PDCA案例模板---護(hù)理部應(yīng)用PDCA降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

1、護(hù)理部應(yīng)用PDC解低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 一、立項(xiàng)背景 “查對(duì)制度”是保證醫(yī)療安全，防止差錯(cuò)事故的一項(xiàng)核心制度。為了提高醫(yī)療技術(shù)工作 質(zhì)量，確保病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，所以工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度并落實(shí)，在三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中更是一項(xiàng)核心條款。 2016年第二季度我院各臨床科室共計(jì)發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件203例，給藥類不良事件53例，占比26%用藥錯(cuò)誤發(fā)生率高說明我院在核心制度的落實(shí)和監(jiān)管存在問題，護(hù)理安全存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起高度的重視。如何提高查對(duì)制度的落實(shí)？如何降低給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率？圍繞這些問題，護(hù)理部啟動(dòng)“降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。 二、計(jì)劃階段 （一）現(xiàn)狀調(diào)查

2、 1.我院2016年第二季度全院各臨床科室共上報(bào)給藥類不良事件53例，其中遺漏差錯(cuò) 10例，占18.9%;身份識(shí)別錯(cuò)誤9例，占17.0%;液體滲漏9例，占17.0%;配制差錯(cuò)7例，占15.1%;未遵醫(yī)囑用藥6例，占11.3%;給藥劑量差錯(cuò)4例，占7.5%;給藥速率差錯(cuò)2例，占3.8%;處方差錯(cuò)2例，占3.8%;給藥途徑差錯(cuò)2例，占3.8%;抄寫差錯(cuò)1例，占1.9%。具體分析見下圖： 指標(biāo)名稱 2016年4月 2016年5月 2016年6月 2016年第一季度 給藥錯(cuò)誤例數(shù) 住院總床日數(shù) 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 （% 給藥錯(cuò)誤例數(shù) 住院總床日數(shù) 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（% 給藥錯(cuò)誤例 住院總床日數(shù) 給藥錯(cuò)誤發(fā)生

3、率（% 給藥錯(cuò)誤例 住院總床日數(shù) 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 （%） 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 18 56563 0.318 16 52754 0.303 19 50160 0.378 53 159477 0.3 32 給藥錯(cuò)誤時(shí)間分布 給藥錯(cuò)誤科室分布 科室 給藥錯(cuò)誤例數(shù) 普外科 5 呼吸科 5 兒科門診 4 腎病內(nèi)科 3 消化科B 2 皮膚科 2 神經(jīng)內(nèi)科A 2 婦科 2 產(chǎn)科B 2 心內(nèi)科C 2 疼痛科 2 腫瘤科血液A 2 腫瘤科血液B 2 神經(jīng)內(nèi)科C 1 神經(jīng)內(nèi)科B 1 神經(jīng)內(nèi)科NCU 1 神經(jīng)外科 1 產(chǎn)科A 1 心內(nèi)科A 1 心內(nèi)科B 1 心胸外科 1 ICU 1 1 兒科A 1 兒科B 1 兒科IC

4、U 1 消化科A 1 內(nèi)分泌科 1 眼科 1 綜合內(nèi)科 1 胃鏡室 1 結(jié)論：由上圖可以看出，給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間大多是在白天治療集中時(shí)或中夜間護(hù)理人 員較少時(shí)；給藥錯(cuò)誤發(fā)生率高的科室為普通外科、呼吸科、兒科門診。 2,根據(jù)各科給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間、科室進(jìn)行分析，查找導(dǎo)致發(fā)生給藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)。具 體見下圖： 12 10 8 6 4 2 0 配制差錯(cuò)液體滲漏身份識(shí)別錯(cuò)誤遺漏差錯(cuò) 劑量差錯(cuò) 未遵醫(yī)囑 速率差錯(cuò) 抄寫差錯(cuò) 途徑差錯(cuò) 錯(cuò)誤類型 3.根據(jù)查檢表，繪制出柏拉圖，找出主要問題，見下圖: 圖表標(biāo)題 12 例數(shù) 4.針對(duì)主要問題進(jìn)行原因分析，見卜圖 r、 人 1=督導(dǎo)不到 *100% .-190% 8

5、0% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 累計(jì)百分比 制度流程/護(hù)士長(zhǎng) 知識(shí)缺乏執(zhí)行不規(guī)范 土二 護(hù)士醫(yī)護(hù)溝通不到位 /7 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)慣性思維 y_y /藥物識(shí)別不醒目y病人 佩戴腕帶依 /從性差/ 5.要LZ_ 信息系統(tǒng) 支撐不到 無(wú)PDA 多，工作量大7 外界干擾 環(huán) 系列1 16 系列1 總結(jié)：由此圖可以看出：制度流程執(zhí)行不到位，培訓(xùn)帶教未落實(shí)、信息系統(tǒng)不完善為主要 因素。 （二）目標(biāo)值設(shè)定 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率下降至0.2% （三）計(jì)劃 1 .制度 全院統(tǒng)一規(guī)范住院患者與門診患者身份識(shí)別的兩種方式和方法。 制定識(shí)別患者身份查檢表。 全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽。 2

6、 .培訓(xùn)I 各科室加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者身份識(shí)別重要性的認(rèn)識(shí)，使其掌握患者身份 識(shí)別的正確方法。 護(hù)理部組織對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行核心制度及法律法規(guī)的培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意思。 3 .質(zhì)量管理 護(hù)理部組織各片區(qū)召開不良事件分析討論會(huì)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的督導(dǎo)，要求高發(fā)科室：普 外科、呼吸科、兒科門診在科內(nèi)進(jìn)行給藥錯(cuò)誤不良事件的持續(xù)改進(jìn)。 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的督導(dǎo)。 護(hù)理部每月抽查整改情況并作分析。 三、實(shí)施階段 1 .進(jìn)行全院護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)及核心制度的培訓(xùn)，提高安全意識(shí)。 2 .制度查檢表對(duì)，全院各病區(qū)進(jìn)行識(shí)別患者身份落實(shí)情況的專項(xiàng)督導(dǎo)。 圖片 3 .全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽，對(duì)藥品實(shí)施基

7、數(shù)管理，確保制度的落實(shí)。 圖片 4 .依托信息化，優(yōu)化給藥流程。 口服藥 人工配藥智能化擺藥機(jī)配藥 5 .依托信息化，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制。在HIS系統(tǒng)對(duì)未核處理的醫(yī)囑進(jìn)行提醒，避免遺漏。 圖片 6 .加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的督導(dǎo)，護(hù)理部組織各片區(qū)召開護(hù)理不良事件討論會(huì)，提高護(hù)士長(zhǎng)的關(guān)注 度；要求普外科、呼吸科、兒科門診完成給要錯(cuò)誤的案例。 四、效果檢查及成效分析 指 2016年7月 2016年8月 2016年9月 2016年第二季度 標(biāo) 名稱 給藥錯(cuò)誤例數(shù) 住院總床日數(shù) 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（% 給藥錯(cuò)誤例數(shù) 住院總床日數(shù) 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（衿 給藥錯(cuò)誤例 住院總床日數(shù) 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（% 給藥錯(cuò)誤例 住院總床日數(shù)

8、 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（% 發(fā) 生率 18 84936 0.327 10 51560 0.193 12 51645 0.232 40 188141 0.213 1.我院2016年第三季度全院各臨床科室共上報(bào)給藥類不良事件40例，具體分布科室及給 藥錯(cuò)誤發(fā)生率見下圖： 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 2016年7月 2016年8月 2016年9月 2016年第二季度 指 給 給 給 給 標(biāo) 藥 住院總床日數(shù) 給藥 藥 住院總床日數(shù) 給藥 藥 住院總床日數(shù) 給藥 藥 給藥 名 錯(cuò) 錯(cuò)誤 錯(cuò) 錯(cuò)誤 錯(cuò) 錯(cuò)誤 錯(cuò) 住院總 錯(cuò)誤 稱 誤例數(shù) 發(fā)生率（% 誤例數(shù) 發(fā)生率（衿 誤例 發(fā)生率（% 誤例 床日數(shù) 發(fā)生 率（% 發(fā) 生

9、 18 84936 0.327 10 51560 0.193 12 51645 0.232 40 188141 0.213 率 給藥錯(cuò)誤科室分布 科室 給藥 神經(jīng)內(nèi)科A 4 整形外科 4 產(chǎn)科B 3 心內(nèi)科A 2 眼科 2 疼痛科 2 腫瘤科血液B 2 神經(jīng)內(nèi)科B 2 普外科 1 肛腸科 1 神經(jīng)外科 1 診科 1 消化科B 1 神經(jīng)內(nèi)科C 1 兒科ICU 1 耳鼻喉科 1 心內(nèi)科C 1 心內(nèi)科B 1 兒科B 1 兒科門診 1 兒科A 1 兒科C 1 內(nèi)分泌科 1 綜合內(nèi)科 1 婦科 1 2.檢查前后對(duì)比見下圖:二季度與三季度給藥錯(cuò)誤例數(shù)對(duì)比 二季度與三季度給藥錯(cuò)誤率對(duì)比 53 40 例數(shù) 0.332 0.213 給藥錯(cuò)誤率率% 二季度 三季度 五、效果評(píng)價(jià)與改進(jìn) 從前期數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出目前我院采取的減低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的措施是有效的。通過一系 列的整改措施，我院給藥錯(cuò)誤發(fā)生率正逐步下降，本季度高發(fā)科室的給藥錯(cuò)誤不良事件也逐 步下降，但在第四季度中又有部分科室給藥錯(cuò)誤不良事件有上升趨勢(shì)，離預(yù)期目標(biāo)值還有一 定差距。為了鞏固改進(jìn)效果