急性闌尾炎臨床路徑

1、.急性闌尾炎臨床路徑一、急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。 第一診斷為急性闌尾炎（ICD10 ：K35）K35.902行闌尾切除術（ ICD9CM-3 ：47.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史） ；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗；3. 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、生化組合等常規(guī)術前檢查， B 超探查闌尾區(qū)；如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：泌尿系超聲檢查除外輸尿管結石等；腹部立位 X 光片除外上消化

2、道穿孔、腸梗阻等；5. 鑒別診斷：疑似右側輸尿管結石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建議手術治療；.2. 對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；3. 對于有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為68 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合急性闌尾炎；2. 有手術適應證，無手術禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療） ，也不影響第一診斷時

3、，亦可進入路徑。（六）術前準備（術前評估）入院第1 天，所必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、生化組合；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；4. B 超（闌尾區(qū)探查）；5. 其他根據(jù)病情需要而定：如心電圖、血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位X 光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；2. 使用二代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物：頭孢呋辛或頭孢西丁或頭.孢替安，頭孢菌素過敏者選用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厭氧菌藥物選用甲硝唑；根據(jù)病情嚴重程度決定是否聯(lián)合使用抗生素；3. 抗生

4、素使用時間 57 天，根據(jù)病情而定；（八）手術日為住院當天。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2. 手術方式：順行或逆行切除闌尾。3. 病理：術后標本送病理檢查。4. 實驗室檢查： 術中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術后第二天評估 。1、切口愈合情況；2、各種檢查有無發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、有無其他合并癥存在及是否需要進一步處理。（十）術后住院恢復57 天。1. 術后回病房平臥 6 小時，繼續(xù)補液抗炎治療；2. 術后 6 小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食；3. 術后 23 天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部處理；4. 術后復查血常規(guī)。（十一

5、）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。1. 患者一般情況良好，恢復正常飲食；.2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常；3. 切口愈合良好（可在門診拆線） 。（十二）有無變異及原因分析。需排除的情況：1. 闌尾周圍膿腫形成者；2. 手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加 。3. 住院后出現(xiàn)其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 急性闌尾炎（ ICD10：K35）行急診闌尾切除術（ICD9CM-3：47.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號

6、：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 68 天住院第 3 天（術后第 2時間住院第 1 天（急診手術）住院第 2 天（術后第 1 天）天）.主 詢問病史，體格檢查 上級醫(yī)師查房 書寫病歷要 上級醫(yī)師、術者查房 匯總輔助檢查結果 制定治療方案診 完善相關檢查和術前 完成術后第1 天病程準備療 交代病情、簽署手術知記錄情同意書 觀察腸功能恢復情況工 通知手術室，急診手術作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 級護理 級護理臨時醫(yī)囑： 術后半流食重 術前禁食水點 急查血、尿常規(guī)（如門 抗感染藥物診未查）醫(yī) 急查凝血功能 生化組合囑 感染性疾病篩查闌尾區(qū) B超 心電圖、胸透或者胸部 X 光片、腹部立位X 光

7、片 觀察切口情況 切口換藥 完成術后第 2 天病程記錄 完成術后評估長期醫(yī)囑： 級護理 術后半流食 抗感染藥物臨時醫(yī)囑： 根據(jù)患者情況決定檢查項目 入院評估：一般情況、 觀察患者病情變化 觀察患者一般狀況，營養(yǎng)狀況、心理變化 囑患者下床活動以利切口情況主要等于腸功能恢復 患者下床活動有利護理 術前準備于腸功能恢復， 觀察工作 術前宣教患者是否排氣 飲食指導.病情無有，原因：無 有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.白班小夜班大夜白班小夜班大夜白班小夜班大夜護士班班班簽名醫(yī)師簽名.住院第 6-8 天時間住院第 4 天（術后第 3 天） 住院第 5 天（術后第 4 天）（術后第 5

8、-7 天）主 上級醫(yī)師查房 觀察切口情況，有無感 復查血常規(guī)及相關生要化指標染 完成術后第 3天病程診記錄 檢查及分析化驗結果 觀察患者切口有無血療腫，滲血 進食情況及一般生命工體征作 檢查切口愈合情況與換藥 確定患者出院時間 向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期 開具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院處長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 級護理 級護理 通知出院重點 半流食 普食 抗感染藥物 抗感染藥物醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑 復查血常規(guī)及相關指標 觀察患者一般狀況及切 觀察患者一般狀況及切 協(xié)助患者辦理出院手主要口情況口情況續(xù) 出院指導 鼓勵患者下床活動， 鼓勵患者下床活動，護理促進腸促進腸工作功

9、能恢復功能恢復病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄 2.2.2.白班小夜班大夜白班小夜班大夜班白班小夜班大夜護士班班簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑一、腹股溝疝臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為成人腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9 ）行擇期手術治療 (ICD-9-CM-3 ：53.0-53.1)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組， 2003 年）1. 癥狀：腹股溝區(qū)可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.

10、體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3. 鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。.根據(jù)臨床診療指南 - 外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學組，2003 年）1. 非手術治療： 1 周歲以內的嬰兒可暫不手術，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內環(huán)； 年老體弱或其他原因而禁忌手術者， 可使用醫(yī)用疝帶。2. 手術治療：疝修補術。（四）標準住院日為7-9 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10：K40.2,K40.9 腹股溝疝

11、疾病代碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3年齡在 1865 歲。（六）術前準備1-2 天（指工作日）。1. 所必須的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）生化組合、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3）心電圖及正位胸片。（ 4）腹股溝 B 超。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、 CT檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。.預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，推薦使用

12、第一或第二代頭孢菌素，包括頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢呋辛，對頭孢菌素過敏者使用左氧氟沙星。（八）手術日為入院第 2-3 天。1. 麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2. 手術內固定物： 人工合成疝修補網(wǎng)片， 術中根據(jù)具體情況決定使用網(wǎng)片的具體類型， 目前常用的網(wǎng)片包括國產及意大利產杰西充填式網(wǎng)片、 PHS、UHS網(wǎng)片。3. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：通常無需輸血。（九）術后住院恢復5-7 天。1. 必須復查的檢查項目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2. 術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）執(zhí)行，使用網(wǎng)片患者預防性抗生素使用時間不超過72 小時，未使用網(wǎng)片患者不建議使用抗

13、生素。（十）術后第二天評估 。1、切口愈合情況；2、各種檢查有無發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、有無其他合并癥存在及是否需要進一步處理。（十一）出院標準。1. 切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。.2. 沒有需要住院處理的手術并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1. 腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快，可能有疝內容物壞死，須急診手術治療，進入其他相應路徑。2. 合并有影響腹股溝疝手術治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴重疾病，退出本路徑。3. 出現(xiàn)手術并發(fā)癥， 需要進行相關的診斷和治療， 可導致住院時間延長和費用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為成人腹股溝疝

14、（ICD-10：K40.2,K40.9 ）行擇期手術治療（ ICD-9-CM-3：53.0-53.1 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 7-9 天時住院第 1天住院第 2天住院第 2-3 天間（手術日）主 病史詢問與體格上級醫(yī)師查房，觀察 手術要 檢查病情變化，行術前病情 完成手術記錄和診 完成病歷評估，根據(jù)評估結果確 術后病程記錄療 上級醫(yī)師查房， 指定手術方案上級醫(yī)師查房.工 導診斷及制訂治療完成術前準備向患者及家屬交作 方案簽署手術知情同意代病情及術后注意伴隨疾病會診書、自費 / 貴重用品協(xié)議 事項書確定有無術后并向患者及其家屬交待 發(fā)

15、癥圍手術期注意事項長期醫(yī)囑 ：外科疾病護理常長期醫(yī)囑 ：規(guī)二級護理外科疾病護理常規(guī)長期醫(yī)囑 ：二級護理外科術后護理常普食普食規(guī)患者既往基礎用一級 / 二級護理患者既往基礎用藥重 藥臨時醫(yī)囑飲食：根據(jù)病情點 臨時醫(yī)囑 ：醫(yī) 血常規(guī)、尿常規(guī)、擬明日在硬膜外或全 臨時醫(yī)囑：麻下行左 / 右側腹股溝囑 大便常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧疝手術（必要時）生化組合、 凝血功術前禁食切口處沙袋加壓能、感染性疾病篩查常規(guī)皮膚準備觀察傷口情況心電圖及正位胸先鋒及普魯卡因皮試其他特殊醫(yī)囑片其他特殊醫(yī)囑腹股溝 B超必要時行肺功能、.超聲心動圖、CT檢查介紹病房環(huán)境、 設施和設備觀察患者病情變主宣教、備皮等術前準入院護理評估化要備護理計劃術后心理與生活護手術前心理護理指導患者到相關護理理手術前物品準備科室進行心電圖、 胸指導并監(jiān)督患者工提醒患者術前禁食、片等檢查手術后活動作水靜脈取血 （當天或夜間巡視此日晨）病情無 有，原因： 無 有，原因：無 有，原因：變1.1.1.異2.2.2.記錄護士簽名醫(yī)師.簽名住院第 46 天時間（術后第 13 天）上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定下一步治療方案主要對手術及手術切口進行評診療估，檢查有無手術并發(fā)癥工作完成常規(guī)病程、病歷書寫完成術后評估住院第 7-9 天（出院日）上級醫(yī)師查房，明確是否