結(jié)核病的治療

1、結(jié)核病的治療（一）化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。1早期 對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。2規(guī)律 嚴格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。3全程 保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。4適量 嚴格遵照適當?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過低不能達到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。5聯(lián)合 聯(lián)合用藥系指同時采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。（二）

2、化學(xué)治療的主要作用1殺菌作用 迅速地殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，縮短治療時間，可早日恢復(fù)工作，臨床上表現(xiàn)為痰菌迅速陰轉(zhuǎn)。2防止耐藥菌產(chǎn)生 防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施，耐藥變異菌的發(fā)生不僅會造成治療失敗和復(fù)發(fā)，而且會造成耐藥菌的傳播。3滅菌 徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化學(xué)治療的最終目的。使完成規(guī)定療程治療后無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機制1藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用 結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C、D4群。A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬細胞外和肺

3、空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。由于細菌數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。B菌群：處于半靜止狀態(tài)，多位于巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止狀態(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖，許多生物學(xué)特點尚不十分清楚。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少?？菇Y(jié)核藥物對不同菌群的作用各異。抗結(jié)核藥物對A菌群作用強弱依次為異煙肼鏈霉素利福平乙胺丁醇；對B菌群依次為吡嗪酰胺利福平異煙肼；對C菌群依次為利福平異煙肼。隨著藥物治療作用的發(fā)揮和病變變化，各菌群之間也互相變化。通常大多數(shù)結(jié)核藥物可以作用于A菌群，異煙肼和利福平具有早期殺菌作用，即在治療的48小時內(nèi)迅速的殺菌作用，使菌群數(shù)量明

4、顯減少，傳染性減少或消失，痰菌陰轉(zhuǎn)。這顯然對防止獲得性耐藥的產(chǎn)生有重要作用。B和C菌群由于處于半靜止狀態(tài)，抗結(jié)核藥物的作用相對較差，有“頑固菌”之稱。殺滅B和C菌群可以防止復(fù)發(fā)?？菇Y(jié)核藥物對D菌群無作用。2耐藥性 耐藥性是基因突變引起的藥物對突變菌的效力降低。治療過程中如單用一種敏感藥，菌群中大量敏感菌被殺死，但少量的自然耐藥變異菌仍存活，并不斷繁殖，最后逐漸完全替代敏感菌而成為優(yōu)勢菌群。結(jié)核病變中結(jié)核菌群數(shù)量愈大，則存在的自然耐藥變異菌也愈多?，F(xiàn)代化學(xué)治療多采用聯(lián)合用藥，通過交叉殺菌作用防止耐藥性產(chǎn)生。聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)律用藥仍可產(chǎn)生耐藥性。其產(chǎn)生機制是各種藥物開始早期殺菌作用速度的差

5、異，某些菌群只有一種藥物起滅菌作用，而在菌群再生長期間和菌群延緩生長期藥物抑菌濃度存在差異所造成的結(jié)果。因此，強調(diào)在聯(lián)合用藥的條件下，也不能中斷治療，短程療法最好應(yīng)用全程督導(dǎo)化療。3間歇化學(xué)治療 間歇化學(xué)治療的主要理論基礎(chǔ)是結(jié)核分枝桿菌的延緩生長期。結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時間的延緩生長期。如接觸異煙肼和利福平24小時后分別可有6-9日和2-3日的延緩生長期。藥物使結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生延緩生長期，就有間歇用藥的可能性，而氨硫脲沒有延緩生長期，就不適于間歇應(yīng)用。4頓服 抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。每日劑量一次頓服要比一日2次或3次分服所產(chǎn)

6、生的高峰血濃度高3倍左右。臨床研究已經(jīng)證實頓服的效果優(yōu)于分次口服。（四）常用抗結(jié)核病藥物1異煙肼（isoniazid,INH,H） 異煙阱問世已50余年，但迄今仍然是單一抗結(jié)核；藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強者。INH對巨噬細胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作用。最低抑菌濃度為0.025-0.05µg/ml?？诜笱杆傥?，血中藥物濃度可達最、低抑菌濃度的20-100余倍。腦脊液中藥物濃度也很高。用藥后經(jīng)乙酞化而滅活，乙酞化的速度決定于遺傳因素。成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5-1Omg/kg，最大劑（量每日不超過300mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大

7、，兒童20-30mg/kg，成人1O-2Omg/kg。偶可發(fā)生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，需注意觀察。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B6（吡哆醇）。2利福平（rifampicin, RFP, R） 最低抑菌濃度為0.06-0.25µg/ml，對巨噬細胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對C菌群有獨特的殺滅菌作用。INH與RFP聯(lián)用可顯著縮短療程?？诜?-2小時后達血高峰濃度，半衰期為3-8小時，有效血濃度可持續(xù)6-12小時，藥量加大持續(xù)時間更長?？诜笏幬锛性诟闻K，主要經(jīng)膽汁排泄，膽汁藥物濃度可達200µg/ml。未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)腸吸收，形成腸肝循環(huán)，能保持

8、較長時間的高峰血濃度，故推薦早晨空腹或早飯前半小時服用。利福平及其代謝物為橘紅色，服后大小便、眼淚等為橘紅色。成人劑量為每日8-1Omg/kg，體重在5Okg及以下者為45Omg,50kg以上者為60Omg，頓服。兒童每日10-20mg/kg。間歇用藥為600-9OOmg，每周2次或3次。用藥后如出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶上升可繼續(xù)用藥，加保肝治療觀察，如出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法出現(xiàn)。妊娠3個月以內(nèi)者忌用，超過3個月者要慎用。其他利福霉素類藥物有利福噴?。╮ifapentine, RFT），該藥血清峰濃度（Cmax）和半衰期分別為10-30µg/ml和

9、12-15小時。RFT的最低抑菌濃度為0015-006µg/ml，比RFP低很多。上述特點說明RFT適于間歇使用。使用劑量為450mg-600mg，每周2次。RFT與RFP之間完全交叉耐藥。3吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA, Z） 吡嗪酰胺具有獨特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。在6個月標準短程化療中，PZA與INH和RFP聯(lián)合用藥是第三個不可缺的重要藥物。對于新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者PZA僅在頭兩個月使用，因為使用2個月的效果與使用4個月和6個月的效果相似。成人用藥為1.5g/d，每周3次用藥為1.5-2.0g/d，兒童每日為30-40mg/kg。常見

10、不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。4乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E） 乙胺丁醇對結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度為0.95-7.5µg/ml，口服易吸收，成人劑量為0.75-1.0g/d ，每周3次用藥為10-1.25g/d。不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎，應(yīng)在治療前測定視力與視野，治療中密切觀察，提醒患者發(fā)現(xiàn)視力異常應(yīng)及時就醫(yī)。鑒于兒童無癥狀判斷能力，故不用。5鏈霉素（streptomycin,SM,S） 鏈霉素對巨噬細胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。肌內(nèi)注射，每日量為075g，每周5次；間歇用藥每次為0.75-1.0g，每周2-3次。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前

11、庭功能損害和腎毒性等，嚴格掌握使用劑量，兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。常用抗結(jié)核藥物的用法用量及主要不良反應(yīng)總結(jié)見表2-5-1。（五）統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案為充分發(fā)揮化學(xué)治療在結(jié)核病防治工作中的作用，便于大面積開展化學(xué)治療，解決濫用抗結(jié)核藥物、化療方案不合理和混亂造成的治療效果差、費用高、治療期過短或過長、藥物供應(yīng)和資源浪費等實際問題，在全面考慮到化療方案的療效、不良反應(yīng)、治療費用、患者接受性和藥源供應(yīng)等條件下，且經(jīng)國內(nèi)外嚴格對照研究證實的化療方案，可供選擇作為統(tǒng)一標準方案。實踐證實，嚴格執(zhí)行統(tǒng)一標準方案確能達到預(yù)期效果，符合投人效益的原則。1初治涂陽肺結(jié)核治療方案含初治

12、涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。（1）每日用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR。（2）間歇用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E34H3R3。2復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案（1）每日用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個月。簡寫為：2HRZS

13、E /4-6HRE。（2）間歇用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。3初治涂陰肺結(jié)核治療方案（1）每日用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個月。簡寫為：2HRZ/4HR。（2）間歇用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3/4H3R3。上述間歇方案為我國結(jié)核病規(guī)劃所采用，

14、但必須采用全程督導(dǎo)化療管理，以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。（六）耐藥肺結(jié)核耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug resistant tuberculosis, MDR- T：至少耐異煙肼和利福平，和當今出現(xiàn)的超級耐多藥結(jié)核?。╡xtensive drug resistarit or extreme drug resistant XDR-TB）。除耐異煙肼和利福平外，還耐二線抗結(jié)核藥物，對全球結(jié)核病控制構(gòu)成嚴峻的挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織估算全球MDR-TB約有100萬例。其治愈率低，死亡率高特別是發(fā)生在HIV感染的病例，治療昂貴，傳染危害大。我國為耐多藥結(jié)核病高發(fā)國家之一，初始耐藥率為18

15、.6%，獲得性耐藥率為46.5%，初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6和17.1。制定MDR-TB 治療方案應(yīng)注意：詳細了解患者用藥史，盡量用藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)治療，治療方案至少含4種可能的敏感藥物。藥物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮應(yīng)每天用藥，二線藥物根據(jù)患者耐受性也可每天一次用藥或分次服用；藥物劑量依體重決定；氨基糖苷類或卷曲霉素注射劑類藥物至少使用六個月；治療期在痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少治療18個月，有廣泛病變的應(yīng)延長至24個月；吡嗪酰胺可考慮全程使用。MDR-TB治療藥物的選擇見表2-5-2，第1組藥為一線抗結(jié)核藥，依據(jù)藥敏試驗和用藥史選擇使用。第2組藥為注射劑，如菌株

16、敏感鏈霉素為首選，次選為卡那霉素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥；如對鏈霉素和卡那霉素耐藥，應(yīng)選擇卷曲霉素。卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐藥。第3組為氟喹諾酮類藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星=加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星=環(huán)丙沙星。第4組為口服抑菌二線抗結(jié)核藥，首選為乙硫異煙胺丙硫異煙胺，該藥療效確定且價廉，應(yīng)用從小劑量250mg開始，3-5天后加大至足量。PAS也應(yīng)考慮為首選，只是價格貴些。環(huán)絲氨酸國內(nèi)使用較少。氨硫脲副反應(yīng)較多，因而使用受到限制。第5組藥物，療效不確定，只有當l-4組藥物無法制定合理方案時，方可考慮。MDR-TB治療方案通常含2個階段：強化期

17、（注射劑使用）和繼續(xù)期（注射劑停用）, 治療方案采用標準代碼，例如6Z-Km（Cm）-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs，初始強化期含5種藥，治療6個月，注射劑停用后，口服藥持續(xù)至少12個月，總療期18個月。注射劑為卡那霉素（Km），也可選擇卷曲霉素（Cm）。預(yù)防耐藥結(jié)核的發(fā)生最佳策略是加強實施DOTS策略，使初治涂陽患者在良好管理下達到高治愈率。另一方面加強對MDR-TB的及時發(fā)現(xiàn)和給予合理治療以阻止其傳播?！酒渌委煛浚ㄒ唬ΠY治療肺結(jié)核的一般癥狀在合理化療下很快減輕或消失，無需特殊處理。咯血是肺結(jié)核的常見癥狀，在活動性和痰涂陽肺結(jié)核患者中，咯血癥狀分別占3O和4O?？┭?/p>

18、置要注意鎮(zhèn)靜、止血，患側(cè)臥位，預(yù)防和搶救因咯血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散。一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）等藥物止血。大咯血時先用垂體后葉素5-10U加人25葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為15-20分鐘，然后將垂體后葉素加人5葡萄糖液按0.lU/（kgh）速度靜脈滴注。垂體后葉素收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少而達到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。對支氣管動脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動脈栓塞法。在大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)給、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息，應(yīng)及時搶救。置患者頭