急性胰腺炎的CT表現(xiàn)及其擴(kuò)散途徑的解剖基礎(chǔ)

1、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)及其擴(kuò)散途徑的解剖基礎(chǔ)               作者：魯桂青，劉林祥，周景瑋  【關(guān)鍵詞】  急性胰腺炎；CT；擴(kuò)散途徑；解剖基礎(chǔ)摘要 目的：熟悉腹部相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，全面認(rèn)識急性胰腺炎(AP)的CT表現(xiàn)。方法：39例經(jīng)臨床確診的AP病例均行螺旋CT平掃加增強(qiáng)。結(jié)果：2例為急性水腫性胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺體積輕度增大，胰周脂肪間隙模糊；37例為急性壞死性胰腺炎，胰腺內(nèi)均有低密度區(qū)，范圍不等，滲出液明顯，累及腹腔及腹膜后間隙，范圍

2、廣泛，其中并發(fā)假囊腫者13例，膿腫1例，胰周小靜脈擴(kuò)張15例，伴有腸脹氣者20例，胸腔積液29例。結(jié)論：熟悉腹部相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖基礎(chǔ)有助于全面正確地認(rèn)識AP的CT表現(xiàn)，對臨床治療有重要指導(dǎo)意義。關(guān)鍵詞 急性胰腺炎；CT；擴(kuò)散途徑；解剖基礎(chǔ)CT Appearances of Acute Pancreatitis and Anatomic Bases of Its Extending PathAbstract：Objective To understand completely the CT appearances of acute pancreatitis，and to know the conc

3、erning anatomic bases of abdomen.Methods 39 patients with acute pancreatitis confirmed by clinic underwent plain scan and enhanced scan with spiral CT.Results 2 patients were acute edematous pancreatitis，pancreates swollen slightly，peripancreatic fat became vague；37 patients were acute necrotizing p

4、ancreatitis，there werelowdensity areas in gland，accompanied obvious exudation，inflammation involved extensively abdominal cavity and retroperitoneal spaces.Of the 37 cases，13 cases accompanied pseudocyst，1 case with abscess，15 case with dilated small peripancreatic veins，20 cases with distended inte

5、stine where there was much gas in it，29 cases with pleural effusion.Conclusion Knowing the concerning anatomic bases of abdomen is helpful to understand completely the CT appearances of acute pancreatitis.Key words：Acute pancreatitis；CT急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）為常見急腹癥之一，病理上分為急性水腫性胰腺炎和急性壞死性胰腺炎，其臨床表

6、現(xiàn)和預(yù)后差別很大，熟悉腹部相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)，正確全面地認(rèn)識AP的CT表現(xiàn)，對臨床及時(shí)采取適宜的治療措施意義重大。1材料和方法觀察并收集39例AP患者，為最近半年的一組連續(xù)性資料，全部經(jīng)臨床確診。其中男20例，女19例，年齡28歲78歲，平均年齡54.8歲。39例患者中，急性水腫性胰腺炎2例，急性壞死性胰腺炎37例，10例行保守治療，29例行手術(shù)治療，其中8例為腹腔鏡手術(shù)，余21例行胰腺壞死組織清除加局部引流，所有病例均全部行螺旋CT平掃加增強(qiáng)。采用GE Highspeed CT機(jī)行腹部掃描，常規(guī)掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，層厚5 mm7.5 mm，層距5 mm7.5 mm，螺距1 mm

7、2 mm，經(jīng)高壓注射器注射對比劑碘海醇（歐乃派克），速率2 ml/s，總量100 ml。2結(jié)果2例急性水腫性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺的輕度腫大，1例為胰頭的局限性增大，另一例為胰腺的彌漫性增大，胰周脂肪間隙模糊。37例急性壞死性胰腺炎胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見有范圍不等的低密度區(qū)，增強(qiáng)后明顯，2例嚴(yán)重病例，正常胰腺組織所剩無幾，幾乎全被低密度區(qū)代替。周圍滲出明顯，累及范圍廣泛，腹腔及腹膜后均有受累。網(wǎng)膜囊及腹腔間隙積液，局部見軟組織密度影、系膜、網(wǎng)膜及韌帶模糊，密度升高，其內(nèi)血管增粗邊緣模糊；腹膜后的受累表現(xiàn)為腎旁前、腎周及腎旁后間隙內(nèi)的積液及脂肪組織內(nèi)的條索狀、小片狀模糊影（脂肪水腫）和軟組織密度影（蜂窩組織炎）

8、（見圖1，圖2，圖3），其中9例有腎后筋膜兩層間積液（見圖1，圖2，圖3）。37例急性壞死性胰腺炎中，并發(fā)假囊腫者13例（見圖4），膿腫1例，胰周小靜脈擴(kuò)張15例（見圖6），累及腰大肌3例（見圖5），合并有腸脹氣者20例，胸腔積液29例。3討論3.1AP的CT表現(xiàn)及其擴(kuò)散途徑的解剖結(jié)構(gòu)3.1.1胰腺的改變急性水腫性胰腺炎的胰腺可正?；蜉p度增大，對輕度彌漫性腫大，確診會有困難，因?yàn)檎Ｒ认俚拇笮∮泻艽蟛町?。隨著炎癥的進(jìn)展，腺體腫脹，密度可略低，但均勻，增強(qiáng)掃描胰腺均勻強(qiáng)化，周圍脂肪間隙因水腫而模糊，無明顯滲液。本組資料有2例為急性水腫性胰腺炎。急性壞死性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有低密度區(qū)，增強(qiáng)后顯

9、示清楚，低密度區(qū)無強(qiáng)化，胰周滲液明顯，脂肪間隙模糊。本組資料壞死性胰腺炎37例，其中2例胰腺大范圍壞死，正常胰腺組織所剩無幾，胰腺壞死的程度直接影響到AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后。3.1.2炎癥的腹腔內(nèi)擴(kuò)散胰腺炎最常侵入小網(wǎng)膜囊，網(wǎng)膜囊位于胰腺前方，與胰腺只隔一層后腹膜。由于胰腺分泌液的高侵襲性，液體可穿破后腹膜進(jìn)入網(wǎng)膜囊，造成網(wǎng)膜囊積液。本組37例壞死性胰腺炎均侵及網(wǎng)膜囊。胰腺位于腹膜后的腎旁前間隙內(nèi)，小腸系膜及橫結(jié)腸系膜根部均與腎旁前間隙相通1，胰腺周圍的滲液可沿橫結(jié)腸及小腸系膜向腹腔內(nèi)擴(kuò)散，嚴(yán)重時(shí)可造成廣泛性腹腔積液和蜂窩組織炎，相鄰的胃壁和腸管壁可水腫增厚。液體積聚于腹腔各間隙、隱窩或網(wǎng)膜、系

10、膜及韌帶，腹腔內(nèi)各間隙的積液可通過各優(yōu)勢引流途徑相互擴(kuò)散。結(jié)腸旁溝的液體可流至髂窩，在解剖上右結(jié)腸旁溝向上通連肝腎隱窩，向下通連右髂窩及盆腔，液體沿右結(jié)腸旁溝可流至髂窩，造成右髂窩及盆腔積液；左側(cè)結(jié)腸旁溝由于膈結(jié)腸韌帶的存在，向上不通連，向下可通連左髂窩及盆腔，左結(jié)腸旁溝積液可引起左髂窩或盆腔積液2。另外髂窩積液也可由腰大肌或腎旁前間隙蔓延而來，腰大肌外覆髂腰筋膜，此筋膜與髂窩和脊柱腰部共同形成一骨性筋膜鞘，液體可沿該筋膜流入髂窩。炎癥也可通過膈肌的食管主動脈裂孔向上蔓延入縱隔、心包腔及胸腔。         3.

11、1.3炎癥的腹膜后擴(kuò)散表現(xiàn)為腹膜后各間隙的積液、脂肪組織內(nèi)的條索狀小片狀模糊影（脂肪水腫）或軟組織樣密度影（蜂窩組織炎）。AP的腹膜后擴(kuò)散主要通過以下兩種途徑3：沿同一解剖間隙或相通間隙擴(kuò)散；因胰酶破壞筋膜或病灶直接通過筋膜薄弱處（如血管神經(jīng)穿行處）跨筋膜擴(kuò)散。腎旁前間隙的積液向后擴(kuò)散可導(dǎo)致腎后筋膜兩層間的積液，據(jù)Raptopoulos等4研究，腎后筋膜分為前后兩層，前層與腎前筋膜延續(xù)，后層與圓錐側(cè)筋膜相續(xù)，AP產(chǎn)生的腎旁前間隙積液很容易破壞腎前筋膜與圓錐側(cè)筋膜間菲薄的纖維間隔，進(jìn)入腎后筋膜兩層之間。本組資料有9例出現(xiàn)腎后筋膜兩層間積液。閔鵬秋等3的研究表明，AP產(chǎn)生的腎旁前間隙積液可通過3種

12、途徑進(jìn)入腎旁后間隙：積液先進(jìn)入腎后筋膜兩層之間，再通過腎后筋膜后層或圓錐側(cè)筋膜的破口進(jìn)入腎旁后間隙。積液沿著腎旁后間隙內(nèi)的脂肪間纖維隔進(jìn)入。腎旁前間隙內(nèi)的積液量多時(shí)，可先向下進(jìn)入腎圓錐的下方，隨后又返折向上進(jìn)入腎旁后間隙。腎旁后間隙的受累被認(rèn)為能在一定程度上反映AP的嚴(yán)重程度，可做為一種排除急性輕癥胰腺炎的簡單可靠方法5。本組資料有15例出現(xiàn)腎旁后間隙受累。AP在腎周間隙內(nèi)的擴(kuò)散表現(xiàn)為腎周積液、纖維橋隔增厚以及脂肪組織內(nèi)的片狀影，相鄰的筋膜可以增厚，腎前筋膜增厚為胰腺炎的重要標(biāo)志，在胰腺本身改變不明顯時(shí)，即可出現(xiàn)腎前筋膜的增厚，但它并非AP的獨(dú)有特征，也可見于其他后腹膜病變。腎周間隙內(nèi)的炎癥可

13、直接侵犯腰大肌，由于腎后筋膜的內(nèi)側(cè)只融合于腰方肌筋膜，并不融合于腰大肌筋膜1，因此腎或腎周間隙有炎癥時(shí)可使腰大肌直接受侵。本組病例3例有腰大肌受侵。3.1.4AP的并發(fā)癥假囊腫的形成：假囊腫為AP的常見并發(fā)癥，位于胰內(nèi)或胰外，其囊壁是由炎癥刺激周圍器官的臟層腹膜和大網(wǎng)膜所生成的炎性纖維組織增生，而沒有胰腺上皮細(xì)胞覆蓋，無真正意義上的包膜，囊壁實(shí)際上是周圍臟器和大網(wǎng)膜6。本組病例13例伴有假囊腫形成。膿腫的形成：膿腫是AP病程晚期危險(xiǎn)的合并癥，死亡率高，約有10%的AP合并感染發(fā)生膿腫7。CT對假囊腫與膿腫的鑒別有一定困難，最可靠的征象是局部出現(xiàn)氣體影，如無氣體出現(xiàn)，也不能排除膿腫，故常需穿刺抽

14、吸檢查以明確診斷。本組資料中并發(fā)膿腫者1例，其內(nèi)無氣體出現(xiàn)，CT未能明確診斷。血管方面的并發(fā)癥：胰頭靜脈弓為門靜脈系統(tǒng)在胰頭周圍的重要屬支，胰腺病變（腫瘤或炎癥）或門靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)其他繼發(fā)或原發(fā)異常時(shí)，均可造成靜脈弓屬支的形態(tài)學(xué)改變8。AP可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血管閉塞和靜脈血栓形成，隨后出現(xiàn)其屬支的擴(kuò)張。胰頭靜脈弓的主要屬支有胃結(jié)腸干、胰十二指腸上前靜脈及胰十二指腸上后靜脈等，其管徑的異常值分別為超過7.0 mm、4.0 mm、4.0 mm9。另外AP可侵蝕胰腺周圍的血管，導(dǎo)致血管破裂出血，被纖維組織包裹形成假性動脈瘤，增強(qiáng)后可明確診斷。本組資料中有15例出現(xiàn)胰周小靜脈的擴(kuò)張，未見有其他血管并發(fā)癥。

15、3.1.5AP的其他伴有征象腸脹氣：腹部腸管擴(kuò)張充氣，主要因炎癥刺激引起腸管運(yùn)動功能和吸收功能障礙所致，提示腹部急性炎癥時(shí)的腸管麻痹。“橫結(jié)腸截?cái)嗾鳌背Ｔ贏P時(shí)出現(xiàn)，為炎癥沿膈與結(jié)腸韌帶蔓延導(dǎo)致結(jié)腸脾曲痙攣梗阻，為降結(jié)腸麻痹的征象7。本組資料中有20例出現(xiàn)腸脹氣征象。胸腔積液：AP時(shí)較常見，炎癥可通過以下途徑蔓延至胸腔10：炎癥通過淋巴引流從膈下到膈上至胸腔；通過食管主動脈裂孔進(jìn)入縱隔、心包腔、胸腔；通過胰胸膜瘺進(jìn)入胸腔。本組資料伴胸腔積液者29例，其中多數(shù)伴有兩下肺局限性膨脹不全。3.2AP的發(fā)病機(jī)制AP的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有多種因素參與，總之為胰蛋白酶及其他酶如彈性蛋白酶、磷脂酶等在非正常

16、狀態(tài)下被激活，引起胰腺及胰周組織的溶解破壞。AP最常見的病因?yàn)槟懙兰不迹渌虬ㄒ裙芎褪改c疾患、外傷、手術(shù)損傷、某些藥物以及內(nèi)分泌代謝異常。AP作為一種嚴(yán)重的急腹癥，發(fā)病急驟，死亡率高，炎癥累及范圍廣泛，對其擴(kuò)散途徑解剖結(jié)構(gòu)的熟悉有助于全面正確的認(rèn)識AP在影像學(xué)上的復(fù)雜表現(xiàn)，以便為臨床治療提供重要信息，改善患者的預(yù)后。1李果珍臨床CT診斷學(xué)M第版北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2001：5505542于頻系統(tǒng)解剖學(xué)M第4版北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1823閔鵬秋，嚴(yán)志漢，楊恒選，等急性胰腺炎累及腎旁后間隙的螺旋CT表現(xiàn)及其解剖基礎(chǔ)J中華放射學(xué)雜志，2005，39（4）：3793824Raptopoulos V，Kleinman PK，Marks S Jr，et alRenal fascial pathway：posterior extension of pancreatic effusions within the anterior pararenal spaceJRadiology，1986，158：3673745嚴(yán)志漢，閔鵬秋，宋彬，等急性胰腺炎累及腎旁后間隙與其臨床嚴(yán)重程度及CT嚴(yán)重指數(shù)