智障學(xué)生新生入學(xué)評(píng)估表

1、特殊教育學(xué)校智障新生入學(xué)評(píng)估表序號(hào)：評(píng)估時(shí)間：年月日符號(hào)的填寫表示：“”表示是、肯定、很好或通過(guò)測(cè)試；“×”評(píng) 定 說(shuō) 明否、沒(méi)有、差或沒(méi)有通過(guò)測(cè)試； “ ”沒(méi)有測(cè)試該項(xiàng)；“ + ”表示需要輔助才能完成。姓名醫(yī) 診斷機(jī)構(gòu)療診殘障類別斷出生實(shí)足性別年月日_歲_ 月年月年齡診斷診斷時(shí)間結(jié)果 智障（輕 中 重 ） 自閉癥唐氏腦癱發(fā)育遲緩其他：_學(xué)前教育經(jīng)歷學(xué)齡病致殘史原因 家教(自教他教) 普通幼兒院( 大班中班小班時(shí)間： _ _年) 康復(fù)機(jī)構(gòu)（名稱： _時(shí)間： _ _年 ) 隨班就讀(學(xué)校： _ 年級(jí)： _) 特教學(xué)校(學(xué)校： _ 年級(jí)： _)先天致殘，原因不明孕期藥物致殘?jiān)衅诃h(huán)境污染難

2、產(chǎn)致殘意外受傷致殘疾病后遺癥1家族遺傳既往病史氣質(zhì)性格個(gè)性行為品情緒質(zhì)愛(ài)好興趣個(gè)自理人能力能力運(yùn)動(dòng)能力家族遺傳病父母家族里有弱智或聾啞的親人；備注： _曾經(jīng)或現(xiàn)有以下疾?。喊d癇病腦膜炎精神病多動(dòng)癥先天性心臟病其他： _活潑型安靜型封閉型興奮型抑郁型乖巧暴躁內(nèi)向任性、固執(zhí)害羞能聽從指令做動(dòng)作不聽指令、不合作經(jīng)常破壞物品得不到滿足時(shí)常發(fā)脾氣多動(dòng) ，注意力不集中有攻擊他人行為有自傷行為備注： _喜歡的活動(dòng)、興趣表現(xiàn)：_與同伴交往、玩耍表現(xiàn)：_特別害怕或厭惡的事情：_不良的行為習(xí)慣或怪癖表現(xiàn)：_會(huì)洗臉、洗手會(huì)洗澡會(huì)刷牙獨(dú)立進(jìn)餐會(huì)穿便鞋會(huì)穿簡(jiǎn)單衣服會(huì)脫簡(jiǎn)單衣服能系衣帽獨(dú)立入睡獨(dú)立小便獨(dú)立大便能用蹲廁行動(dòng)

3、困難、需要協(xié)助行動(dòng)困難、但能獨(dú)立行走2四肢動(dòng)作協(xié)調(diào)原地向前跳叉腰、下蹲、踢腿拍球、接球能正確表情表達(dá)自己的需求，使用地方語(yǔ)言與人進(jìn)行句子溝通語(yǔ)言說(shuō)話聲小、語(yǔ)言量不多，能說(shuō)簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，如出姓名、年齡、性別等能力學(xué)習(xí)能力發(fā)音困難、吐音不準(zhǔn)、語(yǔ)言障礙執(zhí)筆正確，會(huì)寫字認(rèn)識(shí)常見的漢字認(rèn)識(shí)常見交通工具認(rèn)識(shí)常見水果、食物說(shuō)出常見的顏色知道常見物體功能認(rèn)識(shí)簡(jiǎn)單的圖形、物體形狀認(rèn)識(shí)常見的人民幣會(huì)點(diǎn)數(shù)說(shuō)出物體總數(shù)10 以內(nèi)的實(shí)物加減法常識(shí)辨別：有無(wú)多少粗細(xì)長(zhǎng)短胖瘦大小高矮上下左右快慢社居住農(nóng)村花園小區(qū)商住樓租住房其他區(qū)環(huán)境環(huán)社區(qū)理解熱心幫助歧視不管我不了解境態(tài)度兒童是否獨(dú)生子女：是否排行第（），共有（）個(gè)小孩家庭兒童在家行為表現(xiàn)：順從反抗被動(dòng)其他教兒童育表現(xiàn)兒童在家溝通語(yǔ)言：東莞話 粵語(yǔ) 普通話 客家話其他環(huán)兒童在家活動(dòng)能力表現(xiàn) :境打電話買東西做家務(wù)騎單車獨(dú)自外出玩耍3兒童主要撫養(yǎng)或帶教人：爸爸媽媽爺爺 奶奶 外公 外婆保姆家庭教師父母的教育方式：家長(zhǎng)教育民主式權(quán)威式溺愛(ài)式放任式其他態(tài)度低期待無(wú)所謂 其他父母的對(duì)兒童的期望：高期待