天勝社區(qū)居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問卷

1、問卷編號(hào)： 天勝社區(qū)居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問卷尊敬的老人家：您好！我是天勝社區(qū)居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查組的訪問員，正在進(jìn)行“天勝社區(qū)居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查”。通過您的生活狀況和愿望，我們希望增強(qiáng)對(duì)當(dāng)前全區(qū)老年人對(duì)居家養(yǎng)老需求的認(rèn)識(shí)，希望得到您的支持。現(xiàn)在請(qǐng)?jiān)试S我向您簡單介紹什么是居家養(yǎng)老：居家養(yǎng)老是指老年人按照傳統(tǒng)的生活習(xí)慣，選擇居住在家庭中，而不是入住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，安度晚年生活的養(yǎng)老方式。居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容是上門進(jìn)行個(gè)案服務(wù)。根據(jù)老年人年齡、自體和經(jīng)濟(jì)狀況的不同，服務(wù)分為免費(fèi)、低償和有償三類。祝您健康長壽，萬事如意！受訪者姓名： 地址： 市 路 社區(qū) 巷（里） 門牌號(hào)受訪者電話： 訪問員姓名： 訪問編

2、號(hào)： 訪問開始時(shí)間： 月 日 時(shí) 訪問結(jié)束時(shí)間： 月 日 時(shí)初步檢查審卷復(fù)核編碼錄入本人及家庭狀況A1、本次調(diào)查的對(duì)象您家里60周歲以上的老年人。請(qǐng)問您家年齡在60周歲和60周歲以上的成員有幾人？1、1人調(diào)查此人！2、 人請(qǐng)選擇生日最接近7月1日的老人進(jìn)行訪問A2、訪問員觀察被訪者性別：1、男 2、女A3、請(qǐng)問您年齡多大？ 歲。A4、您的受教育程度是：1、不識(shí)字 2、小學(xué) 3、初中 4、高中/中專 5、大專及以上A5、您現(xiàn)在居住的房子是：【單選】1、商品房 2、房改房 3、租私房 4、廉租房 5、其它A5-1、房子的建筑面積是多大？ 平方米A5-2、請(qǐng)問這套房子的產(chǎn)權(quán)屬于誰？1、本人和配偶 2

3、、兒女 3、政府或其它人A6、請(qǐng)問您現(xiàn)在有多少個(gè)子女？現(xiàn)有子女 人；其中兒子 人；女兒 人。A7、與您一起同吃同住的家庭成員有：【可多選】1、父母 2、配偶 3、子女 4、兒媳或女婿 5、（外）孫子孫女6、其它親戚 7、自己一個(gè)人居住【訪問員請(qǐng)注意：A7題若沒有回答“2、配偶”，請(qǐng)追問A8題】A8、請(qǐng)問您的配偶是：【單選】1、配偶與其它子女一起住 2、我們已離婚 3、配偶去世4、本人未婚 5、其它【訪問員請(qǐng)注意：A7題若沒有回答“子女”，請(qǐng)追問A9、A10題】A9、請(qǐng)問您的子女是：【可多選】1、在其它城市生活 2、在本城市生活 3、沒有子女或已去世（跳問A11）A10、請(qǐng)問您的子女每月給您生活

4、費(fèi)嗎？【單選】1、給一些，平均每月 元左右 2、幾乎不給 3、完全不給A11、當(dāng)您需要看病時(shí)，子女能陪您去嗎1、能 2、不能 3、還不需要A12、當(dāng)您不方便自己去購買日常用品時(shí)，子女能幫助您購物嗎1、能 2、不能A13、您覺得子女的經(jīng)濟(jì)狀況屬于哪一類？1、很寬裕 2、比較寬裕 3、大致夠用 4、有些困難 5、很困難A14、請(qǐng)問您個(gè)人每月的總收入是多少？【單選】1、5000元以上 2、3000-4999元3、2500-2999元 4、2000-2499元5、1600-1999元 6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、無收入A15、您收入的來源

5、有哪些？：【可多選】1、離退休費(fèi) 2、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金 3、務(wù)工收入或自己創(chuàng)收 4、子女贍養(yǎng) 5、政府救助、集體救助 6、企業(yè)養(yǎng)老軍補(bǔ)貼 7、其它（請(qǐng)注明） A16、請(qǐng)問您的子女在經(jīng)濟(jì)上是否需要您負(fù)擔(dān)？1、需要 2、不需要A17、您的子女需要您經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因是什么？1、子女下崗 2、身體殘障 3、學(xué)生 4、其它A18、您（和老伴）給自己存了一筆養(yǎng)老用的錢嗎？1、存了續(xù)問A18-1、A18-2題2、沒存跳問A19題A18-1、您總共存了多少錢？ 元A18-2、您覺得靠這筆錢今后夠養(yǎng)老嗎？1、夠 2、不夠 3、不好確定A19、請(qǐng)問您現(xiàn)在購買股票、基金或國貨券嗎？1、已購買 2、以前曾經(jīng)買過，現(xiàn)在沒有

6、 3、從未買過A20、您覺得您現(xiàn)在的身體健康狀況是：【單選】1、很好 2、好 了 3、一般 4、差 5、很差A(yù)21、您覺得您現(xiàn)在的生活自理能力是：【單選】1、完全自理跳問A23題續(xù)問A22題2、部分自理3、不能自理 A22、請(qǐng)問您現(xiàn)在的生活主要是誰來照料？【單選】1、子女或?qū)O子女照料 2、親戚照料 3、配偶照料4、政府、社區(qū)、集體照料 5、請(qǐng)保姆或鐘點(diǎn)工照料 6、其它A23、您現(xiàn)在患有慢性疾病嗎1、有繼續(xù)問A23-1題2、無跳問A24題A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血壓 2、心臟病/心臟病 3、中風(fēng) 4、糖尿病 5、腦血管病 6、腎病 7、肝病 8、結(jié)核病 9、類風(fēng)濕 10、頸/腰椎病

7、 11、關(guān)節(jié)炎 12、前列腺病 13、青光眼/白內(nèi)障 14、癌癥/腫瘤 15、疾呆癥 16、皮膚病 17、婦科病 18、慢性支氣管炎 19、口腔疾病 20、骨質(zhì)疏松 21、地方病 22、其它消化系統(tǒng)病 23、神經(jīng)系統(tǒng)病 24、其它呼吸系統(tǒng)病 25、其它A24、請(qǐng)問您平均每月醫(yī)療費(fèi)支出是多少？【單選】1、0-50元 2、50-100元3、100-200元 4、200-300元5、300-500元 6、500元以上A25、請(qǐng)問您用什么方式支付這些醫(yī)療費(fèi)？1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（公費(fèi)、合作醫(yī)療）支付 2、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付3、子女或親屬支付 4、自己支付 5、其它來源支付A26、您能承擔(dān)這些醫(yī)療費(fèi)嗎？1、能

8、 2、基本能 3、有一定的困難 4、不能A27、您享受下列醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？1、基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2、公費(fèi)醫(yī)療 3、商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療4、合作醫(yī)療 5、其它 6、沒有保障A28、對(duì)于下列的問題您擔(dān)心嗎？請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)序號(hào)上畫“O”問題毫不擔(dān)心不擔(dān)心一般比較擔(dān)心非常擔(dān)心1、沒有生活來源12345 2、生病時(shí)沒有錢治病12345 3、需要時(shí)沒有人照料123454、社會(huì)治安123455、子女不孝12345 6、退/離休金不夠養(yǎng)老123457、子女失業(yè)123458、交通安全12345居家養(yǎng)老服務(wù)要求B1、本社區(qū)內(nèi)或附近有沒有養(yǎng)老院、福利院、老年公寓等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)？1、有 2、沒有 3、不知道B2、您了解養(yǎng)老院、福利院、老年公寓

9、等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)嗎？1、了解 2、不了解跳問B3題B2-1、您對(duì)養(yǎng)老院、福利院、老年公寓等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總體印象如何？1、印象較好 2、一般 3、印象較差B3、您希望在哪些地方養(yǎng)老？1、敬老院 2、養(yǎng)老院 3、老年公寓 4、與子女一起，住在家里養(yǎng)老5、與子女分開，住在家里養(yǎng)老 6、其它（請(qǐng)注明） B4、本社區(qū)有下列服務(wù)嗎？您用過哪些服務(wù)？您認(rèn)為現(xiàn)在自己需要這些服務(wù)嗎？請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的方框內(nèi)畫“O”服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)?shù)赜杏眠^需要1、上門做家務(wù)1232、上門護(hù)理1233、上門看病1234、聊天解悶1235、老年人服務(wù)熱線1236、老年人飯桌送飯1237、陪同看病1238、幫助日常購物1239、康復(fù)治療12310、法律援助

10、123B5、如果社區(qū)內(nèi)為您提供以下的生活照料，根據(jù)您現(xiàn)在的狀況，您覺得您最需要哪些服務(wù)呢？【可多選】1、送飯上門 2、開辦專供老年人吃飯的食堂 3、陪同購物 4、送貨上門 5、陪同到銀行存錢、取錢 6、有人幫洗澡 7、其它（請(qǐng)注明） B6、如果社區(qū)內(nèi)為您提供以下的家政服務(wù)，根據(jù)您現(xiàn)在的狀況，您覺得您最需要哪些服務(wù)呢？【可多選】1、洗衣服 2、買菜、做飯 3、家居清潔 4、家電家具修理5、為您代請(qǐng)保姆、鐘點(diǎn)工或臨時(shí)工 6、管道疏通 7、維修水電設(shè)施8、其它（請(qǐng)注明） B7、如果社區(qū)為您提供以下的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，根據(jù)您現(xiàn)在的狀況，您覺得您最需要哪些服務(wù)呢？【可多選】 1、有人陪同去醫(yī)院 2、建社區(qū)衛(wèi)

11、生服務(wù)站，為老年人建立健康檔案，提供醫(yī)療服務(wù) 3、有醫(yī)護(hù)人員上門看病 4、開展健康知識(shí)講座5、定期上門檢查身體 6、理療、按摩 7、上門打針、護(hù)理8、其它（請(qǐng)注明） B8、如果社區(qū)內(nèi)為您提供以下的日間照料服務(wù)，根據(jù)您現(xiàn)在的狀況，您覺得您最需要哪些服務(wù)呢？【可多選】1、白天子女不在家，社區(qū)有專門給老年人休息的場所，同時(shí)給予必要的照顧 2、設(shè)立社區(qū)老年人電話服務(wù)熱線，有需要可隨時(shí)得到社區(qū)上門或預(yù)約服務(wù) 3、其它（請(qǐng)注明） B9、您覺得您現(xiàn)在感覺日子過得：【可多選，注意選項(xiàng)之間的邏輯關(guān)系】1、大部分時(shí)候都心情愉快 2、很充實(shí)，感覺每天都有很多事情干3、日子過得比較一般，還算過得去 4、比較孤獨(dú)、寂寞

12、、沒人陪5、無聊，無事可做（能做） 6、時(shí)常感到絕望B10、如果有人經(jīng)常陪您散步聊天，這對(duì)您來說：【單選】1、非常需要 2、比較需要 3、不太需要 4、完全不需要 5、難說B11、如果社區(qū)開設(shè)心理疏導(dǎo)室，由心理學(xué)等方面專業(yè)人士主持，老年人有心里煩惱或心事可以對(duì)他們講，以尋求心理幫助、放松心情，您覺得未來您走進(jìn)心理疏導(dǎo)室的可能性有多大？1、非?？赡?2、比較可能 3、難說 4、不太可能 5、不可能B12、如果社區(qū)或政府給您提供以上服務(wù)，根據(jù)服務(wù)的多少收取一定的費(fèi)用，您覺得您每次最多會(huì)出多少錢支付這些服務(wù)？ 元B13、如果有保險(xiǎn)公司或其它機(jī)構(gòu)按照房子的總價(jià)值每月給您一定數(shù)額的金錢，作為您養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)來源，直到與房子的總價(jià)值相等為止。不過，作為交換，您過世以后這套房子的產(chǎn)權(quán)將屬于保險(xiǎn)公司或其它機(jī)構(gòu)。請(qǐng)問，您贊同這種做法嗎？1、完全贊同 2、比較贊同 3、不太贊同 4、不贊同 5、難說B14、如果社區(qū)內(nèi)開展以下文體活動(dòng)，您對(duì)哪些活動(dòng)比較有興趣呢？可多選1、下棋 2、看書讀報(bào) 3、唱戲曲 4、跳舞或保健操 5、打麻將6、打撲克 7、打氣排球 8、打太極拳 9、打臺(tái)球 10、打門球11、其它（請(qǐng)注明） 12、以上都不感興趣B