《熱射病的診斷與治療》(精品課件）

1、熱射病的診斷與治療熱射病的診斷與治療中暑的定義：中暑的定義：是指在高溫和熱輻射的長(zhǎng)時(shí)間作用下，機(jī)體體是指在高溫和熱輻射的長(zhǎng)時(shí)間作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱。功能損害的癥狀的總稱。中暑定義 先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時(shí)間后，出現(xiàn)乏力、大量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正常或略高。 輕度中暑：除以上癥狀外，有面色潮紅、皮膚灼熱、體溫升高至38以上，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈率增快、血壓下降、皮膚濕冷等早期周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 重癥中暑：除輕度中暑表現(xiàn)外，還有熱痙攣、腹痛、高熱、昏厥、昏

2、迷、虛脫或休克表現(xiàn)。 熱痙攣熱痙攣：多見于多見于健康青壯年人健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對(duì)稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對(duì)稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3 3分鐘后緩解，常在活動(dòng)停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀分鐘后緩解，常在活動(dòng)停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。無(wú)嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。無(wú)明顯體溫升高。癥狀的出現(xiàn)可能與嚴(yán)重血納缺失和過(guò)度通氣有明顯體溫升高。癥狀的出現(xiàn)可能與嚴(yán)重血納缺失和過(guò)度通氣有關(guān)。關(guān)。 熱衰竭熱衰竭：此型最常見，多見于

3、此型最常見，多見于老年人、兒童和慢性疾病病人老年人、兒童和慢性疾病病人，在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時(shí)，由于體液和血納丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足所致，在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時(shí)，由于體液和血納丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、無(wú)力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等。可出現(xiàn)呼。表現(xiàn)為疲乏、無(wú)力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？沙霈F(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無(wú)明顯中樞神經(jīng)系吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細(xì)胞比容增高、高鈉血癥、輕度膽汁統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細(xì)胞比容增高、高鈉血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異常。血癥和肝功能異常。 熱射病熱射?。菏且环N致命性急癥，又稱中暑高熱，以是一種致命性

4、急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無(wú)汗高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙“三聯(lián)征三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)為典型表現(xiàn)。直腸溫度可達(dá)直腸溫度可達(dá)4141，甚至，甚至高達(dá)高達(dá)4343。皮膚干燥、灼熱而無(wú)汗。病人可有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥。皮膚干燥、灼熱而無(wú)汗。病人可有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識(shí)障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生狀，如不同程度意識(shí)障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生于任何年齡的人，但以于任何年齡的人，但以老年人或有心血管疾病病人較多見老年人或有心血管疾病病人較多見。重度中暑分幾種類型？各型的表現(xiàn)？重度中暑分幾種類型？各型的表現(xiàn)？3 3、熱射病分類及發(fā)病率、熱射病分類及發(fā)病率 分類： 勞力性熱射?。憾嘁?/p>

5、于高溫高濕環(huán)境下強(qiáng)體力勞動(dòng)者，如軍人、建筑工人等； 非勞力性熱射病：多見于年幼、年長(zhǎng)及有慢性基礎(chǔ)疾病者。 發(fā)病率： 國(guó)內(nèi)無(wú)準(zhǔn)確報(bào)道; 國(guó)外美國(guó) :17.6-26.5人/10萬(wàn), 沙漠國(guó)家：250人/10萬(wàn) 2003年法國(guó)受熱浪襲擊10000萬(wàn)死于熱射病。20032003年歐洲熱浪令南歐年歐洲熱浪令南歐35,00035,000人喪生人喪生，其中法國(guó)，其中法國(guó)14,80214,802人人熱！中國(guó)首啟最高級(jí)高溫應(yīng)急響應(yīng)熱！中國(guó)首啟最高級(jí)高溫應(yīng)急響應(yīng)江南高燒，熱射病江南高燒，熱射病“帶走帶走”數(shù)十人數(shù)十人二、熱射病的臨床表現(xiàn)二、熱射病的臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥三聯(lián)癥高熱：核心體溫大于40（肛溫）無(wú)汗：皮膚干燥，

6、潮紅或蒼白昏迷：常伴意識(shí)障礙，抽搐或強(qiáng)直發(fā)作熱射病的臨床表現(xiàn)熱射病的臨床表現(xiàn)器官功能障礙器官功能障礙ARDS、 MOF 、MODSDIC、休克、心力衰竭肝腎功能衰竭，橫紋肌溶解腸道功能衰竭消化道出血，腸黏膜屏障破壞腦水腫，顱內(nèi)高壓內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，電解質(zhì)紊亂等實(shí)驗(yàn)室檢查可以出現(xiàn)與上述臨床表現(xiàn)相實(shí)驗(yàn)室檢查可以出現(xiàn)與上述臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的廣泛和嚴(yán)重的異常結(jié)果對(duì)應(yīng)的廣泛和嚴(yán)重的異常結(jié)果 肌酐（Creatinine Cr）血尿素氮（blood urea nitrogen BUN）肌紅蛋白（myoglobin Mb）肌酸激酶（creatine kinase CK）膽紅素和電解質(zhì)變化三、熱射病的病理生理機(jī)

7、制三、熱射病的病理生理機(jī)制內(nèi)毒素模型學(xué)說(shuō)3直接熱損傷2產(chǎn)熱散熱失衡11機(jī)體產(chǎn)熱散熱失衡高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生大量熱量（是休息時(shí)的15-20倍）產(chǎn)熱散熱高溫高濕環(huán)境散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙無(wú)效性汗分泌持續(xù)高熱2直接熱損傷人類臨界高體溫閾值在41.6-4245min-8h極高溫度49-50，可耐受5min直接熱損傷導(dǎo)致蛋白變性細(xì)胞膜完整性受損細(xì)胞骨架與細(xì)胞核損傷最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡3內(nèi)毒素模型學(xué)說(shuō)運(yùn)動(dòng)+高熱腸道血流量減少(約80%)腸道菌群易位，大量?jī)?nèi)毒素入血全身炎癥反應(yīng)、DIC、多臟器衰竭腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷 （1）診斷：結(jié)合誘因（高溫、高濕、運(yùn)動(dòng)）及臨床表現(xiàn)

8、，診斷一般無(wú)困難； （2）鑒別診斷：個(gè)別不典型病例注意與膿毒癥休克、腦干出血等急癥鑒別。五、熱射病的治療五、熱射病的治療 治療原則 突出“搶救”兩個(gè)字； 抓住兩個(gè)要關(guān)： 1、快速降溫，2、多器官功能支持，防治DIC； 具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。 。 （一）快速降溫（一）快速降溫 目標(biāo)：2-3小時(shí)內(nèi)（從發(fā)病起計(jì)）將核心體溫（一般以直腸溫度為準(zhǔn)）降至38.5 以下，以阻斷熱損傷啟動(dòng)“炎癥瀑布反應(yīng)”。 臨床研究已證實(shí)：病死率與高熱及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，大于3小時(shí)者預(yù)后惡劣

9、。因而，起病后3小時(shí)為搶救熱射病的“黃金時(shí)間段”。臨床常用降溫手段臨床常用降溫手段物理降溫：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；藥物降溫：冬眠療法（可用氯丙嗪12毫克/公斤體重，肌肉注射或混于5%糖鹽水中靜脈注射）；對(duì)發(fā)展到熱射病的患者上述方法療效不佳。有爭(zhēng)議的降溫方法：冰水?。ɡ碚撋峡尚校R床實(shí)際操作困難）；近年來(lái)公認(rèn)有效的方法：持續(xù)性血液凈化（）救治熱射病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。具體方法：初以室溫的濾液進(jìn)行血液濾過(guò)，核心溫度降至 后改為 持續(xù)，直至病情緩解。關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療熱關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療熱射病的價(jià)值和理論依據(jù)射病的價(jià)值和理論依據(jù)置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量，迅

10、速降低核心體溫清除內(nèi)毒素及其他炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器功能保護(hù)內(nèi)皮功能，阻止DIC進(jìn)展治療橫紋肌溶解，替代腎功能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡二、循環(huán)監(jiān)測(cè)與液體復(fù)蘇 循環(huán)監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血?dú)?，每小時(shí)尿量及尿液顏色，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。 液體復(fù)蘇：首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200300ml/h；在尿量充足的情況下，第一個(gè)24h輸液總量可達(dá)610L左右，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米1020mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑

11、量。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀；堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH6.5。三、血液凈化 具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。一般物理降溫方法無(wú)效且體溫持續(xù)高于40大于2h；血鉀6.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超過(guò)1倍/12h；少尿、無(wú)尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；Cr每日遞增值44.2mol/L；難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重感染、膿毒血癥；合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。 停用CRRT指征：生命體征和病情穩(wěn)定；CK1000U/L；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量1500 ml

12、/d或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛熱射病患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐，選擇作用快、效力強(qiáng)、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物。以下為分級(jí)處置措施。 6.4.1現(xiàn)場(chǎng)處置安定1020mg，肌內(nèi)注射。 6.4.2基層醫(yī)院處置安定1020mg，靜脈注射，在23min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過(guò)4050mg；氯丙嗪12.525.0mg，靜脈滴注；異丙嗪12.525.0mg靜脈滴注。中心醫(yī)院處置 (1)丙泊酚：成人0.30.6mg/(kg.h)，注射

13、泵泵入； (2)咪達(dá)唑侖(咪唑安定)：成人先靜注23mg，繼之以0.050.10mg/(kg.h)注射泵泵入； (3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注510mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6g/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。 使用時(shí)必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)注意有無(wú)呼吸抑制和低血壓發(fā)生。五、糾正凝血功能紊亂主要包括先補(bǔ)充凝血因子和后抗凝治療兩個(gè)方面。1補(bǔ)充凝血因子應(yīng)盡早補(bǔ)充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。新鮮冰凍血漿：首次劑量為1015ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測(cè)的凝血

14、指標(biāo)追加200400ml，將PT、APTT恢復(fù)至正常水平。冷沉淀：用量510U/次。2補(bǔ)充血小板血小板3000U/L。兼具上述2個(gè)或2個(gè)以上因素者病死率明顯增加。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)昏迷及昏迷持續(xù)時(shí)間。盡管給予快速降溫治療，仍有個(gè)別熱射病痊愈患者留有永久性的神經(jīng)精神后遺癥。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.622.2.6Sunday, February 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*2/6/2022 9:10:33 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.6*Feb-226-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Sunday, February 06,

15、202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.2.622.2.6*February 6, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月6日星期日*22.2.615、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月*22.2.6*February 6, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*2/6/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.2.6謝謝大家謝謝大家9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.622.2.6Sunday, February 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*2/6/2022 9:10:33 PM11

16、、人總是珍惜為得到。22.2.6*Feb-226-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Sunday, February 06, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.2.622.2.6*February 6, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月6日星期日*22.2.615、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月*22.2.6*February 6, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*2/6/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.2.6謝謝大家謝謝大家9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.622.2.6Sunday, February 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*2/6/2022 9:10:33 PM11、人總是珍惜為得到。22.