水、電解質(zhì)、酸堿失衡

1、水、電解質(zhì)、酸堿失衡水、電解質(zhì)、酸堿失衡第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所汪仕良汪仕良二二八年九月三日八年九月三日 重慶重慶 共性共性不同科室不同科室 個性個性水電解質(zhì)酸堿平衡水電解質(zhì)酸堿平衡涉及面廣：多數(shù)臨床科室涉及面廣：多數(shù)臨床科室變化急迫：有的難以應(yīng)對變化急迫：有的難以應(yīng)對問題不少：常有醫(yī)療問題問題不少：常有醫(yī)療問題臨床常用：有時每天要用臨床常用：有時每天要用崗前培訓(xùn)崗前培訓(xùn)克服麻痹輕視克服麻痹輕視避免重蹈覆轍避免重蹈覆轍復(fù)雜復(fù)雜簡單簡單復(fù)雜復(fù)雜簡單簡單 基本概念基本概念糊涂糊涂清楚清楚糊涂糊涂清楚清楚 標(biāo)題層次標(biāo)題層次一、一、 （一）（一） 1.1. 一、一、

2、體液的正常平衡體液的正常平衡二、水與電解質(zhì)失衡二、水與電解質(zhì)失衡三、酸堿失衡三、酸堿失衡四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理一、體液的正常平衡一、體液的正常平衡 ( (一一) ) 二個法定計量單位二個法定計量單位（二）體液含量和分布（二）體液含量和分布 ( (總量總量) )（三）體液電解質(zhì)（三）體液電解質(zhì) ( (濃淡濃淡) )（四）體液酸堿平衡（四）體液酸堿平衡 ( (酸堿酸堿) )（一）（一） 二個法定計量單位二個法定計量單位 1. mol（摩爾）摩爾） 2.2.滲透壓滲透壓 1. mol（摩爾）摩爾） 國際單位制國際單位制(SI(SI單位單位, systemic int

3、erna- , systemic interna- tional units) 7tional units) 7個基本單位之一。個基本單位之一。 7 7個基本單位個基本單位 長度、長度、質(zhì)量質(zhì)量（mass,kg,mass,kg,重量）、時間、電流、重量）、時間、電流、熱力溫度、發(fā)光強度、熱力溫度、發(fā)光強度、 “ “物質(zhì)的物質(zhì)的量量”(amount of substance,mol)(amount of substance,mol) 一系統(tǒng)物質(zhì)含一系統(tǒng)物質(zhì)含基本單元數(shù)基本單元數(shù)與與12g 12g 1212 C C的的原子數(shù)原子數(shù)相相等，該系統(tǒng)等，該系統(tǒng)“物質(zhì)的量物質(zhì)的量”是是1mol1mol。

4、基本單元基本單元可以是分子、原子、離子、電子及可以是分子、原子、離子、電子及其它粒子，或這些粒子特定組合。其它粒子，或這些粒子特定組合。 12g12g1212C C原子數(shù)原子數(shù)是是6.0226.02210102323（AvogadroAvogadro常數(shù)）常數(shù)）“物質(zhì)的量物質(zhì)的量” ” 1mol1mol物質(zhì)的量物質(zhì)的量1mol NaCl1mol NaCl12g12g1212C C1mol NaCl1mol NaCl具有質(zhì)量具有質(zhì)量58.5g58.5g質(zhì)量質(zhì)量原子數(shù)相同原子數(shù)相同（為（為6.0226.02210102323）“物質(zhì)的量物質(zhì)的量”與與“質(zhì)量質(zhì)量” mol mol（摩爾）（摩爾）.L

5、.L-1-1 1L 1L溶液中所含不能再離解溶質(zhì)粒子數(shù)溶液中所含不能再離解溶質(zhì)粒子數(shù) ( (分子、原分子、原子、離子子、離子、電子及其它粒子）為電子及其它粒子）為6.0226.02210102323(Avogadro(Avogadro常數(shù)常數(shù)),),即即12g 12g 1212C C原子數(shù)原子數(shù) mol/L 含含6.0226.02210102323粒子粒子 mmolmmol/L /L 含含6.0226.02210102020粒子粒子 molmol/L /L 含含6.0226.02210101717粒子粒子 nmolnmol/L /L 含含6.0226.02210101414粒子粒子 pmolp

6、mol/L /L 含含6.0226.02210101111粒子粒子 femtomolfemtomol/L/L AttomolAttomol/L/L1. 二個法定計量單位二個法定計量單位 mol（摩爾）摩爾） 滲透壓滲透壓 滲透壓含意滲透壓含意 溶質(zhì)粒子對水吸引力溶質(zhì)粒子對水吸引力( (維持滲透平衡時溶液需加壓力維持滲透平衡時溶液需加壓力) ) 粒子多對水吸引力大（溶質(zhì)多時溶液需加壓大）粒子多對水吸引力大（溶質(zhì)多時溶液需加壓大） 水水 水水 10Na+ 10Cl- 5Na+ 5Cl- 半透膜半透膜吸引吸引加壓加壓由由1L(1L(單位容積單位容積) )溶液中所含不能再離解溶質(zhì)粒溶液中所含不能再離解

7、溶質(zhì)粒子數(shù)決定，不論溶質(zhì)子數(shù)決定，不論溶質(zhì)粒粒子的大小，只要粒子數(shù)子的大小，只要粒子數(shù)相同，滲透壓是相等的。相同，滲透壓是相等的。滲透壓由溶質(zhì)粒子數(shù)決定滲透壓由溶質(zhì)粒子數(shù)決定 血漿滲透壓血漿滲透壓(mmol/L)(mmol/L) =2=2Na mmol/L +BUN(mmol/L) +Na mmol/L +BUN(mmol/L) +葡萄糖葡萄糖(mmol/L)(mmol/L) =2 =2 1401405 55=290mmol/L5=290mmol/L血漿滲透壓計算及正常值血漿滲透壓計算及正常值 血漿滲透壓正常值血漿滲透壓正常值:280-300mmol/L:280-300mmol/L血漿滲透壓計

8、算公式幾十個血漿滲透壓計算公式幾十個, , 大同小異大同小異, ,滲透壓主要由鈉濃度決定滲透壓主要由鈉濃度決定 血漿蛋白血漿蛋白 60-82g/L60-82g/L，蛋白相對分子質(zhì)量（分子量）大，蛋白相對分子質(zhì)量（分子量）大，只相當(dāng)于只相當(dāng)于1-2mmol/L1-2mmol/L ，對血漿滲透壓影響小，只在，對血漿滲透壓影響小，只在跨毛細(xì)跨毛細(xì)血管壁體液交流血管壁體液交流時發(fā)揮作用大時發(fā)揮作用大 正常范圍：正常范圍：3.3-3.6kPa3.3-3.6kPa（25-27mmHg,36-37cmH25-27mmHg,36-37cmH2 2O)O)膠體滲透壓膠體滲透壓晶體滲透壓：維持細(xì)胞內(nèi)外體液平衡晶體

9、滲透壓：維持細(xì)胞內(nèi)外體液平衡 主要由主要由NaClNaCl、NaHCONaHCO3 3及及葡萄糖葡萄糖形成形成膠體滲透壓：維持毛細(xì)血管壁內(nèi)外（血液與膠體滲透壓：維持毛細(xì)血管壁內(nèi)外（血液與 組織間液）體液平衡組織間液）體液平衡 晶體與膠體滲透壓晶體與膠體滲透壓 電解質(zhì)：電解質(zhì)：NaClNaCl、 NaHCONaHCO3 3晶體與電解質(zhì)晶體與電解質(zhì)晶晶 體：體：NaClNaCl、 NaHCONaHCO3 3 、葡萄糖、葡萄糖不能僅指不能僅指 NaClNaCl、NaHCONaHCO3 3而將葡萄糖作為水份而將葡萄糖作為水份等滲鹽水等滲鹽水 生理鹽水生理鹽水正常血清正常血清Na 145mmol/L(N

10、a 145mmol/L(3 3) )Cl 145mmol/L(Cl 145mmol/L(3 3) )Na 142mmol/L(Na 142mmol/L(3 3) )Cl 103mmol/L(Cl 103mmol/L(2 2) )Na :ClNa :Cl3 :33 :33 :23 :2等滲鹽水與生理鹽水等滲鹽水與生理鹽水一、體液的正常平衡一、體液的正常平衡1. 1. 二個法定計量單位二個法定計量單位2. 2. 體液含量和分布體液含量和分布 ( (總量總量) )3. 3. 體液電解質(zhì)體液電解質(zhì) ( (濃淡濃淡) )4. 4. 體液酸堿平衡體液酸堿平衡 ( (酸堿酸堿) )2. 體液含量和分布體液含

11、量和分布 人體水分約占體重人體水分約占體重60%60% 男性男性 女性女性 男多女少男多女少 健壯型健壯型 肥胖型肥胖型 瘦多胖少瘦多胖少嬰幼兒嬰幼兒 成人成人 幼多老少幼多老少 成人成人 老年老年 細(xì)胞內(nèi)液（第細(xì)胞內(nèi)液（第一一間隙）間隙） 體重體重 40% 40% 細(xì)胞外液（第細(xì)胞外液（第二二間隙）間隙） 體重體重 20%20% 組織間液組織間液 15%15% 血血 漿漿 5%5%經(jīng)細(xì)胞液（第經(jīng)細(xì)胞液（第三三間隙）間隙） 體重體重 1%1% 關(guān)節(jié)液、腦脊液關(guān)節(jié)液、腦脊液 胸腹腔液、胃腸分泌液胸腹腔液、胃腸分泌液晶體壓調(diào)節(jié)晶體壓調(diào)節(jié)膠體壓調(diào)節(jié)膠體壓調(diào)節(jié)體液三間隙體液三間隙 體重體重20%20%

12、體重體重40%40%細(xì)胞外液細(xì)胞外液 血漿血漿 組織間液組織間液I I 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 經(jīng)細(xì)胞液經(jīng)細(xì)胞液5%5%15%15%1%1% 細(xì)胞外間隙細(xì)胞外間隙20%20%細(xì)胞內(nèi)間隙細(xì)胞內(nèi)間隙40%40%碳酸氫鈉間隙碳酸氫鈉間隙30%30%輸注輸注NaHCONaHCO3 3短時間內(nèi)分布于約體重短時間內(nèi)分布于約體重30%30%體液體液中中碳酸氫鈉碳酸氫鈉( (藥液藥液) )間隙間隙成人每日水份出入量成人每日水份出入量入量入量(ml(ml) 出量出量( (ml)飲水飲水食物食物內(nèi)生水內(nèi)生水10001500700300尿尿 皮膚皮膚蒸發(fā)蒸發(fā) 肺肺糞糞10001500500350150總量總量200025

13、0020002500 小兒每日水份出入量小兒每日水份出入量l入量入量第一個第一個10kg 10kg 100ml.kg100ml.kg-1-1第二個第二個10kg 10kg 50ml.kg50ml.kg-1-1第三個第三個10kg 10kg 25(20)ml.kg25(20)ml.kg-1-1 例：例：25kg25kg小兒每日水份需量小兒每日水份需量 25kg=10kg+10kg+5kg25kg=10kg+10kg+5kg 10 10100=1000ml100=1000ml 10 1050 =500ml 1625ml.d50 =500ml 1625ml.d-1-1 5 525 =125ml25

14、=125mll尿量尿量 1.01.0ml.kgml.kg-1-1. . h h-1-1一、體液的正常平衡一、體液的正常平衡1. 1. 二個法定計量單位二個法定計量單位2. 2. 體液含量和分布體液含量和分布 ( (總量總量) )3. 3. 體液電解質(zhì)體液電解質(zhì) ( (濃淡濃淡) )4. 4. 體液酸堿平衡體液酸堿平衡 ( (酸堿酸堿) )3. 3. 體液電解質(zhì)體液電解質(zhì)正常血漿電解質(zhì)濃度正常血漿電解質(zhì)濃度(mmol/L)(mmol/L)鈉鈉NaNa+ +142142氯氯ClCl- -103103鉀鉀K K+ +4.54.5碳酸氫根碳酸氫根HCOHCO3 3- - 2424鈣鈣CaCa2+2+2

15、.52.5磷酸根磷酸根POPO4 4 3-3- 1 1鎂鎂MgMg2+2+1.01.0組織間液組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液一、體液的正常平衡一、體液的正常平衡1. 1. 二個法定計量單位二個法定計量單位2. 2. 體液含量和分布體液含量和分布 ( (總量總量) )3. 3. 體液電解質(zhì)體液電解質(zhì) ( (濃淡濃淡) )4. 4. 體液酸堿平衡體液酸堿平衡 ( (酸堿酸堿) )4. 體液酸堿平衡體液酸堿平衡調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 緩沖系統(tǒng)（細(xì)胞內(nèi)外）緩沖系統(tǒng)（細(xì)胞內(nèi)外） 碳酸氫鹽碳酸氫鹽碳酸碳酸(HCO 3-HHCO3) 血紅蛋白質(zhì)血紅蛋白質(zhì)（HbO 2-HHbO 2-,Hb-HHb-） 磷酸鹽磷酸鹽(B2HPO4

16、BH2PO4) 血漿蛋白血漿蛋白(Pr-HPr) 肺肺-碳酸碳酸 腎腎-碳酸氫鹽碳酸氫鹽pH=pK+log =6.1+log =7.40.05 HCO3-（24mmol/L)HH2 2COCO3 3 (1.2mmol/L) (1.2mmol/L)201 1HCO3-HH2 2COCO3 3 腎（代謝）腎（代謝）肺（呼吸）肺（呼吸）= 6.1+1.36.1+1.3pHpH 一、體液的正常平衡一、體液的正常平衡二、水與電解質(zhì)失衡二、水與電解質(zhì)失衡三、酸堿失衡三、酸堿失衡四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理處理二、水與電解質(zhì)失衡二、水與電解質(zhì)失衡 1.1.水與鈉代謝失衡水與鈉代謝失衡

17、 2.2.鉀代謝失衡鉀代謝失衡水、鈉、鉀水、鈉、鉀代謝失衡變化快代謝失衡變化快處理不及時，后果嚴(yán)處理不及時，后果嚴(yán)重重1. 1. 水與鈉代謝失衡水與鈉代謝失衡 脫水脫水 水過多水過多 低鈉血癥低鈉血癥(缺鈉缺鈉) ) 高鈉血癥高鈉血癥(鈉多）鈉多）總液量總液量脫水：脫水：總量少總量少高滲高滲性脫水性脫水 水水 鹽鹽低滲低滲性脫水性脫水 水水 鹽鹽等滲等滲性脫水性脫水 水水 鹽鹽水過多：水過多：總量多總量多水中毒水中毒 水水 鹽鹽水和鈉過多水和鈉過多 水水 鹽鹽 低鈉血癥低鈉血癥缺鈉缺鈉體液體液總量減少總量減少( (低滲性脫水）低滲性脫水） 水水 鹽鹽 體液體液總量正常總量正常 水水 鹽鹽體液體

18、液總量增加總量增加（水鈉潴留）水鈉潴留） 水水 鹽鹽 高鈉血癥高鈉血癥鈉多鈉多體液體液總量減少總量減少( (高滲性脫水）高滲性脫水） 水水 鹽鹽 體液體液總量正?？偭空?水水 鹽鹽 體液體液總量增加總量增加（水鈉過多）水鈉過多） 水水 鹽鹽 二、水與電解質(zhì)失衡二、水與電解質(zhì)失衡 1.1.水與鈉代謝失衡水與鈉代謝失衡 2.2.鉀代謝失衡鉀代謝失衡2. 鉀代謝失衡鉀代謝失衡 臨床表現(xiàn)主要取決于臨床表現(xiàn)主要取決于血鉀濃度血鉀濃度及鉀總量的變化及鉀總量的變化 缺鉀：細(xì)胞內(nèi)缺鉀，缺鉀：細(xì)胞內(nèi)缺鉀，鉀總量 低鉀血癥：血清鉀低鉀血癥：血清鉀3.5mmol/L高鉀血癥：高鉀血癥：血清鉀血清鉀5.5mmol/

19、L缺鉀與低鉀血癥缺鉀與低鉀血癥通常同時發(fā)生通常同時發(fā)生可不同時發(fā)生：可不同時發(fā)生： 低血鉀，不缺鉀低血鉀，不缺鉀如輸注大量葡萄糖、胰島素如輸注大量葡萄糖、胰島素 低鉀血癥低鉀血癥神經(jīng)、肌肉興奮性降低神經(jīng)、肌肉興奮性降低心肌興奮性增高心肌興奮性增高 攝入不足攝入不足 丟失增多丟失增多 轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 高鉀血癥高鉀血癥(傳導(dǎo)阻滯，室顫，心搏驟停傳導(dǎo)阻滯，室顫，心搏驟停)組織釋放（入血多）：肌肉損傷、紅細(xì)胞溶解組織釋放（入血多）：肌肉損傷、紅細(xì)胞溶解排排鉀鉀障礙（障礙（排出少排出少）：腎功能不全）：腎功能不全補鉀過快（醫(yī)源性）：濃度、液量及補鉀過快（醫(yī)源性）：濃度、液量及速度速度 見尿補鉀，見

20、尿補鉀，1g KCl （13.4mmol）均勻滴注）均勻滴注40min以上以上一、體液的正常平衡一、體液的正常平衡二、水與電解質(zhì)失衡二、水與電解質(zhì)失衡三、酸堿失衡三、酸堿失衡四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理三、酸堿失衡三、酸堿失衡1. 1. 單純型酸堿失衡單純型酸堿失衡2. 2. 雙重雙重( (混合型混合型) )酸堿失衡酸堿失衡3. 3. 陰離子隙陰離子隙( (anion gap, AG) ) 4 4. . 三重三重( (混合型混合型) )酸堿失衡酸堿失衡1. 1. 單純型酸堿失衡單純型酸堿失衡 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 （代酸）（代酸） 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （呼

21、酸）（呼酸） 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 （代堿）（代堿） 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 （呼堿）（呼堿）HCO-3 H2CO3 pH 腎腎肺肺代酸代酸代堿代堿呼酸呼酸呼堿呼堿三、酸堿失衡三、酸堿失衡1. 1. 單純型酸堿失衡單純型酸堿失衡2. 2. 雙重酸堿失衡雙重酸堿失衡3. 3. 陰離子隙陰離子隙(anion gap,AG)(anion gap,AG) 4.4. 三重酸堿失衡三重酸堿失衡2. 2. 雙重酸堿失衡雙重酸堿失衡兩種單純型失衡同時存在兩種單純型失衡同時存在共有五種共有五種主要鑒別主要鑒別: :單純型失衡單純型失衡( (代償代償)? )? 雙重失衡雙重失衡? ?代酸代酸 代堿代堿 呼酸

22、呼酸 呼堿呼堿 兩種單純型失衡同時存在兩種單純型失衡同時存在-共有五種共有五種 代酸代酸+ +呼呼堿堿 代酸代酸+ +呼呼酸酸 代酸代酸+ +代堿代堿 代堿代堿+ +呼酸呼酸 代堿代堿+ +呼堿呼堿病史病史檢驗檢驗鑒別鑒別單純單純( (代償代償)?)?雙重失衡雙重失衡? ?共有五種共有五種單純型失衡單純型失衡( (代償代償)?)?雙重失衡雙重失衡? ?超過代償限值超過代償限值 ( (病史癥征病史癥征) )即為即為“雙重雙重”失失衡衡單純型單純型( (代償代酸代償代酸) )：實測：實測PaCOPaCO2 2 預(yù)測最低值（預(yù)測最低值（28.5mmHg28.5mmHg）雙雙 重重( (代酸代酸+ +

23、呼堿呼堿) )：實測：實測PaCOPaCO2 2 16mmol/L（代酸）因素代酸）因素？ 有機酸等增加有機酸等增加 腎功不全磷酸鹽、硫酸鹽潴留腎功不全磷酸鹽、硫酸鹽潴留糖尿病、饑餓等酮體堆積糖尿病、饑餓等酮體堆積鉀、鈣、鎂減少，鈉增加鉀、鈣、鎂減少，鈉增加蛋白釋放蛋白釋放H H+ +中和代堿，負(fù)電荷中和代堿，負(fù)電荷蛋白蛋白增多增多 以以AGAG16mmol/L16mmol/L判斷三重酸堿失衡判斷三重酸堿失衡三、三、酸堿失衡酸堿失衡1. 單純型酸堿失衡單純型酸堿失衡2. 雙重酸堿失衡雙重酸堿失衡3. 陰離子隙陰離子隙(anion gap,AG)(anion gap,AG) 4 4. . 三重酸

24、堿失衡三重酸堿失衡4. 4. 三重酸堿失衡三重酸堿失衡三重酸堿失衡類型三重酸堿失衡類型三重酸堿失衡診斷三重酸堿失衡診斷呼吸性呼吸性酸酸中毒型三重酸堿失衡中毒型三重酸堿失衡呼吸性呼吸性堿堿中毒型三重酸堿失衡中毒型三重酸堿失衡病史病史檢驗檢驗舉例舉例 三重酸堿失衡類型三重酸堿失衡類型 呼吸性呼吸性酸酸中毒型中毒型 : :呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代堿代堿 pHpH、PaCOPaCO2 2、AGAG、HCOHCO3 3- -、ClCl - -pH 、 PaCO2、 AGAG 、HCO3- 、Cl-呼吸性呼吸性堿堿中毒型中毒型: :呼堿呼堿+ +代酸代酸+ +代堿代堿病史病史代酸：代酸： 酸多酸多(

25、休克、低氧血癥、腎功不全休克、低氧血癥、腎功不全),HCO-3丟失丟失代堿：代堿： 酸丟失酸丟失(由胃、腎，低鉀代堿由胃、腎，低鉀代堿)，補補HCO-3過多過多呼酸：呼酸： 肺功能不全，肺功能不全，CO2潴留潴留呼堿：呼堿： 呼吸器使用不當(dāng)呼吸器使用不當(dāng), ,過度換氣過度換氣三重酸堿失衡診斷三重酸堿失衡診斷HCOHCO- -3 3 PaCOPaCO2 2HCOHCO- -3 3 PaCOPaCO2 2HCOHCO- -3 3PaCOPaCO2 2 HCOHCO- -3 3 PaCOPaCO2 2 檢驗檢驗 PaCOPaCO2 2 (呼酸呼酸) ) PaCOPaCO2 2 (呼堿呼堿) ) Ag

26、Ag值值16mmol/L16mmol/L （代酸）（代酸） 實測實測HCOHCO- -3 3+AG+AG增增值值 呼酸代償呼酸代償HCOHCO- -3 3最大值（代堿）最大值（代堿） 呼堿代償呼堿代償HCOHCO- -3 3最大值（代堿）最大值（代堿）AGAG增值增值=HCO=HCO- -3 3減值減值( (已消耗已消耗HCOHCO- -3 3) ) 舉例舉例: : 呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代堿代堿(?)(?) pHpH、PaCOPaCO2 2(呼酸呼酸) )、AGAG（代酸）、（代酸）、HCOHCO- -3 3（代堿？代堿？） 例：例：PaCO2=60mmHg(正常正常40mmHg) (

27、呼酸呼酸) AG=24mmol/L(正常正常16mmol/L) (代酸代酸) HCO-3=32mmol/L(mmol/L(正常正常24mmol/L) ) ( (代堿代堿?)?) 代堿：實測代堿：實測HCOHCO- -3 3+AG+AG增值增值 呼酸代償呼酸代償HCOHCO- -3 3最大值最大值 代堿：代堿：32+( 24-16) =32+( 24-16) =4040 24+0.4 24+0.4(60-40)+3=(60-40)+3=3535可診斷可診斷“代堿代堿” ” ，存在，存在 “ “呼酸型三重酸堿呼酸型三重酸堿失衡失衡”舉例舉例: :呼堿呼堿+ +代酸代酸+ +代堿代堿(?)(?) p

28、H 、 PaCO2 、 AG 、 HCO-3 （代堿？）（代堿？） 例：例：PaCO2=30mmHg(正常正常40mmHg) (呼堿呼堿) AG=24mmol/L(正常正常16mmol/L) ( (代酸代酸) ) HCO-3=28mmol/L(mmol/L(正常正常24mmol/L) ) （代堿（代堿? ?） 代堿：實測代堿：實測HCOHCO- -3 3+AG+AG增值增值 呼堿代償呼堿代償HCOHCO- -3 3最大值最大值代堿：代堿：28+28+（24-1624-16）= =3636 24+ 24+（0.50.5(40-30)+2.5=(40-30)+2.5=31.531.5 可診斷可診斷

29、“代堿代堿” ” 、存在、存在“呼堿型三重酸堿失呼堿型三重酸堿失衡衡”一、體液的正常平衡一、體液的正常平衡二、水與電解質(zhì)失衡二、水與電解質(zhì)失衡三、酸堿失衡三、酸堿失衡四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理 1. 1. 正確判斷正確判斷: :有有? ?無無? ? 2. 2. 多還是少？多還是少？ 3. 3. 注意腎、肺注意腎、肺 4. 4. 當(dāng)天需要量當(dāng)天需要量 5. 5. 補充鈉、堿（酸）的計算補充鈉、堿（酸）的計算1. 1. 正確判斷失衡狀況正確判斷失衡狀況 病史、體檢、化驗病史、體檢、化驗 體液總量（三間隙）體液總量

30、（三間隙） 電解質(zhì)多少（濃、淡）電解質(zhì)多少（濃、淡） 酸堿狀況酸堿狀況( )HCOHCO3 3- - HH2 2COCO3 3 2. 2. 水、電解質(zhì)、酸、堿水、電解質(zhì)、酸、堿 多？少？多？少？ 少：補充少：補充 多：利尿、透析、引流多：利尿、透析、引流 “多多” ” 比比 “ “少少” ” 常更難處理常更難處理3. 3. 去除致病因素去除致病因素 特別注意腎、肺因素特別注意腎、肺因素4. 4. 當(dāng)天需要量當(dāng)天需要量= =正常需量正常需量+ +當(dāng)（昨）天額外喪失量當(dāng)（昨）天額外喪失量 +1/2+1/2以往喪失量以往喪失量正常需量正常需量( (成人成人) ) ：25003000ml(500ml(

31、500ml等滲鹽水等滲鹽水3g KCl3g KCl) )當(dāng)（當(dāng)（昨昨）天額外喪失量：）天額外喪失量： 高溫、高熱、氣管切開、大面積高溫、高熱、氣管切開、大面積創(chuàng)面暴露、長時間腹腔暴露、胃腸液丟失、第三間隙液創(chuàng)面暴露、長時間腹腔暴露、胃腸液丟失、第三間隙液（當(dāng)日晨計劃參照昨天額外喪失量）（當(dāng)日晨計劃參照昨天額外喪失量） 以往喪失量：脫水、缺鹽以往喪失量：脫水、缺鹽( (病史病史) )5. 補充鈉、堿（酸）的計算補充鈉、堿（酸）的計算 （正常血（正常血mmol/L mmol/L 檢測血檢測血mmol/Lmmol/L）體重體重 (kg) (kg) 0.2 0.4 ， 至少分二次靜注至少分二次靜注 正

32、常腎、肺、胃腸功能正常腎、肺、胃腸功能 好醫(yī)生好醫(yī)生國國 家家 重重 點學(xué)點學(xué) 科科國家重點實驗室國家重點實驗室AG=Na+ -(Cl-+HCO3-) =140-127 =13（12-16）mmol/LK K+ + 4.5 4.5CaCa2+2+ 2.5 2.5MgMg2+ 2+ 1.01.0蛋白蛋白 1.21.2氨基酸氨基酸 2.02.0尿素尿素 4.04.0POPO4 43- 3- 1 1SOSO4 42- 2- 0.50.5 有機酸有機酸 6.56.5Na+ 140HCOHCO3 3- - 2424Cl- 103K K+ + 4.5 4.5CaCa2+2+ 2.5 2.5MgMg2+ 2+ 1.01.0POPO4 43- 3- 1 1SOSO4 42- 2- 0.50.5 有機酸有機酸 6.56.5Na+ 140HCOHCO3 3- - 2424Cl- 103AG=UA-UC =21-8 =13（12-16）mmol/LUA(未測定陰離子未測定陰離子) =148-127 =21UC(未測定陽離子未測定陽離子) =148-140 =8UAUAUCUCAGAGAGAG蛋白蛋白 1.21.2氨基酸氨基酸 2.02.0尿素尿素 4.04.0