河南省建設(shè)項(xiàng)目水資源論證簡表(2019年)

1、河南省建設(shè)項(xiàng)目水資源論證簡表建設(shè)項(xiàng)目名稱：編制單位（蓋章）：主要編制人員： 聯(lián)系人及電話：編制時(shí)間：年 月 日河南省水利廳監(jiān)制填表說明1.本表適用于農(nóng)村飲水安全工程，以及年取地下水3萬立方米、地表水5萬立方米以下的建設(shè)項(xiàng)目。地?zé)崴⒌V泉水、地溫空調(diào)等特殊用水，以及地下水 禁采區(qū)、限采區(qū)非應(yīng)急供水除外。2“取水申請基本情況”頁有關(guān)內(nèi)容填寫說明：(1) “建設(shè)項(xiàng)目基本情況”：填寫建設(shè)項(xiàng)目批復(fù)情況(須附批復(fù)文件或營業(yè) 執(zhí)照)；建設(shè)項(xiàng)目規(guī)模；建設(shè)項(xiàng)目取水水源；建設(shè)項(xiàng)目供水對(duì)象；已建項(xiàng)目近三 年取水情況；建設(shè)項(xiàng)目近三年繳納水資源費(fèi)(稅)情況等。(2) “取水地點(diǎn)”：指取水工程所在地點(diǎn)名稱，須填寫到村或街

2、道一級(jí)，同 時(shí)應(yīng)填寫取水口的經(jīng)緯度坐標(biāo)。(3) “取水水源名稱”：取地表水的填寫江河湖庫名稱；取地下水可不填；取 中水(再生水)與礦井疏干水的填相應(yīng)的再生水供應(yīng)單位和礦坑名稱。(4) “取水方式”：取地表水填蓄、引或提水；取地下水填單井、井群。(5) “取水用途”：按照生活、工業(yè)、農(nóng)業(yè)、其它等填寫，多種用途的一并 注明。(6) “退水地點(diǎn)”：填寫退入江河湖泊的名稱、具體地點(diǎn)及經(jīng)緯度坐標(biāo)，具 體填寫到村鎮(zhèn)一級(jí)；退入市政污水處理廠的，須填寫污水處理廠的名稱。3.“取用水情況”頁有關(guān)內(nèi)容填寫說明：(1) “取用水合理性”：說明項(xiàng)目是否符合產(chǎn)業(yè)政策、相關(guān)規(guī)劃；項(xiàng)目取水、 用水過程；用水定額與河南省地方

3、標(biāo)準(zhǔn)的符合性情況；水源配置合理性情況等。(2) “水質(zhì)評(píng)價(jià)情況”：說明水質(zhì)化驗(yàn)報(bào)告結(jié)論是否符合取水水源水質(zhì)要求。(3) “地表水取水工程情況”：說明：取水口門大小、對(duì)第三者的影響、是 否符合河道范圍內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目審批要求。(4) “地下水取水工程情況”：填寫：井深、井徑、地下水埋深、取水層位、 井距等，須附水井柱狀圖。(5) “取退水影響”：說明退水地點(diǎn)、退水量。另須承諾：對(duì)第三者造成影響由自己承擔(dān)責(zé)任，或者讓四鄰簽字“無影響、不需要補(bǔ)償”。4 根據(jù)審核需要提供下列附圖及附件：(1) 附圖：管網(wǎng)布置圖、水井柱狀圖、地理位置圖等。(2) 附件：項(xiàng)目合法性支撐文件、水質(zhì)化驗(yàn)報(bào)告、第三方意見或補(bǔ)償協(xié)議

4、(如對(duì)第三方有影響)。5 需要說明的其他事項(xiàng)，可附頁說明。6.本表一式二份。取水申請基本情況取水許可 申請人名稱法定代表人職務(wù)項(xiàng)印性質(zhì)新建改建擴(kuò)建技術(shù)改造已建其他項(xiàng)目類別審批制核準(zhǔn)制備案制其他項(xiàng)目主管部門：省級(jí)市級(jí)縣級(jí)其他申請日期年月日通訊地址郵政編碼聯(lián)系人工作部門職務(wù)（職稱）聯(lián)系電話傳真電話電子信箱萬m3建設(shè)項(xiàng)目 基本情況年申請取水總量取水水源名稱取水用途地 表 水水源類型江河湖泊水庫其他年申請取水量 （萬 m3）取水地點(diǎn)取水 方式蓄引提計(jì)量方式取大取水流量（m3/s）或日取大取水量3（m/d）退水地點(diǎn)退水量萬m地 下 水水源類型淺層地下水中深層地下水其他年申請取水量 （萬 m5）取水地點(diǎn)取

5、水方式單井（） 井群（）單井（） 井群（）單井（） 井群（）計(jì)量方式取大取水流量（m3/s）或日取大取水量3（m/d）退水地點(diǎn)退水量萬m申請取水期限自年月日至年月日取用水情況取、用水合理性 說明水質(zhì)評(píng)價(jià)情況地表水取水工 程情況地下水取水工程情況取、退水影響承諾書單位（個(gè)人）鄭重承諾，我們提交的取水許可申請材料（復(fù) 印件文檔與原件一致）全部真實(shí)、合法、有效，如有不實(shí)，愿承擔(dān)一切法律 責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。承諾人（蓋章）： 年 月曰注：1.此表需參照建設(shè)項(xiàng)目水資源論證導(dǎo)則的要求填寫，可增加附頁。2.此表后可附有關(guān)圖件、表格。水資源論證審核表(1)取水許可總量是否已經(jīng)超出用水總量控制目標(biāo)。是口否口(2)是否在地下水禁米區(qū)、限米區(qū)取用地下水。是口否口(3)是否在超采區(qū)、嚴(yán)重超采區(qū)內(nèi)取用地下水。是口否口(4)是否在城市公共供水管網(wǎng)內(nèi)取水。是口否口(5)自來水是否能夠滿足用水需要。是口否口(6)是否對(duì)水功能區(qū)水域使用功能造成重大損害。是口否口是否對(duì)第三