冠心病合并非心源性卒中抗血小板治療策略

1、.冠心病合并非心源性卒中冠心病合并非心源性卒中抗血小板治療策略抗血小板治療策略鄭昭芬湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科.病例 患者女性，73歲，ACS行PCI術(shù)后4個月突發(fā)大面積腦梗 術(shù)后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前僅用阿司匹林治療 既往無其他慢性病史卒中卒中中高?；颊咧懈呶；颊?GRACE評分評分)，術(shù)后長期死，術(shù)后長期死亡或再梗風(fēng)險高亡或再梗風(fēng)險高置入支架，置入支架，DES長長期支架內(nèi)血栓風(fēng)險期支架內(nèi)血栓風(fēng)險大面積腦梗者急性大面積腦梗者急性期出血風(fēng)險高期出血風(fēng)險高雙抗雙抗 vs 單抗單抗ACS. 冠心病抗血小板治療 非心源性缺血性卒中抗血小板治療 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療 冠心

2、病合并出血性卒中的抗血小板治療. 慢性穩(wěn)定性心絞痛：慢性穩(wěn)定性心絞痛： 阿司匹林 75-150 mgd 不能耐者氯吡格雷替代抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194.NSTE-ACS： 阿司匹林： 300 mg，75-100 mgd 長期維持 氯吡格雷： 300 mg(保守治療)或600 mg(PCI)，75 mgd，至少12個月。 GPllb llla受體拮抗劑： 大量血栓、慢血流或無復(fù)流、血栓并發(fā)癥 高危ACS而出血風(fēng)險較低，擬行PCISTEMI： 阿司匹林：300 mg， 75-100 mgd 長期維持 氯吡格雷：先負荷量，再75 mgd 維持至少

3、12個月 溶栓治療：負荷量150 mg(75歲)或75 mg(75歲) 直接PCI：負荷量300-600 mg 補救性PCI：負荷量300 mg（溶栓后24 h內(nèi)）300-600mg (24 h后) 未再灌注治療：不必負荷量 GPIIb llla 受體拮抗劑： 大量血栓、慢血流或無復(fù)流、血栓并發(fā)癥 高危STEMI或轉(zhuǎn)運PCI抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194.PCI術(shù)后：術(shù)后： 阿司匹林： 75-150mgd長期維持 氯吡格雷： BMS：75 mgd 至少1個月 DES： 75 mgd 12個月， ACS無出血高危：150 mgd6 d，再75 m

4、gdCABG： (1) CABG前： 阿司匹林100300 mgd 停氯吡格雷5 d 術(shù)前2-4 h停用 GPIIb llla受體拮抗劑 (2) CABG后： 未服阿司匹林，術(shù)后6 h內(nèi)口服75-150 mgd 阿司匹林不耐受，氯吡格雷75 mgd 抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194. 其他其他P2Y12受體抑制劑：受體抑制劑： 1、UANSTEMI： 缺血事件中、高危，無出血高風(fēng)險，替格瑞洛180 mg負荷劑量后，90 mg 2次d維持 年齡75歲、無卒中或TIA等高出血風(fēng)險，普拉格雷60 mg 負荷劑量后，10 mgd維持 2、STEMI： 直

5、接PCI、無出血高風(fēng)險，替格瑞洛180 mg負荷劑量后，90 mg、2次d維持 年齡75歲、無卒中或TIA等高出血風(fēng)險，直接PCI，普拉格雷60mg負荷劑量后，10 mgd維持 3、CABG： 急診CABG：術(shù)前至少停替格瑞洛24 h 擇期CABG：術(shù)前至少停替格瑞洛5 d，停普拉格雷7 d抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194. 冠心病抗血小板治療 非心源性缺血性卒中抗血小板治療 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療CHANCECHANCE研究研究關(guān)鍵納入標準：關(guān)鍵納入標準：年齡 40 歲;兩類患者:高危高危

6、TIA(ABCD2評分評分4分分)輕型卒中輕型卒中(NIHSS3分）分）發(fā)病24小時內(nèi)給藥簽署知情同意Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（2014）.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014;94(27):2092-2096CHANCE研究設(shè)計研究設(shè)計N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.Day 1Day 2-21Day 22-90阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷組氯吡格雷組阿司匹林阿司匹林75-300mg +氯吡格雷氯吡格雷 300mg阿司匹林阿司匹林75mg +氯吡格雷

7、氯吡格雷 75mg氯吡格雷氯吡格雷75mg +安慰劑安慰劑阿司匹林組阿司匹林組阿司匹林75-300mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑CHANCE研究的給藥方案l該研究為多中心（中國的114家中心）、隨機、雙盲、對照試驗l5170例，輕型卒中或TIA患者l發(fā)病后的24小時內(nèi)l氯吡格雷/阿司匹林聯(lián)用組 VS 阿司匹林對照組l一級終點： 90天再發(fā)卒中事件（缺血或出血性）l二級終點： 90天新發(fā)血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）.CHANCE結(jié)果：基線特征70%以上納入人群是輕型卒中患者以上納入人群是輕型卒中患者N Engl J Med. 2013

8、Jul 4;369(1):11-9.一級終點：90天卒中復(fù)發(fā)（缺血/出血） RRR=32%氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值值90天天新發(fā)卒中新發(fā)卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）0.001N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.二級終點： 90天新發(fā)血管事件天新發(fā)血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳觯┙档徒档?1%氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值值90天天新發(fā)新發(fā)血管事件血管事件8.4%11.9%0.69（0.58-0.82）70歲3卒中嚴重程度2

9、，梗死體積11抗栓治療（尤其是抗凝治療）3，溶栓治療3 eGFR（估算的腎小球濾過率）11腦血管淀粉樣變、腦白質(zhì)疏松、既往卒中史等4心源性栓塞3：大面積腦梗死、既往出血史、血小板計數(shù)低及高水平高敏C反應(yīng)蛋白12動脈-動脈栓塞可能危險因素：微出血5遺傳因素43 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病組2010中國急性缺血性腦卒中診治指南2 Kablau M, et al. Predictors and early outcome of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):3

10、34-41.5 Kim et al. Cerebral Microbleeds: Their Associated Factors, Radiologic Findings, and Clinical Implications. Journal of Stroke 2013;15(3):153-16311 Marsh EB, et al. Hemorrhagic transformation in patients with acute ischaemic stroke and an indication for anticoagulation. Eur J Neurol. 2013 Jun;

11、20(6):962-7. 12 Lee JH, et al. Symptomatic hemorrhagic transformation and its predictors in acute ischemic stroke with atrial fibrillation. Eur Neurol. 2010;64(4):193-200. .病例 患者女性，73歲，ACS行PCI術(shù)后4個月突發(fā)大面積腦梗 術(shù)后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前僅用阿司匹林治療 既往無其他慢性病史卒中卒中中高?；颊咧懈呶；颊?GRACE評分評分)，術(shù)后長期死，術(shù)后長期死亡或再梗風(fēng)險高亡或再梗風(fēng)險高置入支架，置

12、入支架，DES長長期支架內(nèi)血栓風(fēng)險期支架內(nèi)血栓風(fēng)險大面積腦梗者急性大面積腦梗者急性期出血風(fēng)險高期出血風(fēng)險高雙抗雙抗 vs 單抗單抗ACS. 冠心病抗血小板治療 非心源性缺血性卒中抗血小板治療 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療. 自發(fā)性腦出血后抗血栓治療自發(fā)性腦出血后抗血栓治療： 無RCTs 小樣本病例觀察和文獻回顧；重啟抗血小板治療與腦出血復(fù)發(fā)無關(guān)； 是否、何時、那些病人重啟抗凝治療也只有觀察性研究 重啟時間：2W-10W-30W后 抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理： 是否恢復(fù)抗凝治療：血栓風(fēng)險、腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險、患者的總體狀態(tài) 缺血性卒中的風(fēng)險小，抗血小

13、板 血栓風(fēng)險大，腦出血后710天重新使用華法林 (II級推薦，B級證據(jù)) 深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防： 腦出血3-4天后、出血停止、 癱瘓，小劑量低分子肝素或肝素 （II級推薦，B級證據(jù)）European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage，2014中國急性腦出血中國急性腦出血/腦室出血治療指南（腦室出血治療指南（2010）. 蛛網(wǎng)膜下腔出血后蛛網(wǎng)膜下腔出血后DVT預(yù)防：預(yù)防： 動脈瘤閉塞前，充氣加壓裝置和/或彈力襪 (級證據(jù)，B級推薦) 低分子肝素： 動脈瘤夾閉術(shù)，12 h后 彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后即刻 (級證據(jù)，B級推薦)European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid HaemorrhageCerebrovasc Dis 20