皮膚學天皰瘡課件

1、大皰性皮膚病大皰性皮膚病 天皰瘡天皰瘡 天皰瘡天皰瘡復(fù)習復(fù)習EpidermisBasal layerPrickle layerGranular layerHorny layer天皰瘡天皰瘡復(fù)習復(fù)習Desmosome橋粒是表皮細胞之間重要的粘合性連接結(jié)構(gòu)。橋粒是表皮細胞之間重要的粘合性連接結(jié)構(gòu)。tonofilament天皰瘡天皰瘡復(fù)習復(fù)習水皰和大皰水皰和大皰Vesicles & bullae病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理 ETIOLOGY AND PATHOGENESIS 自身免疫性皮膚病自身免疫性皮膚病 An autoimmune dermatoses 抗原抗原 antigen 抗體抗體

2、 antibodies 棘層松解棘層松解 acantholysis天皰瘡是自身免疫性疾病天皰瘡是自身免疫性疾病Pemphigus is an autoimmune disease 在天皰瘡患者有抗角質(zhì)形成在天皰瘡患者有抗角質(zhì)形成細胞間物質(zhì)抗體，所針對的細胞間物質(zhì)抗體，所針對的靶抗原是自身表皮組織。靶抗原是自身表皮組織。 天皰瘡常與其他自身免疫性天皰瘡常與其他自身免疫性疾病同時存在。疾病同時存在。 皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換療法治療有效。漿置換療法治療有效。天皰瘡和自身抗原天皰瘡和自身抗原橋粒芯糖蛋白橋粒芯糖蛋白 (Dsg)(Dsg) Dsg3: Dsg3: 基底基底

3、/ /基底上基底上KCKC Dsg1: Dsg1: 顆粒層顆粒層KCKC 病名病名 自身抗體自身抗體 靶抗原靶抗原 分子量分子量尋常型天皰瘡（粘膜型）尋常型天皰瘡（粘膜型） IgG Dsg3 130kDIgG Dsg3 130kD尋常型天皰瘡（粘膜尋常型天皰瘡（粘膜/ /皮膚型）皮膚型） IgG Dsg3 130kDIgG Dsg3 130kD Dsg1 160kD Dsg1 160kD落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡 IgG Dsg1 160kDIgG Dsg1 160kD副腫瘤性天皰瘡副腫瘤性天皰瘡 IgG Dsg3 130kDIgG Dsg3 130kD Dsg1 160kD Dsg1 160k

4、D HD1/Plakin 500kD HD1/Plakin 500kD 橋粒斑蛋白橋粒斑蛋白(Dsp1) 250kD(Dsp1) 250kD Dsp2 210kD Dsp2 210kD BPAG1 230kD BPAG1 230kD 橋粒殼蛋白橋粒殼蛋白(Envoplakin) 210kD(Envoplakin) 210kD 橋粒周蛋白橋粒周蛋白(Periplakin) 190kD(Periplakin) 190kD天皰瘡抗體天皰瘡抗體Intercellular Antibodies 有器官和組織特異性，而無種屬特異性。有器官和組織特異性，而無種屬特異性。 誘導(dǎo)動物天皰瘡模型，皮損范圍與所注入

5、誘導(dǎo)動物天皰瘡模型，皮損范圍與所注入的天皰瘡血清抗體滴度及注入量成正比。的天皰瘡血清抗體滴度及注入量成正比。人工培養(yǎng)人工培養(yǎng)皮塊組織皮塊組織天皰瘡患者血清天皰瘡患者血清基底層細基底層細胞間分離胞間分離1-2天天棘層細棘層細胞松解胞松解3-4天天Passive transfer test棘層松解棘層松解 Acantholysis 天皰瘡的病理特點是表皮內(nèi)水皰及棘層天皰瘡的病理特點是表皮內(nèi)水皰及棘層細胞松解。細胞松解。 病變早期有細胞間粘合物質(zhì)崩解，細胞病變早期有細胞間粘合物質(zhì)崩解，細胞間隙增寬，后期有橋粒的破壞和消失，間隙增寬，后期有橋粒的破壞和消失，張力微絲破碎、排列紊亂。張力微絲破碎、排列紊

6、亂。Pathogenesis天皰瘡抗體天皰瘡抗體角質(zhì)形成細胞角質(zhì)形成細胞纖溶蛋白酶原激活物纖溶蛋白酶原激活物纖維蛋白酶系統(tǒng)活化纖維蛋白酶系統(tǒng)活化細胞間粘合物質(zhì)降解細胞間粘合物質(zhì)降解棘層松解棘層松解病因病因橋粒分離，細胞松解，水皰形成橋粒分離，細胞松解，水皰形成天皰瘡抗體天皰瘡抗體角質(zhì)形成角質(zhì)形成細胞細胞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical features五種類型五種類型 尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡 P. Vulgaris 增殖型天皰瘡增殖型天皰瘡 P. Vegetans 落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡 P. Foliaceus 紅斑型天皰瘡紅斑型天皰瘡 P. Erythematosus 皰疹樣天皰瘡

7、皰疹樣天皰瘡 P. Herpetiformis尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡 Pemphigus vulgaris 年齡：中年人年齡：中年人 皮疹：薄壁、松弛性皮疹：薄壁、松弛性大皰，糜爛大皰，糜爛 、滲出、滲出、結(jié)痂，尼氏征陽性結(jié)痂，尼氏征陽性 部位：軀干、四肢部位：軀干、四肢 全身情況：差全身情況：差 預(yù)后：不好預(yù)后：不好尼氏征尼氏征 Nikolskys sign 又稱棘層松解征。又稱棘層松解征。 以手指輕推、壓水皰，可使皰壁擴展，水以手指輕推、壓水皰，可使皰壁擴展，水皰加大；若稍用力推擦外觀正常的皮膚，皰加大；若稍用力推擦外觀正常的皮膚，也可使表皮脫落或搓后不久出現(xiàn)水皰。也可使表皮脫落或搓后不

8、久出現(xiàn)水皰。 The upper layers of the epidermis are easily made to slip by slight pressure or rubbing because of the absence of cohesion in the skin. Nikolsky sign 主要見于尋常型天皰瘡，還可見于主要見于尋常型天皰瘡，還可見于 Stevens-Johnson 綜合征綜合征, 中毒性中毒性表皮壞死癥、剝脫性表皮松解癥。表皮壞死癥、剝脫性表皮松解癥。 The Nikolsky sign is also seen in Stevens-Johnson s

9、yndrome, toxic epidermal necrolysis, and epidermolysis bullosa.尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡bullaeerosionsBullous lesions arising from apparently normal skin surface.erosionlaccid bullaecrust尋常型尋常型天皰瘡天皰瘡Hyperpigmented patches with no scarring病例介紹病例介紹 （A Case） 黃黃 某某，男，某某，男，31歲，湖南新寧縣人。全歲，湖南新寧縣人。全身皮膚反復(fù)起水皰身皮膚反復(fù)起水皰2年，加重半

10、月于年，加重半月于2002.9.2日入院。日入院。 患者患者2年前無誘因出現(xiàn)口腔糜爛，頭部大年前無誘因出現(xiàn)口腔糜爛，頭部大皰，漸遍及全身，出現(xiàn)糜爛、結(jié)痂。當?shù)匕?，漸遍及全身，出現(xiàn)糜爛、結(jié)痂。當?shù)卦\斷診斷“天皰瘡天皰瘡”，用激素（量不詳）可暫，用激素（量不詳）可暫時控制。半月前皮膚再次起皰，給予時控制。半月前皮膚再次起皰，給予DXM 15mg/d, 效果欠佳后轉(zhuǎn)入我院。效果欠佳后轉(zhuǎn)入我院。病例介紹病例介紹 （A Case） 入院時情況：入院時情況：T38.3，BP145110mmHg，全身大片紅色糜爛面，全身大片紅色糜爛面 ，大量滲，大量滲出，稍臭，表皮撕脫。四肢有散在正常皮島，出，稍臭，表皮撕

11、脫。四肢有散在正常皮島，頭面部多處糜爛、黑痂，雙眼上瞼大量黃色頭面部多處糜爛、黑痂，雙眼上瞼大量黃色膿性分泌物，口唇糜爛和結(jié)痂，口腔粘膜多膿性分泌物，口唇糜爛和結(jié)痂，口腔粘膜多處糜爛面。處糜爛面。Extensive denuded areas增殖型天皰瘡增殖型天皰瘡Pemphigus vegetans 是尋常型天皰瘡的異型。是尋常型天皰瘡的異型。 A variant of pemphigus vulgaris 預(yù)后較好。預(yù)后較好。 Prognosis: relatively better增殖型天皰瘡增殖型天皰瘡 Pemphigus vegetans 皮疹特點：蕈樣增皮疹特點：蕈樣增殖和乳頭瘤樣

12、增生。殖和乳頭瘤樣增生。惡臭。惡臭。 部位：腋下、腹股部位：腋下、腹股溝、外生殖器等皺溝、外生殖器等皺折部位。折部位。 易繼發(fā)感染。易繼發(fā)感染。Sharply delineated vegetating lesions落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡 Pemphigus Foliaceus 皮損：水皰、廣泛皮損：水皰、廣泛糜爛、葉狀痂皮。糜爛、葉狀痂皮。 部位：全身。部位：全身。 常繼發(fā)感染、衰竭。常繼發(fā)感染、衰竭。Generalized exfoliative erythroderma紅斑型天皰瘡紅斑型天皰瘡 Pemphigus Erythmatosus 是落葉型天皰瘡的是落葉型天皰瘡的良性型。良性

13、型。 皮疹：水皰、紅斑、皮疹：水皰、紅斑、結(jié)痂。結(jié)痂。 可向落葉型或?qū)こ？上蚵淙~型或?qū)こＰ娃D(zhuǎn)化。型轉(zhuǎn)化。Circumscribed patches of erythema and crusting其他類型天皰瘡其他類型天皰瘡 皰疹樣天皰瘡皰疹樣天皰瘡 IgA型天皰瘡型天皰瘡 藥物誘導(dǎo)藥物誘導(dǎo) 副腫瘤性天皰瘡副腫瘤性天皰瘡皰疹樣天皰瘡皰疹樣天皰瘡(pemphigus herpetiformis) 環(huán)形或多環(huán)形紅環(huán)形或多環(huán)形紅斑，邊緣略隆起，斑，邊緣略隆起，水皰或丘皰疹。水皰或丘皰疹。 尼氏征陰性。尼氏征陰性。 瘙癢明顯。瘙癢明顯。 病程慢性，預(yù)后病程慢性，預(yù)后好。好。IgA型天皰瘡型天皰瘡 中老

14、年女性中老年女性 皮膚皺褶部位皮膚皺褶部位 紅斑、水皰、瘙癢紅斑、水皰、瘙癢 IgA型抗體型抗體藥物誘導(dǎo)的天皰瘡藥物誘導(dǎo)的天皰瘡 penicillamine, pecicillin captopril Rifampin, thiopronine, interleukin-2 Ultraviolet light, PUVA副腫瘤性天皰瘡副腫瘤性天皰瘡 （Paraneoplastic pemthigus, PNP） 發(fā)生于皮膚粘膜的大皰性糜爛性皮膚病伴隨潛發(fā)生于皮膚粘膜的大皰性糜爛性皮膚病伴隨潛在腫瘤。在腫瘤。 多形性皮損：紅斑、大皰、糜爛、丘疹鱗屑性多形性皮損：紅斑、大皰、糜爛、丘疹鱗屑性發(fā)疹、

15、多形紅斑樣；粘膜損害重。發(fā)疹、多形紅斑樣；粘膜損害重。 免疫熒光沉淀：免疫熒光沉淀：250、230、210、190kd片段。片段。 組織病理：表皮細胞間棘層松解、角質(zhì)形成細組織病理：表皮細胞間棘層松解、角質(zhì)形成細胞壞死、空泡。胞壞死、空泡。 預(yù)后差。預(yù)后差。實驗室檢查實驗室檢查 Laboratory Findings 細胞學檢查細胞學檢查 Cytology 組織病理學檢查組織病理學檢查 Histopathology 免疫熒光學檢查免疫熒光學檢查 Immunology細胞學檢查細胞學檢查 棘層松解細胞棘層松解細胞（acantholytic or Tzank cells） 細胞體大，球形，細胞體大

16、，球形，胞核大而深染，胞核大而深染，胞漿均勻嗜堿性。胞漿均勻嗜堿性。The large nuclei are surrounded by a lightly staining halo in the cytoplasm. 組織病理學檢查組織病理學檢查 Histopathology 表皮內(nèi)水皰或裂隙形成表皮內(nèi)水皰或裂隙形成 Intraepidermal blister and cleft formation 棘層松解細胞棘層松解細胞 Acantholytic cells尋常型或增殖型尋常型或增殖型: 棘刺松解發(fā)生在基底層上方。棘刺松解發(fā)生在基底層上方。組織病理學檢查組織病理學檢查 Histopa

17、thology落葉型或紅斑型落葉型或紅斑型: 棘刺松解發(fā)生在顆粒層或棘層上方。棘刺松解發(fā)生在顆粒層或棘層上方。直接免疫熒光（直接免疫熒光（DIF）IgG*IgA* IgM*C3*抗原抗原+ 熒光標記抗體熒光標記抗體 熒光標記復(fù)合物熒光標記復(fù)合物組織切片組織切片熒光標記熒光標記抗體抗體直接免疫熒光檢查直接免疫熒光檢查 Direct Immunofluorescent 直接免疫熒光直接免疫熒光 表皮棘細胞間魚網(wǎng)狀熒光表皮棘細胞間魚網(wǎng)狀熒光 (intercellular antibodies)IgG & C3 can be detected within the epidermal tiss

18、ue.間接免疫熒光法（間接免疫熒光法（IIF）血血清清底物底物（抗原）（抗原）熒光標記抗體熒光標記抗體天皰瘡抗原：豚鼠食道、正常人皮膚天皰瘡抗原：豚鼠食道、正常人皮膚病人病人陽性陽性正常人正常人間接免疫熒光檢查間接免疫熒光檢查Indirect Immunofluorescent 間接免疫熒光間接免疫熒光 天皰瘡抗體（血循環(huán)中抗角朊細胞間物質(zhì)抗天皰瘡抗體（血循環(huán)中抗角朊細胞間物質(zhì)抗體）體） Circulating IC antibody 抗體滴度與病情嚴重程度平行抗體滴度與病情嚴重程度平行 Ab titers often parallel disease activity. ELISA 針對橋粒

19、芯糖蛋白針對橋粒芯糖蛋白3（DG3, desmoglein-3） 針對橋粒芯糖蛋白針對橋粒芯糖蛋白1（DG1, desmoglein-1）診斷診斷 diagnosis臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)組織病理組織病理免疫熒光免疫熒光診斷依據(jù)診斷依據(jù)治療治療 Treatment 皮質(zhì)類固醇激素皮質(zhì)類固醇激素 Corticosteroids 免疫抑制劑免疫抑制劑 Immunosuppressants 支持、對癥治療支持、對癥治療 Supportive therapy 局部治療局部治療 Topical treatment治療治療 Treatment 皮質(zhì)類固醇激素用藥原則皮質(zhì)類固醇激素用藥原則早期使用早期使用足量控制

20、足量控制酌情減量酌情減量維持要長維持要長病例介紹病例介紹（the Case） 一般治療及護理一般治療及護理 甲基強地松龍甲基強地松龍80mg/d 羅氏芬、雷尼替丁、鈣劑等羅氏芬、雷尼替丁、鈣劑等 局部處理：濕敷及搽藥局部處理：濕敷及搽藥復(fù)習復(fù)習Basement membrane zone, BMZ半橋粒半橋粒透明層透明層致密層致密層致密下層致密下層大皰性類天皰瘡大皰性類天皰瘡Bullous Pemphigoid BP was identified and named by Lever in 1953. An autoimmune dermatoses.病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理 ETIOLOGY AND PATHOGENESIS 230KD antigen 180KD antigen 200KD antigenClinical Features 5050歲以上者多見。歲以上者多見。 厚壁、緊張、不易破的大皰，尼氏征陰性，厚壁、緊張、不易破的大皰，尼氏征陰性，可有程度不等的瘙癢?？捎谐潭炔坏鹊酿W。 皮疹好發(fā)于軀干、四肢屈側(cè)、腋窩和腹股溝，皮疹好發(fā)于軀干、四肢屈側(cè)、腋窩和腹股溝，少數(shù)患者口腔粘膜受累。少數(shù)患者口腔粘膜受累。 大多進展緩慢，若不及時治療，皮疹可泛發(fā)大多進展緩慢，若不及時治療，皮疹可泛發(fā)全身，繼發(fā)感染甚至死亡。全身，繼發(fā)感染甚至死亡。Histology