腺腫大而甲狀腺功能基本正常。地方性甲狀腺腫地區(qū)的 流行病史有助于診斷。須與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別，有結(jié) 節(jié)時(shí)須與甲狀腺癌相鑒別。 治療與預(yù)防 1、甲狀腺腫的治療一般不需要治療。對甲狀腺腫大明 顯者可試用左甲狀腺素(L-T4)o對甲狀腺腫明顯、有壓迫癥狀者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。 2、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療本病治療困難?？山o予L-T4, 但療效常不明顯。血清TSH減低或者處于正常下限時(shí)不能應(yīng)用；甲狀腺核素掃描證實(shí)有自主功能區(qū)域存在著，也不能應(yīng)用L-T4O 對于無自主功能區(qū)域、血清TSH增高或者處于正常上限者，考慮 給予

3、L-T4時(shí)應(yīng)當(dāng)從小劑量開始。 3、地方性甲狀腺腫的預(yù)防推行食鹽加碘并且定期監(jiān)測居 民的尿碘水平。 第二章甲狀腺功能亢進(jìn)癥 概述 甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是指組織暴于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀 腺毒癥可分類為甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型。 甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因包括彌漫性毒 性甲狀腺腫(Gravesdisease)、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。Graves病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的首要病因，占全部甲亢的80%- 85%女性患病率

4、顯著多于男性，高發(fā)年齡為20-50歲。以下主 要討論Graves病。 臨床表現(xiàn) 1、甲狀腺毒癥表現(xiàn) (1)高代謝綜合征疲乏無力，怕熱多汗，皮膚潮濕，多食善饑，體重顯著下降等。 (2)精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動，緊張焦慮，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力減退，手和眼瞼震顫。 (3)心血管系統(tǒng)心悸氣短，心動過速，第一心音亢進(jìn)。脈壓增大。合并甲狀腺心臟病時(shí)，出現(xiàn)心律失常，心臟增大和心力衰竭。以房顫等房性心律失常多見。 (4)消化系統(tǒng)稀便、排便次數(shù)增加。重者有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。 (5)肌肉骨骼系統(tǒng)主要是甲亢周期性癱瘓，少數(shù)發(fā)生甲亢性肌病，重癥肌無力。 (6)造血系統(tǒng)周圍血淋巴細(xì)胞比例增加，單

5、核細(xì)胞增加，白細(xì)胞總數(shù)下降?？砂榘l(fā)血小板減少性紫瘢。 (7)生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿。 2、甲狀腺腫彌漫性、對稱性、質(zhì)地不等、無壓痛，可伴雜音和震顫。 3、眼征對稱性眼球突出，眼裂增寬，少瞬目；眼球內(nèi)側(cè)聚合不能；上眼瞼不能跟隨眼球下落；眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起。浸潤性突眼者突眼度18mm伴眼瞼水腫。 4、特殊臨床表現(xiàn)和類型 (1)甲狀腺危象原有的甲亢癥狀加重，包括高熱(T 39C)、心動過速(140-240次/min)、伴房顫或房撲、煩躁不安、 呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、澹妄、昏迷，部分患者有心衰，肺水腫，偶有黃疸。 (2)甲狀

6、腺功能亢進(jìn)性心臟病主要表現(xiàn)為房顫和心衰，多 見于老年患者，長期患嚴(yán)重甲亢的青年患者也可發(fā)生。 (3)淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見于老年患者。主要表現(xiàn) 為：明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏闕、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、 腹瀉、厭食。可伴房顫、震顫和肌病等體征，70姆者無甲狀腺 腫大。 (4)三碘甲腺原氨酸(T型和甲X腺素(T4)型甲狀腺毒 癥分別僅有血清T3和T4的增高。 (5)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥排除其他可抑制TSH水平的 疾病的前提下，血清T3、T4正常，TSH減低。 (6)妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥有其特殊性，須注意以下幾 個(gè)問題： 妊娠期甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加，引起血清TT3和TT4增 加，所以診斷

7、依靠血清FT3、FT4和TSH 一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥。 新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥。 產(chǎn)后GD 產(chǎn)后甲狀腺炎。 (7)脛前粘液性水腫多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也可見 于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，偶見與面部，皮損大多為對稱性。 (8)Graves眼病25%-50%的GD患者伴有不同程度的眼病。 輔助檢查 1、激素水平測定 (1)游離T3(FR)和游離T4(FK)本病時(shí)增高， 其值因檢測方法及實(shí)驗(yàn)室不同而有差異。 (2)總T4和總T3本病總T4和總T3增高，若甲狀腺激素結(jié)合球蛋白異常，則總T4和總T3可出現(xiàn)偏差。 (3)促甲狀腺激素(TSH本病中其值減低甚至測不出。 血清TSH

8、是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)。 2、甲狀腺自身抗體測定 (1)促甲狀腺激素受體抗體(TRAb是鑒別甲亢病因、 診斷GD的重要指標(biāo)之一。 (2)甲狀腺刺激抗體是診斷GD的重要指標(biāo)之一。 3、甲狀腺影像學(xué)檢查 (1)甲狀腺攝131I率攝碘率增高，3h25%24h45%峰值前移。 (2)甲狀腺放射性核素掃描主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的 診斷及鑒別診斷。 4、 促甲狀腺激素釋放激素(TRH興奮試驗(yàn)甲亢時(shí)， 血清T3、T4濃度增高，反饋抑制垂體TSH釋放，故在注射TRH后TSH分泌反應(yīng)被抑制或者反應(yīng)降低。 5、三碘甲腺原氨酸(T抑制試驗(yàn)主要用于：單純性甲狀腺腫與甲亢的鑒別診斷；有的學(xué)者曾經(jīng)提出本試驗(yàn)可作為

9、抗甲狀腺藥物治療甲亢的停藥指標(biāo)。 診斷與鑒別診斷 1、診斷的程序首先確定有無甲狀腺毒癥，再確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進(jìn)，然后進(jìn)一步確定引起甲狀腺 功能亢進(jìn)的原因。 (1)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷： 高代謝癥狀和體征； 甲狀腺腫伴或不伴血管雜音； 血清FK增加、TSH減低。具備以上3項(xiàng)診斷即可成立。應(yīng)注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消 瘦或心房顫動，尤其在老年患者；少數(shù)患者無甲狀腺體征；T3 型甲亢僅有血清T3增加。 (2)GD的診斷： 甲亢診斷成立； 甲狀腺腫大呈彌漫性； 伴浸潤性突眼； TRAb和TSAb陽性； 其他甲狀腺自身抗體陽性； 脛前粘液性水腫。 具備項(xiàng)

10、者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。 2、甲狀腺功能亢進(jìn)所致的甲狀腺毒癥與多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致甲狀腺激素漏出所致的甲狀腺毒癥的鑒別 前者131I攝取率增加，攝取高峰前移；后者131I攝取率減低,并呈現(xiàn)動態(tài)變化。甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超：GD的放射性核素掃描可見核素均質(zhì)性的分布增強(qiáng)；結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫者可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布；甲狀腺高自主功能腺瘤則僅在腫瘤區(qū)有核素增強(qiáng)，其他區(qū)域的核素分布稀疏。甲狀腺B超可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主高功能腺瘤的包膜。 治療 1、一般治療補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)及各種維生素，減少碘攝入；適當(dāng)休息，緩解精神

11、壓力，可予以鎮(zhèn)靜劑及B受體阻滯劑以對癥處理。 2、抗甲狀腺藥物(ATD治療 (1)適應(yīng)證 癥狀輕、中度患者； 甲狀腺輕至中度腫大； 年齡 V20歲； 孕婦、高齡或者由于其他疾病不適宜手術(shù)者； 手術(shù)前或放射碘治療前的準(zhǔn)備； 手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜放射碘治療者。 (2)劑量和療程甲基或丙基硫氧嚅咤， 劑量300-450mg/d,病情較重者可達(dá)600mg/d,分3次服， 維持劑量為50-100mg/d,以后者(PTU為首選。 甲流咪嚏(他巴嚏)或甲亢平，30-45mg/d,最高可達(dá)60mg/d,分3次服，維持劑量為5-10mg/d。療程一般為2年以上， 分3個(gè)階段， 初治期1.5-2個(gè)月， 減藥期3-4

12、個(gè)月；維持其1-1.5年。 (3)副作用及處理： 白細(xì)胞減少：密切觀察血象，白細(xì)胞 v3.0X109/L,或中 性粒細(xì)胞 V1.5X109/L,應(yīng)暫行停藥，回升后，可嚴(yán)密觀察，換用其他抗甲狀腺藥物或改用其他治療方式。 皮疹：抗組胺藥物或改用其他抗甲狀腺藥物，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停 藥觀察； 膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)較為罕見，如發(fā)生則須立即停藥。 (4)停藥指標(biāo)：主要依據(jù)臨床癥狀和體征。目前認(rèn)為ATD維 持治療18個(gè)月可以停藥。下述指標(biāo)預(yù)示甲亢可以治愈：甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)為陰性、T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常。 3、治療效果不佳時(shí)應(yīng)盡早到上級醫(yī)院采取手術(shù)治療。 4、其他治

13、療 (1)碘劑減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過量碘的 攝入會加重和延長病程， 增加復(fù)發(fā)的可能性， 所以甲亢患者應(yīng)當(dāng)使用無碘食鹽，忌用含碘藥物。復(fù)方碘化鈉溶液僅在手術(shù)前和甲狀腺危象時(shí)使用。 (2)B受體阻斷藥作用機(jī)制是：阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用；阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化，主要在ATD初治期使用。 6、甲狀腺危象的治療 (1)針對誘因治療。 (2)抑制甲狀腺激素合成首選PTU600msp服或經(jīng)胃管注 入，以后給予250mg每6h口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。 (3)抑制甲狀腺激素釋放口服PTU1h后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴，每8h1次，或碘化鈉1.0g加入10減萄糖鹽水溶液中靜

14、滴24h,以后視病情逐漸減量，一般使用3-7do (4)普奈洛爾20-40mg,每6-8h口服1次，或1mg稀釋后靜脈緩慢注射。普奈洛爾有抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3的作用。 (5)氫化可的松50-100mg加入5%-10嘀萄糖溶液靜滴，每6-8h1次。 (6)降低和清除血中甲狀腺激素在上述常規(guī)治療效果不滿 意時(shí)，可到上級醫(yī)院選用腹膜透析、血液路換等措施迅速降低血 漿甲狀腺激素濃度。 (7)降溫高溫者給予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。 (8)其他支持治療。 7、浸潤性突眼治療 (1)夜間高枕臥位，限制食鹽，給予利尿劑。 (2)1卿基纖維素或0.5%氫化可的松滴眼，睡眠時(shí)使用抗 生素眼膏，加蓋

15、眼罩預(yù)防角膜損傷。 (3)免疫抑制劑潑尼松60-100mg/d,分3次口服，持續(xù) 2-4周，以后的4-12周中逐漸減量。嚴(yán)重病例可應(yīng)用甲潑尼松龍0.5-1.0g加入生理鹽水靜滴，隔日1次，連用2-3次后改為口服潑尼松。也可試用環(huán)磷酸酰胺等其他免疫抑制劑。 (4)嚴(yán)重突眼、暴露性角膜炎或壓迫性視神經(jīng)病變者，可行眼眶減壓手術(shù)或球后放射治療，以減輕眶內(nèi)和球后浸潤。 (5)控制甲亢首選ATD治療，因手術(shù)和131|治療可能加重浸潤性突眼。 (6)可合用L-T450-100以g/d,以預(yù)防甲狀腺功能低下加重突眼。 8、妊娠期甲亢的治療 (1)ATD治療可以妊娠全程及哺乳期給予ATD治療。首選 PTU (2

16、)手術(shù)治療發(fā)生在妊娠初期的甲亢，經(jīng)PTU臺療控制甲亢癥狀后，可選擇在妊娠中期做甲狀腺次全切除。 (3)妊娠期禁忌放射碘治療。 (4)母體的TSAb可通過胎盤引起新生兒甲亢，輕癥病例呈自限性，不需治療，嚴(yán)重病例可給予PTU10-25mg每8h1次。 ATD治療同日合用L-T4不能預(yù)防胎兒甲減的發(fā)生。 9、甲亢性心臟病的治療首先應(yīng)針對甲狀腺毒癥治療，盡 快使甲狀腺功能恢復(fù)正常。首選放射碘治療，不宜用放射碘治療的患者使用ATD治療。B受體阻斷藥普奈洛爾具有迅速減低心率，縮小脈壓，減少心排血量的作用， 對于控制房顫的心室率有明顯效果。 對于不能使用B受體阻斷藥，可用抗心力衰竭治療，如地高辛和利尿劑。

17、第七篇代謝疾病和營養(yǎng)疾病 第一章糖尿病及其并發(fā)癥 概述 糖尿病(diabetesmellitus)是一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用 缺陷而引起。具體分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊類型糖尿病。 臨床表現(xiàn) 1、一般癥狀常有“三多一少”的代謝紊亂癥候群：即多尿、多飲、多食和體重減輕。1型糖尿病患者大多起病快，病情重，癥狀明顯且嚴(yán)重；2型糖尿病患者多數(shù)起病緩慢，病情相對 較輕，臨床癥狀不明顯?；颊呖捎蟹α?、皮膚瘙癢，尤其是外陰瘙癢、視力模糊等癥狀。相當(dāng)一部分患者由于出現(xiàn)并發(fā)癥和/或 伴發(fā)癥狀而就診。反應(yīng)性低血糖也可為首發(fā)癥狀，另有部分

18、患者在手術(shù)圍產(chǎn)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。 2、急性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) (1)糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床表現(xiàn)見后。 (2)感染糖尿病患者容易伴發(fā)各部位感染，如將、癰、皮膚真菌感染、真菌性陰道炎、尿路感染、糖尿病合并肺結(jié)核等。 3、慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)是防止或延 緩各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。 (1)大血管病變患者的動脈粥樣硬化發(fā)生率高，大、中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。外周肢體動脈硬化常以下肢動脈病變?yōu)橹鳎?現(xiàn)為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足可導(dǎo)致肢體壞疽。

19、 (2)微血管病變 1)糖尿病腎?。禾悄虿∧I損害的發(fā)生發(fā)展可分為5期。 I期：為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球?yàn)V過率升高，腎 小球入秋小動脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加。 n期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多數(shù)正常，或間歇性增高（如運(yùn)動后）。 田期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿。 IV期：臨床腎病，尿白蛋白排出量300mg/24h,相當(dāng)于尿蛋白總量0.5g/24h，腎小球?yàn)V過率下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退。 V期：尿毒癥。減少蛋白質(zhì)攝入對各期腎病均有利，ACEI 或ARB類藥物既可起到降低血壓的作用，也可減輕微量白蛋白尿。 2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變： I期：微血管瘤，出血。 n期：

20、微血管瘤，出血并有硬性滲出。 田期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上I-m3期為背景性視網(wǎng)膜病變。 IV期：新生血管形成，玻璃體出血。 V期：機(jī)化物增生。 VI期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上IV-VI3期為增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR。當(dāng)眼底出現(xiàn)PDFM,常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變。進(jìn)入增殖期后，應(yīng)改用胰島素治療，此外可用活血化瘀的中藥。 （3）神經(jīng)病變以周圍神經(jīng)病變最常見，為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。先出現(xiàn)感覺異常，如麻木、針刺、灼 熱或踏棉感、痛覺過敏，隨后有肢體疼痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。后期是運(yùn)動神經(jīng)受累，可有肌張力減弱，肌力減弱致肌萎縮和癱瘓。單一神經(jīng)損害不常發(fā)生，主要累及腦神經(jīng)。自

21、主神經(jīng)病變也較常見，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能，并有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如胃腸功能失調(diào)、直立性低血壓、神經(jīng)源性膀胱。 (4)眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、 虹膜睫狀體病變等。 (5)糖尿病足WHO定義為下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞，是截 肢致殘的主要原因。強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，防止外傷、感染，積極治療末梢神經(jīng)病變。 輔助檢查 1、 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索， 但尿糖陰性不能排除糖尿病可能。 2、血漿葡萄糖測定是診斷糖尿病的主要指標(biāo)。正常范圍 3.9-6.0mmol/L(70-108mg/dl)。糖尿病患者空腹及餐后血糖均升

22、高?？崭寡?.1mmol/L,餐后兩小時(shí)血糖7,8mmol/L時(shí),應(yīng)作糖耐量檢查。 3、葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT用于糖尿病的診斷。成人清晨口服75g無水葡萄糖后，2h后再測靜脈血漿葡萄糖。 兒童按每千克體重1.75g計(jì)算，總量 w75g。 診斷與鑒別診斷 1、根據(jù)1997年ADA!議及1999年WH版告診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平)11.1mmol/L (200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖水平)7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT式驗(yàn)中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl),上述情況需再測1次，予以證實(shí)，方可診斷。 2、需要鑒別

23、的有其他原因所致的尿糖陽性；藥物影響導(dǎo)致的糖耐量減低或血糖升高；繼發(fā)性糖尿病，如肢端肥大癥、Cushing綜合征、嗜銘細(xì)胞瘤等。 治療 強(qiáng)調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化的原則。 治療目標(biāo)是：糾正代謝紊亂、防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、延長生命、提高生活質(zhì)量。糖尿病治療有5個(gè)要點(diǎn)：飲食控制、運(yùn) 動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。 1、糖尿病健康教育給予患者及家屬充分的宣傳教育，使 其了解有關(guān)糖尿病的知識，是取得良好治療效果的基礎(chǔ)和保證。 2、飲食治療首先根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)制定每天需要的總熱量，然后按碳水化合物占總熱量的50%-60%蛋白質(zhì)含量 不超過總熱量的15%脂肪占總熱量

24、的30%勺比例來換算成各種食物的重量，再選擇相應(yīng)的食品制定食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和藥物治療的需要進(jìn)行合理安排。最后還應(yīng)注意多與醫(yī)生交流，保持隨訪，調(diào)整方案。 3、體育鍛煉適當(dāng)鍛煉可以減輕體重，提高胰島素敏感性,改善糖脂代謝紊亂。 4、 自我監(jiān)測血糖包括定期復(fù)查血糖， 每3個(gè)月復(fù)查HbAC,每年1-2次全面復(fù)查，盡早了解有無并發(fā)癥出現(xiàn)，給予相應(yīng)治療，達(dá)到長期良好的病情控制。 5、口服藥物治療 (1)促進(jìn)胰島素分泌劑 1)磺月尿類常用的有格列本月尿、格列叱嗪、格列齊特、格列波月尿、格列嘍酮、格列美月尿等。 2)非磺月尿類常用的有苯甲酸衍生物瑞格列奈、D-苯丙氨 酸衍生物那格列奈。 (2)雙服類

25、通過抑制肝糖的產(chǎn)生與輸出，增加葡萄糖利用， 改善胰島素敏感性來降血糖，主要用于治療2型糖尿病，是肥胖的2型糖尿病患者的一線用藥。也可與胰島素合用治療1型糖尿病。禁用于糖尿病酮癥酸中毒、急性感染、充血性心衰、肝腎功能不全或有任何缺氧狀態(tài)存在者，也不宜用于孕婦和哺乳期婦 女。 (3)*葡萄糖甘酶抑制劑通過延遲碳水化合物吸收來降低 餐后高血糖，適于空腹血糖正?；虿惶叨秃笱敲黠@升高 者。 (4)胰島素增敏劑嚷嚏烷二酮類，為過氧化物酶體增殖物 激活受體丫激動劑，可以提高脂肪細(xì)胞和其他細(xì)胞對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，代表藥物有：羅格列酮、叱格列酮。 6、胰島素治療 （1）適應(yīng)證1型糖尿病、糖尿

26、病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖、合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦卒中、外科手術(shù)圍手術(shù)期、妊娠和分娩、2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降血糖藥治療未獲得良好控制、全胰腺切除所致繼發(fā)糖尿病。 （2）類型分為速（短）效、中效和長（慢）效，臨床常用的為人工合成的人胰島素。 （3）治療原則和方法胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，監(jiān)測病情，按療效和病情需要調(diào)整方案。一般強(qiáng)化治療方案為：3餐前注射速（短）效胰島素，睡前注射中效胰島素。另一種強(qiáng)化治療方法是持續(xù)性胰島素泵輸注治療。另外采 用速效和中效胰島素預(yù)混劑早晚餐前注射也是臨床常用的治療方案。 7、糖

27、尿病合并妊娠的治療飲食治療原則與非妊娠患者相 同，密切監(jiān)護(hù)孕婦血糖水平和胎兒生產(chǎn)發(fā)育情況，采用胰島素治 療。 一、糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA是糖尿病急性并發(fā)癥之一，也是內(nèi)科的常見急危重癥之一。 臨床表現(xiàn) 1、1型糖尿病患者有自發(fā)傾向。 2、2型糖尿病患者常在感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等誘因作用下而發(fā)生，也可無誘因發(fā)生。表現(xiàn)為多尿、煩渴多飲、乏力癥狀加重，隨后有食欲減退、惡心嘔吐等消化道癥狀，酸中毒表現(xiàn)為呼吸深快，呼氣有爛蘋果味；脫水、意識障礙、休克等，至晚期出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷。 輔助檢查 尿糖、尿酮

28、體強(qiáng)陽性，血糖多在16.7-33.3mmol/L,PaCO 降低，pHv7.35,電解質(zhì)紊亂，血漿滲透壓輕度上升，血白細(xì)胞升高等。 診斷與鑒別診斷 根據(jù)糖尿病病史、DKA臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(高血糖、尿酮體、代謝性酸中毒)即可明確診斷。主要需與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒相鑒別。 治療 治療原則：糾正內(nèi)分泌代謝紊亂，除去誘因，防止并發(fā)癥，減少死亡率。 1、輸液使用生理鹽水，補(bǔ)液總量按體重的10%+算，補(bǔ)液速度應(yīng)較快，2h內(nèi)輸入1000-2000ml液體， 第1個(gè)24h輸液總量為4000-5000ml,血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)左右時(shí)改用5%葡萄糖液+胰

29、島素。 2、胰島素治療采用小劑量正規(guī)胰島素治療，按每小時(shí)每 千克體重0.1U給胰島素，使血糖以每小時(shí)3.9-6.1mmol/L的速 度下降。治療過程中每1-2h檢測血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮等。 3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)堿宜慎重。輕癥患者經(jīng) 輸液和胰島素治療，酸中毒可糾正，不必補(bǔ)堿。若血phK7.1, 血碳酸氫根降至5mmol/L,可用1.25%a酸氫鈉治療。DKA患者體內(nèi)有不同程度缺鉀，故主張胰島素治療的同時(shí)開始補(bǔ)鉀。若每 小時(shí)尿量 v30ml,應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀。 4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥出DKA可以出現(xiàn)休克、嚴(yán)重 感染、心力衰竭和心律失常、腎衰竭、腦水腫、胃腸道表現(xiàn)等并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防，早

30、期發(fā)現(xiàn)，積極處理和治療。 5、護(hù)理良好的護(hù)理是搶救DKA的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。應(yīng)按 時(shí)清理口腔、皮膚、預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染。細(xì)致觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄生命體征、神志、出入水量等。 二、高滲性非酮癥糖尿病昏迷 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 （hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma,簡稱高滲性昏迷）亦為糖尿病急性并發(fā)癥之一。多見于老年人，常見誘因有：感染、急性胃腸炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分以及某些藥物，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、嚷嗪類利尿劑和B受體阻斷藥等。 臨床表現(xiàn) 起病時(shí)先有多飲多尿，多數(shù)患者不出現(xiàn)食欲亢進(jìn)反而食欲減 退。隨病情加重

31、失水程度逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、嗜睡幻覺等，最后陷入昏迷。 輔助檢查 尿糖強(qiáng)陽性，無酮癥或較輕，血尿素氮和肌酊升高，血糖在 33.3mmol/L以上，常在33.3-66.6mmol/L(600-1200mg/dl)范圍，血鈉155mmol/L,血漿滲透壓在330-460mOsm/L范圍。 診斷與鑒別診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血糖33,3mmol/L (600mg/dl);血鈉155mmol/L；血滲透壓350mOsm/LM診斷。須與低血糖昏迷，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，乳酸性酸中毒等相 鑒別。 治療 強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。治療上大致與酮癥酸中毒相近。 第二章痛風(fēng) 概述 痛風(fēng)(go

32、ut)為喋吟代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組異質(zhì)性疾病。其臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥、痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、腎尿酸結(jié)石、慢性間質(zhì)性腎炎、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生。 繼發(fā)性者常繼發(fā)于腎臟疾病(尿酸排泄減少)、骨髓增殖性疾病 (尿酸生成增多)等。 臨床表現(xiàn) 1、 無癥狀期僅有血尿酸持續(xù)性或波動性升高， 男性和絕經(jīng)后婦女血尿酸420 mmol/L(7.0mg/dl)、絕經(jīng)前婦女血尿酸350以mol/L(5.8mg/dl)為高尿酸血癥。癥狀出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 2、急性關(guān)節(jié)炎

33、期是痛風(fēng)首發(fā)癥狀，常午夜起病，最常見 為拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛。患者可有發(fā)熱、血白細(xì)胞增高、血沉加快、血尿酸升高等表現(xiàn)，病程有自限性。關(guān)節(jié)液內(nèi)白細(xì)胞中有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石活檢有尿酸鹽結(jié)晶是確診依據(jù)。急性期 緩解后有數(shù)月至數(shù)年的間歇期。 3、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性損害， 常導(dǎo)致多關(guān)節(jié)受累，引起關(guān)節(jié)腫脹、例硬及畸形，無一定形狀且不對稱。早期有效的治療可以延緩本病的自然進(jìn)程。 4、腎病變 (1)痛風(fēng)腎病進(jìn)展緩慢，間歇性蛋白尿，逐漸發(fā)展至持續(xù)性蛋白尿，腎功能不全，可因腎衰或合并心血管病而死亡。 (2)尿酸性尿路結(jié)石部分患者腎有尿酸結(jié)石，呈泥沙樣結(jié) 石，常無癥狀，較大者有腎絞痛、血尿。結(jié)石反復(fù)發(fā)作易合并感染，加速結(jié)石增長和腎實(shí)質(zhì)損害。 5、高尿酸血癥與代謝綜合征高尿酸血癥常伴有肥胖、冠 心病、高脂血癥、糖耐