原發(fā)性醛固酮增多癥

1、ANZHEN HOSPITAL北京安貞醫(yī)院北京安貞醫(yī)院 高血壓科高血壓科 病 例 分 享 ANZHEN HOSPITAL病歷摘要張張某，女，某，女，3636歲歲 主訴：間斷頭暈主訴：間斷頭暈3 3年，加重年，加重4 4周周ANZHEN HOSPITAL 患者患者3 3年因頭暈測血壓年因頭暈測血壓180/100mmHg180/100mmHg，發(fā)現(xiàn)血壓高前無感冒、發(fā)熱、，發(fā)現(xiàn)血壓高前無感冒、發(fā)熱、咽痛、血尿，無肢體活動不利，無胸悶、胸痛，夜尿咽痛、血尿，無肢體活動不利，無胸悶、胸痛，夜尿3434次，就診于當次，就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予硝苯地平控釋片每次地醫(yī)院，給予硝苯地平控釋片每次30mg30mg，每

2、日，每日1 1次，次，厄貝沙坦氫氯噻嗪片厄貝沙坦氫氯噻嗪片每次每次150/12.5mg150/12.5mg，每日，每日1 1次，次，倍他樂倍他樂克每次克每次2525毫克，每日毫克，每日2 2次，血壓次，血壓130130160/80100mmHg160/80100mmHg，癥狀好轉(zhuǎn)。，癥狀好轉(zhuǎn)。4 4周前無明顯誘因頭暈加重，血壓周前無明顯誘因頭暈加重，血壓160/95mmHg,160/95mmHg,血鉀血鉀3.0mmol/L3.0mmol/L，就診于我院門診，將降壓藥物改為緩釋異，就診于我院門診，將降壓藥物改為緩釋異博定每次博定每次240240毫克，每日一次，特拉唑嗪每次毫克，每日一次，特拉唑嗪

3、每次2 2毫克，每日毫克，每日1 1次，為進一步次，為進一步診治診治來我院來我院?，F(xiàn)病史ANZHEN HOSPITAL 既往史：無糖尿病、冠心病及哮喘史。既往史：無糖尿病、冠心病及哮喘史。 個人史：無煙酒嗜好。個人史：無煙酒嗜好。 家族史：家族史：無無。既往史&個人史&家族史ANZHEN HOSPITAL T 36.4T 36.4，P 66P 66次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP 170/90 mmHgBP 170/90 mmHg，BMI 23BMI 23。 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。 心界不大，心率心界不大，心率6

4、666次次/ /分，心律齊，無額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞分，心律齊，無額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。及病理性雜音，無心包摩擦音。 腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。無移動性濁音。腸鳴音正常，未聞腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。無移動性濁音。腸鳴音正常，未聞及血管雜音。及血管雜音。體格檢查ANZHEN HOSPITAL 高血壓高血壓3 3級原因待查級原因待查 原發(fā)性高血壓？原發(fā)性高血壓？ 原發(fā)性醛固酮增多癥？原發(fā)性醛固酮增多癥？ 腎動脈狹窄？腎動脈狹窄？初步診斷ANZHEN HOSPITAL心電圖：大致正常。心電圖：大致正常。血常規(guī)：正常。血常規(guī)：正常。尿常規(guī)：正常。尿常規(guī)：正

5、常。生化：生化：BUN 5.76mmol/L Glu5.78mmol/LBUN 5.76mmol/L Glu5.78mmol/L UA301.4mol/L Cr 74mol/L UA301.4mol/L Cr 74mol/L TG 1.57mmol/L CHO 4.06mmol/L TG 1.57mmol/L CHO 4.06mmol/L HDL 1.03mmol/L LDL 2.38mmol/L HDL 1.03mmol/L LDL 2.38mmol/L K 3.2mmol/L ALT 21U/L CK27U/L K 3.2mmol/L ALT 21U/L CK27U/L餐后餐后2 2小時血

6、糖：小時血糖：6.04mmol/L6.04mmol/L糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：5.8%5.8%尿微量白蛋白：尿微量白蛋白：13mg/24h13mg/24h。甲亢五項：正常。甲亢五項：正常。實驗室檢查ANZHEN HOSPITAL 緩緩釋異博釋異博定定 240md QD240md QD 特拉唑嗪特拉唑嗪 2mg QN2mg QN 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片 1.0g BID1.0g BID腎腎2 2離子離子1 1：BUN 5.64mmol/L Glu5.62mmol/LBUN 5.64mmol/L Glu5.62mmol/L UA314.5mol/L Cr 78mol/L UA314.5mol

7、/L Cr 78mol/L K 3.6mmol/L K 3.6mmol/L治療1ANZHEN HOSPITAL 腎素血管緊張素腎素血管緊張素醛固酮（普食立位）：醛固酮（普食立位）：腎素活性腎素活性0.59ng/ml/h0.59ng/ml/h (0.93-6.56)(0.93-6.56)，血管緊張素血管緊張素73.13pg/ml(55.30-115.30)73.13pg/ml(55.30-115.30)，醛固酮醛固酮 0.22ng/ml(0.065-0.296) ARR37.20.22ng/ml(0.065-0.296) ARR37.2。 醛固酮腎素：醛固酮醛固酮腎素：醛固酮29.7nd/29.

8、7nd/dLdL (3.0-35.3), (3.0-35.3),腎素腎素5.6uIU/mL (4.4-5.6uIU/mL (4.4-46.1) ARR5.3(0.0-3.7)46.1) ARR5.3(0.0-3.7) 服開博通服開博通50mg50mg，2 2小時小時 腎素血管緊張素腎素血管緊張素醛固酮（普食立位）：醛固酮（普食立位）：腎素腎素活活性性1.52ng/ml/h1.52ng/ml/h (0.93-6.56)(0.93-6.56)，血管緊張素，血管緊張素65.22pg/ml(55.30-115.3065.22pg/ml(55.30-115.30) )，醛固酮，醛固酮 0.23ng/ml

9、(0.065-0.2960.23ng/ml(0.065-0.296) )。 醛固酮腎素：醛固酮醛固酮腎素：醛固酮21.23nd/21.23nd/dLdL (3.0-35.3), (3.0-35.3),腎素腎素11uIU/mL(4.4-11uIU/mL(4.4-46.1) ARR1.9(0.0-3.746.1) ARR1.9(0.0-3.7) )實驗室檢查ANZHEN HOSPITAL UCGUCG：升主動脈增寬，主動脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流，左室舒：升主動脈增寬，主動脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低。張功能減低。 ABPABP：2424小時小時平均血壓平均血壓160/100m

10、mHg160/100mmHg，平均心率，平均心率6363次次 / /分。分。 頸動脈超聲：頸動脈超聲：IMT=1.4mmIMT=1.4mm。 腎動脈彩超：未見異常。腎動脈彩超：未見異常。 腎上腺腎上腺CTCT：左腎上腺占位，腺瘤？膽囊結(jié)石，左腎結(jié)石。：左腎上腺占位，腺瘤？膽囊結(jié)石，左腎結(jié)石。輔助檢查ANZHEN HOSPITAL輔助檢查ANZHEN HOSPITAL輔助檢查ANZHEN HOSPITAL輔助檢查ANZHEN HOSPITAL輔助檢查ANZHEN HOSPITAL 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓3 3級級 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 頸動脈硬化頸動脈硬化 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 左

11、左腎結(jié)石腎結(jié)石診 斷ANZHEN HOSPITAL 請泌尿外科會診，擇期手術(shù)，術(shù)后病理提示：醛固酮增多癥。請泌尿外科會診，擇期手術(shù)，術(shù)后病理提示：醛固酮增多癥。 術(shù)術(shù)后血壓后血壓160/100mmHg,160/100mmHg,給予給予 硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片 30mg QD30mg QD 倍倍他樂克緩釋他樂克緩釋片片 47.5mg QD 47.5mg QD 貝那普利貝那普利 10mg QD10mg QD治 療ANZHEN HOSPITAL生化：生化：BUN BUN 5.83mmol/L Glu5.32mmol/L5.83mmol/L Glu5.32mmol/L UA326.9mol/L

12、UA326.9mol/L Cr Cr 82mol/L 82mol/L TG TG 1.48mmol/L 1.48mmol/L CHO CHO 4.21mmol/L4.21mmol/L HDL HDL 1.01mmol/L 1.01mmol/L LDL LDL 2.14mmol/L 2.14mmol/L K K 4.1mmol/L 4.1mmol/L ALT ALT 33U/L CK46U/L33U/L CK46U/L ABP ABP：2424小時平均血壓小時平均血壓126/80mmHg126/80mmHg，平均心率，平均心率6262次次 / /分分 結(jié) 果ANZHEN HOSPITAL結(jié) 果A

13、NZHEN HOSPITAL原發(fā)性醛固酮增多癥 原醛癥指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導致體內(nèi)潴鈉排鉀血容量增原醛癥指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導致體內(nèi)潴鈉排鉀血容量增多，腎素多，腎素- -血管緊張素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀。血管緊張素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀。 研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn), ,醛固酮過多是導致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重醛固酮過多是導致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素，與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高要危險因素，與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴重。血壓靶器官損害更為嚴重。ANZHEN

14、HOSPITAL原發(fā)性醛固酮增多癥 國外報道在國外報道在1 1、2 2、3 3級高血壓患者中原醛癥患病率分別為級高血壓患者中原醛癥患病率分別為1.99%1.99%、8.02%8.02%和和13.2%13.2%難治性高血壓患者中原醛的患病率為難治性高血壓患者中原醛的患病率為17%-23%17%-23%，亞洲普通，亞洲普通高血壓人群中約高血壓人群中約5%5%。 2010 2010年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會組織全國年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會組織全國1111個省、個省、1919個中心，個中心，16561656例例難治性高血壓原醛患病率為難治性高血壓原醛患病率為7.1%7.1%。ANZHEN HOSPITA

15、L原發(fā)性醛固酮增多癥ANZHEN HOSPITAL原發(fā)性醛固酮增多癥篩查對象：篩查對象：1 1、持續(xù)性血壓、持續(xù)性血壓160/100 mmHg(1 mmHg160/100 mmHg(1 mmHg0.133 0.133 kPakPa) )、難治性高血壓、難治性高血壓( (聯(lián)聯(lián)合使用合使用3 3種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓 140/90 140/90 mmHg)mmHg)。 2 2、高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥。、高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥。 3 3、高血壓合并腎上腺意外瘤。、高血壓合并腎上腺意外瘤。 4 4、早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)、早發(fā)

16、性高血壓家族史或早發(fā)(40(40歲歲) )腦血管意外家族史的高血壓患者。腦血管意外家族史的高血壓患者。 5 5、原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬。、原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬。 6 6、高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停、高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。 ANZHEN HOSPITAL原發(fā)性醛固酮增多癥篩查方法：篩查方法： 2016 2016年中國專家共識推薦將血漿醛固酮與腎素活性比值（年中國專家共識推薦將血漿醛固酮與腎素活性比值（ARRARR）作為）作為原醛的首選篩查指標。原醛的首選篩查指標。篩查前準備：篩查前準備：(1)(1)盡量將血鉀糾正至正常范圍。盡量將血鉀糾正至正常范圍。(2)(2)維

17、持正常鈉鹽攝入。維持正常鈉鹽攝入。(3)(3)停用對停用對ARRARR影響較大藥物至少影響較大藥物至少4 4周：包括醛固酮受體拮抗劑周：包括醛固酮受體拮抗劑( (安體舒通、安體舒通、依普利酮依普利酮) )、保鉀利尿劑、保鉀利尿劑( (阿米洛利、氨苯喋啶阿米洛利、氨苯喋啶) )、排鉀利尿劑、排鉀利尿劑( (氫氯噻嗪、氫氯噻嗪、呋塞米呋塞米) )及甘草提煉物。及甘草提煉物。ANZHEN HOSPITAL原發(fā)性醛固酮增多癥(4)(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(ARB)、鈣、鈣離子拮抗劑離子拮抗劑(CCB

18、)(CCB)類等藥物可升高腎素活性，降低醛固酮，導致類等藥物可升高腎素活性，降低醛固酮，導致ARRARR假陰假陰性，因此性，因此ARRARR陰性不能排除原醛癥，需停用上述藥至少陰性不能排除原醛癥，需停用上述藥至少2 2周再次進行檢測；周再次進行檢測；但如服藥時腎素活性但如服藥時腎素活性1 10ng/dl10ng/dl原醛癥診斷明確，原醛癥診斷明確，5ng/dl200mmol200mmol（相當于氯化鈉（相當于氯化鈉6g6g）。同時）。同時補鉀治療使血鉀維持在正常范圍，收集第補鉀治療使血鉀維持在正常范圍，收集第3 3天至第天至第4 4天天24h24h尿液測定尿醛尿液測定尿醛固酮。固酮。結(jié)果判斷：

19、結(jié)果判斷： 尿醛固酮尿醛固酮10ug/24h 12ug/24h12ug/24h（梅奧醫(yī)學中心）（梅奧醫(yī)學中心）或或14ug/24h14ug/24h（克里夫蘭醫(yī)學中心）原醛癥診斷明確。（克里夫蘭醫(yī)學中心）原醛癥診斷明確。ANZHEN HOSPITAL原發(fā)性醛固酮增多癥氟氫可的松試驗：氟氫可的松試驗： 氟氫可的松氟氫可的松0.1mg q 6h0.1mg q 6h4d,4d,同時補鉀治療（血鉀達到同時補鉀治療（血鉀達到4mmol/L4mmol/L）, ,高高鈉飲食（每日三餐分別補充鈉飲食（每日三餐分別補充30mmol,30mmol,每天尿鈉排出至少每天尿鈉排出至少3mmol/kg3mmol/kg），

20、第），第4 4天上午天上午10:0010:00采血測血漿醛固酮、血漿腎素活性，上午采血測血漿醛固酮、血漿腎素活性，上午7:007:00及及10:0010:00采采血測血皮質(zhì)醇。血測血皮質(zhì)醇。結(jié)果判斷：結(jié)果判斷： 第第4 4天上午天上午10:0010:00血漿醛固酮血漿醛固酮6ng/dl6ng/dl原醛癥診斷明確。原醛癥診斷明確。ANZHEN HOSPITAL原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺腎上腺CTCT表現(xiàn)：表現(xiàn)： (1) (1)醛固酮瘤：表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腺瘤醛固酮瘤：表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腺瘤( (直徑直徑2 cm)4 cm4 cm。 ANZHEN HOSPITAL原發(fā)性醛固酮增多癥雙側(cè)雙側(cè)AVSAVS（

21、雙側(cè)腎上腺靜脈采血）：（雙側(cè)腎上腺靜脈采血）： 推薦如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺推薦如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CTCT提示有單側(cè)或雙提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常（包括增生或腺瘤），需進一步進行雙側(cè)側(cè)腎上腺形態(tài)異常（包括增生或腺瘤），需進一步進行雙側(cè)AVSAVS，AVSAVS是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準確的方法。是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準確的方法。 目前目前AVSAVS的敏感性和特異性均可達到的敏感性和特異性均可達到90%90%以上，因此以上，因此AVSAVS被公認為原被公認為原醛癥分型診斷的醛癥分型診斷的“金標準。金標準?！盇NZHEN HOSPITAL原發(fā)性醛固

22、酮增多癥雙側(cè)雙側(cè)AVSAVS（雙側(cè)腎上腺靜脈采血）：（雙側(cè)腎上腺靜脈采血）： 2014 2014年年雙側(cè)腎上腺靜脈采血專家共識雙側(cè)腎上腺靜脈采血專家共識建議以下人群可不行建議以下人群可不行AVSAVS檢查：檢查： (1) (1)年齡小于年齡小于4040歲，腎上腺歲，腎上腺CTCT顯示單側(cè)腺瘤且對側(cè)腎上腺正常的患者；顯示單側(cè)腺瘤且對側(cè)腎上腺正常的患者； (2) (2)腎上腺手術(shù)高風險患者；腎上腺手術(shù)高風險患者； (3) (3)懷疑腎上腺皮質(zhì)癌的患者；懷疑腎上腺皮質(zhì)癌的患者； (4) (4)已經(jīng)證實患者為已經(jīng)證實患者為GRAGRA或家族性醛固酮增多癥或家族性醛固酮增多癥型。型。ANZHEN HOS

23、PITAL原發(fā)性醛固酮增多癥基因分型在原醛癥中基因分型在原醛癥中應用：應用： 1 1、建議、建議年齡在年齡在2020歲以下原醛癥患者，或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族歲以下原醛癥患者，或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者，應做基因檢測以確診或排除史的患者，應做基因檢測以確診或排除GRAGRA。 2 2、對于、對于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者，建議行發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者，建議行KCNJ5KCNJ5基因檢測排除基因檢測排除FH-FH-。ANZHEN HOSPITAL原發(fā)性醛固酮增多癥治療：治療： 1 1、推薦、推薦確診醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者行腹腔鏡下單側(cè)確診醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者行腹腔鏡下單側(cè)ASSASS，如果患者存在手術(shù)禁