


下載本文檔
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、大荔縣婦幼保健院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰辦法 客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)書寫醫(yī)療文書,是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。病歷的書 寫必須符合病歷書寫基本規(guī)范 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求。為了充 分調(diào)動(dòng)我院醫(yī)務(wù)人員參與病案質(zhì)控的積極性, 進(jìn)一步提高醫(yī)療文書綜合質(zhì)量 和臨床醫(yī)師診治水平,減少醫(yī)療缺陷,防范醫(yī)療糾紛,保障醫(yī)療安全,擬定 以下管理及獎(jiǎng)罰辦法:一、由醫(yī)務(wù)科組織每月對(duì)住院病歷(包括運(yùn)行病歷及終末病歷)進(jìn)行質(zhì) 量檢查(運(yùn)行病歷隨時(shí)抽查,數(shù)量不限;終末病歷專人每份檢查) ,并通報(bào) 存在的問題。二、出院病歷經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及科主任檢查后應(yīng)在出院 3 天內(nèi) 送病案室歸檔,每超過 1 天一份病歷扣責(zé)任科室 50 元;歸檔
2、病歷未檢查或 無上級(jí)醫(yī)師簽字,每份扣科主任 10 元。住院死亡病歷在病人死亡后 7 天內(nèi) 應(yīng)歸檔,每超過 1 天一份病歷扣責(zé)任科室 50 元。以上罰款從該科室的勞務(wù) 費(fèi)中扣除,每月結(jié)算 1 次(由病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科 )。三、凡遺失住院病歷,給予責(zé)任人每份罰款 100 元,除責(zé)令其科室和 責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外,因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失,由責(zé)任人 和科室共同承擔(dān),并通報(bào)全院。四、對(duì)故意銷毀或隱匿病歷者,除給予其責(zé)任人每份罰款 100 元外, 因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失, 由責(zé)任人承擔(dān), 通報(bào)全院,并追究其法律責(zé)任。五、住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室,該病歷則被 認(rèn)定為
3、經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。 各臨床科室每月甲級(jí)病案率 (總分 90 分以上) 必須90%。已經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷被院級(jí)病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級(jí)病 案數(shù)超過總病案數(shù) 10% ,每份處罰責(zé)任科室 150 元,其責(zé)任人必須在規(guī)定 的時(shí)間內(nèi)重寫該病歷,以達(dá)到甲級(jí)病案為準(zhǔn)。已經(jīng)過科室質(zhì)控的住院病歷被院級(jí)病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級(jí)病案,每份處罰責(zé)任人 500 元,責(zé)任科質(zhì)控人員 500 元,其責(zé)任人必須在規(guī)定的 時(shí)間內(nèi)重寫該病歷,以達(dá)到甲級(jí)病案為準(zhǔn)。六、病案首頁不按住院病案首頁填寫要求與說明填寫者,缺一項(xiàng)扣 主管醫(yī)師 10 元。七、運(yùn)行病歷發(fā)現(xiàn)以下問題的每項(xiàng)罰款50 元,病歷書寫未按時(shí)限完成的,每超過 24 小
4、時(shí)加罰 50 元,逐日累加。1 、 入院記錄、再次或多次入院記錄未在患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成; 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄未在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成, 24 小時(shí)內(nèi) 入院死亡記錄未在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。2 、首次病程記錄 未在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。3 、主治醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成??浦魅?(副主任醫(yī)師) 72 小時(shí)內(nèi)未查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提 出指導(dǎo)意見。4、未按規(guī)定時(shí)限及規(guī)范書寫病程記錄,對(duì)重要陽性檢查結(jié)果無記錄分 析及處理記錄或復(fù)查;病程記錄中未記錄重要的病情變化或重要的診療措 施;對(duì)病情變化無分析和相應(yīng)處理意見;未反映更改重要醫(yī)囑
5、的理由。5 、 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情 況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn) 出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事 項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等,未按要求完成。6 、住院一月未按要求書寫階段小結(jié),階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日 期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。7、未按要求完成搶救記錄。搶救記錄是指患者病情危重,采取搶 救措施時(shí)做的記錄。 因搶救急?;颊?, 未能及時(shí)書寫
6、病歷的, 有關(guān)醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。內(nèi)容包括病 情變化情況、 搶救時(shí)間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職 稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。8 、病危病人不下達(dá)或不及時(shí)下達(dá)病危醫(yī)囑和病危通知書,或有病危通 知書而無病危醫(yī)囑、有病危醫(yī)囑無病危通知書。9 、手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié) (急診入院 5 小時(shí)內(nèi)手術(shù)病人除外) ;手術(shù)記錄 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)( 24 小時(shí)內(nèi))完成;無術(shù)后記錄;術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄書 寫不規(guī)范。10 、各種知情同意書無醫(yī)師或病人本人簽字 (患者不具備完全民事行為 能力時(shí)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),由其近親屬簽字;沒有 近親屬的
7、,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在其法定代理人或近親屬、關(guān)系 人無法及時(shí)簽字的情況下,由院長或被授權(quán)的責(zé)任人簽字 )。11 、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚、涂改,或藥名書寫未使用通用名, 不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學(xué)元素符號(hào)、商品名,不書寫藥物劑型、劑 量、用法的。12 、出院病歷在歸檔前未將檢查報(bào)告單分類按順序張貼好并將陽性結(jié)果 用紅筆做標(biāo)識(shí),或檢查報(bào)告單錯(cuò)貼、漏貼、丟失。13 、會(huì)診不規(guī)范。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng) 發(fā)出后 24 內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘 內(nèi)到場(chǎng), 并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 急會(huì)診申請(qǐng)應(yīng)由科主任或 者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審
8、簽,值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)。15 、疑難危重病人 3 天內(nèi)、死亡病人 1 周內(nèi)無討論記錄。八、門急診病歷(含留觀病歷)1 、不書寫門急診病歷者每份罰款 50 元;2 、書寫不合格門 (急)診病歷每份罰款 20 元;( 缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、 診斷和處理任何一項(xiàng)者為不合格) ;3 、值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款 50 元。九、每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)通過醫(yī)務(wù)科組織全院病案質(zhì)量管理委員 會(huì)成員,進(jìn)行一次抽查、評(píng)估,評(píng)出病案書寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀個(gè)人通報(bào)全院表揚(yáng), 并按照改革方案給予獎(jiǎng)勵(lì)。十、對(duì)經(jīng)院級(jí)病案質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)為甲級(jí)病案的終末病歷,每份獎(jiǎng)勵(lì) 責(zé)任科室 10 元,其中責(zé)任醫(yī)
9、師 7 元,質(zhì)控人員 3 元,每月統(tǒng)一發(fā)放到科室 (由科室分配到個(gè)人 )。十一、以上辦法經(jīng)本院病案質(zhì)量管理委員會(huì) 2014 年 7 月 25 日會(huì)議通 過,自 2014 年 8 月起執(zhí)行。附件一:乙級(jí)病案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)附件二:丙級(jí)病案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)附件一:乙級(jí)病案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件之一者評(píng)定為乙級(jí)病歷:1、病歷質(zhì)評(píng)分v 90分;2 、??撇v缺專科情況記錄;3 、首次病程記錄中缺鑒別診斷、診療計(jì)劃;4 、缺新入院病人前 3 天連續(xù)日常病程記錄,或手術(shù)病例缺術(shù)后 3 天連 續(xù)日常病程記錄;或手術(shù)病例術(shù)后 3 天無主刀醫(yī)師查房;5 、新入院病人 48 小時(shí)內(nèi)或手術(shù)病例術(shù)前無上級(jí)醫(yī)師查房(或查看) 記錄;6
10、、缺階段小結(jié),或住院超過 30 天未按照規(guī)定書寫階段小結(jié);7 、搶救病例無搶救記錄;8 、轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄;9 、占位性病變經(jīng)手術(shù)治療者缺病理檢查報(bào)告單;10 、關(guān)鍵處有涂改(關(guān)鍵處涂改指的是生命體征的涂改、 成對(duì)器官左右 的涂改、改動(dòng)一個(gè)字對(duì)整句話意思有改變的涂改) ;附件二:丙級(jí)病案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件之一者評(píng)定為丙級(jí)病歷:1 、病歷質(zhì)評(píng) <70 分;2 、病歷缺頁致病歷不完整;3 、病案首頁信息未填寫;4 、病歷丟失,抽查的病歷無法提供;5 、未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷(入院記錄、首次病程記錄、手術(shù) 記錄、出院記錄及死亡記錄)或醫(yī)囑無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名;6 、終末病歷缺入院
11、記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄) ;7 、終末病歷缺首次病程記錄或無病程記錄或缺出院記錄;8 、缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄,未做到上級(jí)醫(yī)師對(duì)危重病人查房(或查看) 至少每天一次、對(duì)病重病人查房(查看)至少 1 次/2 天;9 、死亡病例缺死亡記錄或死亡討論記錄;10 、危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄;11 、疑難病例缺疑難討論記錄;12 、擇期手術(shù)或急診二級(jí)以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié);13 、病情較重或難度較大的手術(shù)病例缺術(shù)前討論記錄;14 、手術(shù)病人病歷無手術(shù)記錄或麻醉記錄 (局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明) ;15 、新開展的手術(shù)、 新技術(shù)或大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師 簽名確認(rèn);16 、缺特殊檢查 (治療) 同意書或缺患者 (近親屬) 簽名;17 、缺手術(shù) (含擴(kuò)大手術(shù)范圍 ) 同意書或麻醉同意書或缺 (近親屬 ) 簽名;18 、模仿他人或代替他人簽名;19 、粘貼的病歷
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 8 網(wǎng)絡(luò)新世界 (教學(xué)設(shè)計(jì)) -部編版道德與法治四年級(jí)上冊(cè)
- 荊州學(xué)院《專項(xiàng)技能與實(shí)踐1》2023-2024學(xué)年第二學(xué)期期末試卷
- 東華大學(xué)《線性系統(tǒng)理論》2023-2024學(xué)年第二學(xué)期期末試卷
- 煙臺(tái)科技學(xué)院《信息技術(shù)學(xué)科課程與教學(xué)論》2023-2024學(xué)年第二學(xué)期期末試卷
- 燕山大學(xué)《環(huán)境評(píng)價(jià)與工業(yè)環(huán)境管理》2023-2024學(xué)年第二學(xué)期期末試卷
- 西安工商學(xué)院《翻譯技術(shù)實(shí)踐》2023-2024學(xué)年第二學(xué)期期末試卷
- 長春健康職業(yè)學(xué)院《中國寫意畫》2023-2024學(xué)年第二學(xué)期期末試卷
- 重慶海聯(lián)職業(yè)技術(shù)學(xué)院《高等流體力學(xué)》2023-2024學(xué)年第二學(xué)期期末試卷
- 韶關(guān)學(xué)院《班主任工作方法與藝術(shù)》2023-2024學(xué)年第二學(xué)期期末試卷
- 內(nèi)蒙古鴻德文理學(xué)院《地下水動(dòng)力學(xué)》2023-2024學(xué)年第二學(xué)期期末試卷
- 心水病的中醫(yī)護(hù)理方案
- 新錄用公務(wù)員任職定級(jí)審批表
- 成品油運(yùn)輸 投標(biāo)方案(技術(shù)方案)
- 體育賽事直播服務(wù)投標(biāo)管理辦法
- 高三沖刺畢業(yè)家長會(huì)課件2024-2025學(xué)年
- 【申報(bào)書】高職院校高水平專業(yè)群建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)書
- 《美特斯邦威公司財(cái)務(wù)現(xiàn)狀及其盈利能力問題探析(10000字論文)》
- 餐飲服務(wù)電子教案 學(xué)習(xí)任務(wù)4 擺臺(tái)技能(4)-西餐宴會(huì)餐臺(tái)擺臺(tái)
- 河南省公安基礎(chǔ)知識(shí)真題匯編1
- 2024年江蘇常州市教育基本建設(shè)與裝備管理中心招聘3人歷年高頻難、易錯(cuò)點(diǎn)500題模擬試題附帶答案詳解
- 《護(hù)理交接班規(guī)范》課件
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論