呼吸科內(nèi)講座

1、內(nèi)容n糖尿病分型n糖尿病治療目前可以考慮的類型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病繼發(fā)性糖尿病藥物性糖尿病1型糖尿病 由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。1遺傳易感性2環(huán)境因素成人隱匿性自身免疫糖尿病LADA,也有稱隱匿性或遲發(fā)性，還稱型成人發(fā)病，早期非胰島素依賴型糖尿病，多無肥胖，血中C肽低，早期不用胰島素治療，后期逐漸需要胰島素，幾年后可有酮癥。胰島細(xì)胞抗體陽性ICA)，谷氨酸脫羧酶GAD)陽性LADALADA的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)的分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病Latent autoimmuneDiabetes in adults ,LADA)特點(diǎn)1;發(fā)病年齡大于15歲而發(fā)病

2、6個(gè)月內(nèi)無酮癥酸中毒出現(xiàn)。2，發(fā)病時(shí)非肥胖。3 ：發(fā)病時(shí)伴有胃壁細(xì)胞或甲狀腺等器官免疫性抗體出現(xiàn)。4：具有1型糖尿病易感基因。5：胰島B細(xì)胞自身抗體陽性IAA,ICA,GAD6：排除線粒體糖尿病和MODY糖尿病 。diabetes in adults , LADA diabetes in adults , LADA diab1.發(fā)病年齡15歲而發(fā)病6個(gè)月內(nèi)無酮癥發(fā)生；2.發(fā)病時(shí)非肥胖；細(xì)胞自身抗體GAD、ICA和/或胰島素自身抗體陽性6.排除線粒體基因突變糖尿病及MODY。具備第1點(diǎn)加上2、3、4點(diǎn)中任何一點(diǎn)那么疑診，具備1、5、6點(diǎn)可確診etes in adults , LADA本質(zhì)上也是1

3、型糖尿病，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)周智廣提出的LADA早期診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考：發(fā)病發(fā)病發(fā)病發(fā)病1.發(fā)病年齡發(fā)病年齡15歲而發(fā)病歲而發(fā)病6個(gè)月個(gè)月內(nèi)具備第內(nèi)具備第1點(diǎn)加上點(diǎn)加上2、3、4點(diǎn)中任何一點(diǎn)那么疑診，具備點(diǎn)中任何一點(diǎn)那么疑診，具備1、5、6點(diǎn)點(diǎn)可確診可確診無酮癥發(fā)生；無酮癥發(fā)生；2.發(fā)病時(shí)非肥胖；發(fā)病時(shí)非肥胖；細(xì)胞自身抗體細(xì)胞自身抗體GAD、ICA和和/或胰島素自身抗體陽性或胰島素自身抗體陽性6.排除線粒體基因突變糖尿病及排除線粒體基因突變糖尿病及MODY。具備第具備第1點(diǎn)加上點(diǎn)加上2、3、4點(diǎn)中任何一點(diǎn)那么疑診，具備點(diǎn)中任何一點(diǎn)那么疑診，具備1、5、6點(diǎn)可點(diǎn)可確診確診2型糖尿病n目前

4、發(fā)病率最高，占90%以上。病因不清楚。與遺傳、環(huán)境、生活方式有關(guān)。Adapted from Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:14271483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32B46; Powers AC. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:21522180;

5、Rhodes CJ Science 2005;307:380384.2型糖尿病的病理生理包括三方面主要缺陷高血糖肝臟 胰胰島島素缺乏素缺乏糖輸出過多糖輸出過多胰島素抵抗胰島素抵抗 (葡萄糖攝取減少葡萄糖攝取減少)胰腺肌肉和脂肪過多胰高糖素胰島胰島胰島素減少胰島素減少胰島素減少細(xì)胞細(xì)胞產(chǎn)生過多胰高糖素細(xì)胞細(xì)胞產(chǎn)生胰島素減少 三 其他特殊類型糖尿病 1. 細(xì)胞功能遺傳性缺陷 1青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) 2線粒體基因突變糖尿病 2. 胰島素作用遺傳性缺陷基因異常 3. 胰腺外分泌疾病 4. 內(nèi)分泌疾病 5. 藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6. 感染 7. 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體

6、抗體 8. 其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征 nMODY 1 肝細(xì)胞核因子HNF)4基因突變nMODY 2 葡萄糖激酶基因突變nMODY 3 HNF-1基因突變nMODY 4 胰島素增強(qiáng)子因子1基因突變nMODY 5 HNF-1 基因突變n MODY的特點(diǎn)：n 1常染色體顯性遺傳n 2起病早，至少一個(gè)成員起病年齡25歲n 3至少2年不需胰島素 線粒體基因突變糖尿病特點(diǎn)： 1呈母系遺傳 2起病早 3病初不需胰島素，無酮癥傾向，無肥 胖，或消瘦，終需胰島素治療 4伴聽力損害 5可有能量需求較大器官損害的表現(xiàn) 四、妊娠期糖尿病GDM 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不管是否需用胰島素，不管分

7、娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。 妊娠完畢6周后，復(fù)查并按血糖程度分類： 1糖尿病 2空腹血糖過高 3糖耐量IGT減低 4正常血糖者病因和發(fā)病機(jī)制n病因尚未完全說明，復(fù)合病因所致的綜合征n 與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)n從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病內(nèi)容n糖尿病分型n糖尿病治療糖尿病治療措施五駕馬車原那么：1:糖尿病教育2：糖尿病飲食治療3：糖尿病運(yùn)動治療4：糖尿病藥物治療5：糖尿病血糖監(jiān)測治 療 1： 治療目的 消除病癥、血糖正?；蚪咏！⒎乐够蜓泳彶l(fā)癥、維持良好安康狀況和勞動學(xué)習(xí)才能、保障兒童生長

8、發(fā)育、延長壽命、降低病死率、進(jìn)步生活質(zhì)量 2：治療原那么 早期治療、長期治療、綜合治療、治療個(gè)體化 :3：治療措施 以飲食治療和體育鍛煉為根底，根據(jù)病情予以藥物治療口服降糖藥物 (一) 促胰島素分泌劑 1、磺脲類 2、非磺脲類 (二) 雙胍類 (三) -糖苷酶抑制劑 (四) 噻唑烷二酮類胰島素增敏劑 (五DPP-4抑制劑 一促胰島素分泌劑 1. 磺脲類 作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP 敏感型鉀通道KATP)。促進(jìn)胰島素釋放包括：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列喹酮、格列吡嗪2 .非磺脲類 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖 種類: 1瑞格

9、列奈 2那格列奈(二) 雙胍類 作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性 種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(根本不用)(三) -葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 種類：阿卡波糖 伏格列波糖(四) 噻唑烷二酮類作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-、瘦素基因表達(dá)。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑種類：羅格列酮文迪雅 吡格列酮瑞彤適應(yīng)證: 單獨(dú)或結(jié)合其他口服降

10、糖藥治療2型糖尿病, 尤其胰島素抵抗明顯者DPP-4抑制劑n沙格列汀、西格列汀、維格列汀、利格列汀 抑制腸道腸促胰素酶活性。GLP-1受體沖動劑和DPPP-4抑制劑n艾塞那肽、利拉魯肽n激活GLP-1受體發(fā)揮作用?？刂撇秃笱牵瑢Ψ逝植∪擞袦p重作用。胰腺炎、1型糖尿病、DKA不用。副作用胃腸道反響明顯。5ugbid餐前1小時(shí)。Ih第二月 10ug。nDPP-4抑制劑：沙格列汀、西格列汀、維格列汀DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇DPP 4抑制劑DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1): S24-40胰島素抵抗胰高糖素抑制缺乏細(xì)胞

11、功能失調(diào)胃腸道吸收葡萄糖慢性細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌缺乏細(xì)胞功能異常二甲雙胍格列酮類磺脲類格列奈類-糖苷酶抑制劑胰島素治療n胰島素種類 動物胰島素：豬、牛 人胰島素：諾和靈、優(yōu)泌林、重合林、 甘舒霖 胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂胰島素治療n短效胰島素：諾和靈R、優(yōu)泌林常規(guī)、重合林Rn超短效胰島素:諾和銳、優(yōu)泌樂 n中效胰島素：諾和靈N、優(yōu)泌林NPHn預(yù)混胰島素:人胰島素、胰島素類似物n長效胰島素：重組甘精胰島素、地特胰島素胰島素治療適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病必須使用胰島素糖尿病有急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、急性感染、乳酸酸中毒1型糖尿病妊娠糖尿病線粒體糖尿病2型糖尿病初發(fā)2型糖尿病后期2型糖尿病有嚴(yán)重并發(fā)癥必須使用胰島素n圍手術(shù)期n嚴(yán)重的大器官功能衰竭的1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化治療 1三餐前RI,晚餐前或睡前長效或NPH 2胰島素泵CSII2型糖尿病 睡前 NPH或長效根底胰島素治療 早、晚餐前 NPH 或預(yù)混胰島素 早、午餐前RI+晚 NPH 三短一長強(qiáng)化治療 空腹高血糖的原因：1夜間胰島素作用缺乏2黎明現(xiàn)象3Somogyi現(xiàn)象胰島素副作用GLP-1受體沖動劑和DPPP-4