竣工驗(yàn)收交接表格

1、竣 工 驗(yàn) 收 交 接 表 格（竣工驗(yàn)收交接）市政工程設(shè)施交接書(shū) 道路、排水、橋梁、隧道、堤岸、路燈、交通設(shè)施項(xiàng)目名稱(chēng)： 項(xiàng)目地址： 填報(bào)單位： 填報(bào)人： 聯(lián)系電話： 填寫(xiě)日期： 年 月 日說(shuō) 明一、 加強(qiáng)市政基礎(chǔ)設(shè)施的管理、維護(hù)，特建立市政基礎(chǔ)設(shè)施終驗(yàn)交接制度。二、 凡市政基礎(chǔ)設(shè)施基建及大中修工程，在終驗(yàn)的同時(shí)，必須填寫(xiě)（竣工驗(yàn)收交接）市政基礎(chǔ)設(shè)施交接書(shū)，辦理設(shè)施管理養(yǎng)護(hù)移交手續(xù)。三、 （竣工驗(yàn)收交接）市政基礎(chǔ)設(shè)施交接書(shū)，由施工（承包）單位填寫(xiě)，交監(jiān)理單位組織，辦理簽章、移交手續(xù)。四、 （竣工驗(yàn)收交接）市政基礎(chǔ)設(shè)施交接書(shū)，一式四份，分別交由行政管理單位、建設(shè)單位、設(shè)施養(yǎng)護(hù)單位和施工（承包）單

2、位保存。道路、排水工程概況（竣工驗(yàn)收交接）工程名稱(chēng)路址起止里程建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開(kāi)工日期完工日期道路紅線總寬度m道路總長(zhǎng)m道路橫斷面形式道路等級(jí)快速路 主干路 次干路 支路提交圖紙竣工圖 施工圖道路規(guī)格材料規(guī)格結(jié)構(gòu)形式長(zhǎng)（m）寬（m）面積()1、車(chē)行道路面 水泥砼 瀝青砼 其他2、人行道面 水泥類(lèi) 瀝柏類(lèi) 石板類(lèi)3、路肩4、明溝底寬1m5、路名牌單位：塊6、人行鐵護(hù)欄7、車(chē)行道隔離欄8、擋土墻9、邊坡10、欄桿 石 混凝土11、落水管 鑄鐵 PVC12、側(cè)石 預(yù)制件 現(xiàn)澆13、平石 預(yù)制件 現(xiàn)澆排水1、管徑（cm）253040506070雨水管長(zhǎng)m污水管長(zhǎng)m2、管徑（cm）809

3、0100120150150雨水管長(zhǎng)m污水管長(zhǎng)m4、排水井馬路檢查井馬路沉砂井平入式進(jìn)水井側(cè)入式進(jìn)水井內(nèi)街檢查井出水口（個(gè)）雨水井(座)污水井(座)5、渠箱石暗溝渠箱底寬 m渠箱底寬 m渠箱底寬 m長(zhǎng)度(m)6、排污明渠排污明渠：1底寬5m7、排污河道排污河道：底寬5m長(zhǎng)度(m) 長(zhǎng)度(m)道路工程結(jié)算造價(jià)（元）（元）排水工程結(jié)算造價(jià)（元）合同總造價(jià)（元）結(jié)算總造價(jià)（元）說(shuō)明：1.明溝底寬大于1米的歸入排水工程; 2.底寬小于0.6米為小型渠箱，0.6底寬1m為中型渠箱，底寬大于1米為大型渠箱.路燈工程概況（竣工驗(yàn)收交接）工程名稱(chēng)路址起止里程建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開(kāi)工日期竣工日期設(shè)施養(yǎng)

4、護(hù)單位燈桿特征高度(m)3.2910.51215數(shù)量(基)型號(hào)規(guī)格線路特征線路規(guī)格埋地電線長(zhǎng)度(m)路燈特征路燈類(lèi)型白熾燈汞燈鈉燈節(jié)能燈燈泡總數(shù)量(盞)燈泡名稱(chēng)燈具名稱(chēng)燈具型號(hào)燈泡數(shù)量(盞)燈泡功率（w）6070100150200250300400單火庭院燈五火大玉蘭燈草坪燈欄桿燈懸挑燈中桿燈20m左右高桿燈25m以上隧道燈隧道混光燈小計(jì)其他設(shè)施量10千伏電纜進(jìn)線m箱式或室內(nèi)變電站數(shù)量（座）10千伏電纜線路m名稱(chēng)桿上變壓器（臺(tái)）地址合同總造價(jià)（元）工程結(jié)算總造價(jià)（元）說(shuō)明：燈具名稱(chēng)可按照下列名稱(chēng)選擇：密封燈具、玻璃罩燈具、隧道燈具、隧道混光燈具、欄桿燈具、升降式燈具、固定式燈具。 交通設(shè)施工程

5、概況（竣工驗(yàn)收交接）工程名稱(chēng)路址起止里程建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開(kāi)工日期竣工日期設(shè)施養(yǎng)護(hù)單位道路橫斷面形式車(chē)行道寬度m道路等級(jí)快速路 主干路 次干路 支路交通設(shè)施名稱(chēng)材料規(guī)格、結(jié)構(gòu)形式數(shù)量單位造價(jià)（元）1、交通信號(hào)燈盞2、交通指示牌塊3、交通標(biāo)志塊4、地面標(biāo)線 熱涂 冷涂線型寬度m長(zhǎng)度m 面積m2黃線白線箭頭工程結(jié)算交通設(shè)施造價(jià)小計(jì)（元）合同總造價(jià)（元）橋梁工程概況（竣工驗(yàn)收交接）設(shè)施名稱(chēng)設(shè)施地址建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開(kāi)工日期竣工日期設(shè)施養(yǎng)護(hù)單位結(jié)構(gòu)形式設(shè)計(jì)荷載驗(yàn)算荷載移交項(xiàng)目橋鋼筋砼橋鋼桁架橋人行立交橋石拱橋規(guī)格長(zhǎng)（m）：寬、高（m）：面積（）：主橋引橋伸縮縫規(guī)格：地道地道

6、(含車(chē)行下立交)圍巖隧道其它設(shè)施量涵洞（管）座塊石駁岸土堤鋼筋砼駁岸防洪墻砌體鋼筋砼工程結(jié)算橋梁造價(jià)小計(jì)合同總造價(jià)（元）說(shuō)明：1、本表適用于城市市區(qū)橋梁（水橋、旱橋、立交橋、人行橋、但不包括多孔跨徑總長(zhǎng)大于100米以上的橋梁）、圍巖隧道（不包括穿越江河的隧道）、人行地道（含車(chē)行下立交）、駁岸、防洪墻（堤）等結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)；2、橋梁面積按投影面積計(jì)算；3、橋梁上的其他設(shè)施數(shù)量分別填寫(xiě)在道路、排水、路燈、交通工程概況表中。供水管道工程概況（竣工驗(yàn)收交接）工程名稱(chēng)地 址起止里程建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開(kāi)工日期完工日期材料名稱(chēng)規(guī) 格單 位數(shù) 量備 注管道球墨鑄鐵管焊接鋼管塑料管管網(wǎng)附屬設(shè)施蝶閥閘閥

7、排氣閥排泥閥閥門(mén)井消火栓是否并網(wǎng)工程結(jié)算供水工程造價(jià)（元）合同總造價(jià)（元）各單位評(píng)價(jià)意見(jiàn) 工程名稱(chēng)施工單位自檢評(píng)價(jià)意見(jiàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日勘察、設(shè)計(jì)單位評(píng)價(jià)意見(jiàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日監(jiān)理單位評(píng)價(jià)意見(jiàn)項(xiàng)目總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日各單位評(píng)價(jià)意見(jiàn) 工程名稱(chēng)建設(shè)單位評(píng)價(jià)意見(jiàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日設(shè)施管理單位意見(jiàn)驗(yàn)收人員（簽名）： 年 月 日養(yǎng)護(hù)管理單位意見(jiàn)驗(yàn)收人員（簽名）： 年 月 日邀請(qǐng)單位驗(yàn)收人員（簽名）： 年 月 日遺留問(wèn)題及解決方法 遺留問(wèn)題及解決方法參建單位及相關(guān)單位簽章工程名稱(chēng)： 建設(shè)單位： （章）負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日勘察、設(shè)計(jì)單位： （章）負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日監(jiān)理單位： （章）負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日承包單