重癥急性胰腺炎治療近況

1、    重癥急性胰腺炎治療近況        關(guān)鍵詞重癥急性胰腺炎中西醫(yī)治療綜述中分類(lèi)號(hào)R576 重癥急性胰腺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)SAP)是外科常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病急，變化快，治療仍然十分困難。發(fā)病后在胰酶作用下，引起胰腺自身消化，組織出血壞死，常常引起多種并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。但近年來(lái)，由于危重病監(jiān)護(hù)室的建立及治療措施的改善，SAP死亡率已有明顯下降?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)有關(guān)SAP治療情況進(jìn)行簡(jiǎn)單回顧。1手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式許多學(xué)者對(duì)重癥急性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式有不同的觀點(diǎn)，因?yàn)槭中g(shù)指征及

2、手術(shù)的選擇直接影響病人的預(yù)后。過(guò)去國(guó)外學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)1，我國(guó)學(xué)者也曾提出早期手術(shù)意見(jiàn)。多數(shù)學(xué)者2主張一旦診斷明確，立即手術(shù)。但也有作者3提出早期(10天內(nèi))是胰腺炎本身問(wèn)題，后期則是胰外損害問(wèn)題，治療上要求也有所不同。到80年代后期張圣道等4提出“個(gè)體化治療”方案，即對(duì)一些尚無(wú)感染尚無(wú)并發(fā)癥的早期壞死性胰腺炎病例，先行非手術(shù)治療或腹腔灌洗，使病人渡過(guò)急性期，行CT隨訪，待病變局限、包裹后再作后期手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)病灶擴(kuò)大、感染、病情惡化再作晚期手術(shù)。如有感染及并發(fā)癥者則仍需早期手術(shù)。這一觀點(diǎn)已被大多數(shù)人5接受。在此基礎(chǔ)上有人5提出最佳手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)與SAP自然病情相適應(yīng)，避免在發(fā)病后17天，尤其在入

3、院12小時(shí)內(nèi)手術(shù)。關(guān)克勤6等認(rèn)為年齡大于60歲者，經(jīng)2448小時(shí)保守治療效果欠佳者，應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)基本方式主要有灌洗引流術(shù)、壞死組織清除術(shù)、胰腺規(guī)則性切除術(shù)以及輔助性“三造瘺”術(shù)，即減壓性胃造瘺、營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺、探查及減壓性膽道引流以及術(shù)后灌洗。這些術(shù)式是大多數(shù)人7采用的術(shù)式，并根據(jù)病情靈活運(yùn)用。在引流途徑上也有經(jīng)后上腰腹膜后引流8。陳立行等9報(bào)導(dǎo)對(duì)75例重癥急性胰腺炎手術(shù)時(shí)采取胰腺包膜切開(kāi)、壞死灶清除、胰床松解、多管引流及術(shù)后充分胰腺?zèng)_洗，療效滿(mǎn)意。2非手術(shù)治療目前對(duì)SAP治療強(qiáng)調(diào)在“個(gè)體化治療”原則指導(dǎo)下進(jìn)行“綜合性治療”，這是治療觀念上的更新。通過(guò)臨床實(shí)踐非手術(shù)能治愈大多數(shù)SAP，

4、治療效果明顯優(yōu)于手術(shù)治療。劉勝利等8對(duì)24例SAP非手術(shù)治療患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果非手術(shù)組12例均治愈，12例手術(shù)有5例死亡。王炳煌等10總結(jié)了93例SAP治療經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)53例，死亡15例；非手術(shù)組40例，死亡5例。認(rèn)為早期手術(shù)未能改善初期休克、胰腺?gòu)V泛壞死、器官衰竭等并發(fā)癥的預(yù)后。非手術(shù)治療主要包括：2.1禁食禁水，胃腸減壓減少食物對(duì)胰腺的刺激，從而減少胰腺外分泌。胃腸減壓可以減輕腹脹，同時(shí)減少胃液對(duì)胰腺刺激，使胰腺處于“休息”狀態(tài)。利于損傷的胰腺修復(fù)。禁食時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情而定，一般23周。2.2持續(xù)吸氧，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)往往是SAP早期死亡主要原因1

5、1，12，給氧可以提高血氧濃度，改善全身重要器官氧供應(yīng)。幾乎每一個(gè)SAP病人都存在低氧血癥，必須早期給氧。定期進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，當(dāng)病人出現(xiàn)ARDS或有ARDS傾向時(shí)，需應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。2.3輸液、糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，抗休克SAP初期主要病理生理為胰酶的激活，細(xì)胞因子誘生，胰酶血癥和休克。SAP病人往往出現(xiàn)血容量下降和代謝性酸中毒，必須及時(shí)輸液糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。多次輸新鮮血漿(400ml/d)及人血白蛋白(4060g/d)，以提高血漿膠體滲透壓，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，同時(shí)提供抗胰酶活性物質(zhì)13。2.4適當(dāng)應(yīng)用利尿劑及導(dǎo)瀉劑利尿劑的應(yīng)用必須在充分補(bǔ)液，血容量充足的基礎(chǔ)上使用。由于SAP病人腹

6、腔及腹膜后有大量胰性滲出液，應(yīng)用利尿劑后可以減少腹腔積液，同時(shí)可以排除身體內(nèi)的酶性物質(zhì)。早期應(yīng)用硫酸鎂可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)，減少胃腸道細(xì)菌數(shù)量，減少腸道內(nèi)細(xì)菌移位?？梢詳U(kuò)Oddi氏括約肌，利于膽汁排泄，減少膽道細(xì)菌返流入胰管的機(jī)會(huì)。2.5營(yíng)養(yǎng)支持舒志軍等14認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持可以降低急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率、提高治愈率，對(duì)中、重度急性胰腺炎一般采用23周腸外營(yíng)養(yǎng)支持，提供104.5kj/(kg*d)非蛋白質(zhì)熱量及約1.2g蛋白質(zhì)。有人15認(rèn)為一般在入院或術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，PN持續(xù)時(shí)間超過(guò)二周，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)起始時(shí)間在814內(nèi)時(shí)死亡率最低。腸道營(yíng)養(yǎng)液從小劑量、低濃度

7、逐日向大劑量、高濃度遞增，PN逐漸減量。腸道營(yíng)養(yǎng)液必須是低脂、無(wú)需消化即可吸收的要素膳，并自遠(yuǎn)離屈氏韌帶的空腸內(nèi)輸入為原則。2.6抑制胰腺外分泌及抑酶療法顧鳳元等16報(bào)導(dǎo)區(qū)域性動(dòng)脈灌注5FU治療急性壞死性胰腺炎獲得滿(mǎn)意效果。抑肽酶能抑制胰蛋白酶的活性，臨床上也用于治療SAP。近年來(lái)生長(zhǎng)抑素治療急性胰腺炎效果顯著，廣泛應(yīng)用于臨床的是善得定(Sandostatin)，它是一種8肽生長(zhǎng)抑素，半衰期為90min。實(shí)驗(yàn)證明生長(zhǎng)抑素八肽抑制胰酶的釋放，能改善急性胰腺炎的微循環(huán)，改善臨床癥狀。善得定治療0.10.2mg每小時(shí)一次。2.7預(yù)防性應(yīng)用抗菌素吳承堂等17實(shí)驗(yàn)提示急性壞死性胰腺炎后48小時(shí)腸通透性即

8、出現(xiàn)病理性升高，腸粘膜屏障受到嚴(yán)重破壞，發(fā)生腸道細(xì)菌移位。因此必須早期應(yīng)用廣譜抗菌素，靜脈用的抗菌素在膽汁中必須有較高的濃度，還應(yīng)注意選用能透過(guò)血胰屏障的抗菌素。張圣道等18認(rèn)為要定期做痰、尿、糞、血、膽汁、創(chuàng)口滲液、引流液等各種體液的細(xì)菌及霉菌培養(yǎng)，便于針對(duì)病原菌使用抗菌素。同時(shí)主張從發(fā)病后第2周開(kāi)始就使用大扶康作為霉菌感染預(yù)防用藥。孫家邦等19總結(jié)107例重癥急性胰腺炎靜脈給予環(huán)丙沙星0.2克加甲硝唑0.5克，每12小時(shí)一次，若發(fā)生感染則根據(jù)病情或藥敏試驗(yàn)選用有效治療性抗菌藥物，結(jié)果降低了繼發(fā)胰腺感染的發(fā)生率和死亡率。2.8中醫(yī)中藥治療中醫(yī)治療急性胰腺炎主要是清熱解毒，疏肝理氣，活血化瘀和

9、通里攻下?？捎脧?fù)方丹參注射液靜滴，清胰湯內(nèi)服或灌腸。最近有實(shí)驗(yàn)研究提示20清胰湯能全面減輕急性壞死性胰腺炎引發(fā)的多方面的病理生理變化，對(duì)腸粘膜屏障有保護(hù)作用，能明顯減少細(xì)菌移位和感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，降低病死率，加速機(jī)體康復(fù)。蔣俊明等21以益活清下法為主的中西醫(yī)結(jié)合綜合療法治療SAP，病程2周內(nèi)以清熱解毒、通里攻下、活血化瘀為主，用“柴芩承氣湯”(大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、柴胡、黃芩、銀花、蒲公英等)為主方隨證加減。病程2周后以調(diào)理脾胃、滋陰益氣活血為主，辨證施治。提高了SAP治愈率，降低病死率。目前有關(guān)SAP手術(shù)時(shí)機(jī)基本觀點(diǎn)是不主張?jiān)缙谑中g(shù)，手術(shù)方式上沒(méi)有一種固定的術(shù)式對(duì)每一個(gè)病人都適用，但手術(shù)盡可

10、能選擇創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、迅速且有效的術(shù)式。要提高SAP治愈率應(yīng)在“個(gè)體化治療”原則指導(dǎo)下，進(jìn)行“綜合治療”，特別是在中西醫(yī)結(jié)合治療方面值得進(jìn)一步探索。作者單位：廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(南寧市園湖路2號(hào)530023)參考文獻(xiàn)1Mercer L C, Saltzstein E C, Peacock J B, et al. Early surgery for biliary pancreatitis. Am J Surg,1984,148:749 2張臣烈，張圣道.急性胰腺炎治療原則.實(shí)用外科雜志.1989，9(1)：443王宇，黎占良，劉永雄.第三屆胰腺疾病專(zhuān)題討論會(huì)紀(jì)要.中華外科雜志.1991，2

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