腦卒中及監(jiān)護護理

1、腦卒中及監(jiān)護護理腦卒中及監(jiān)護護理自己不可控制的危險因素自己不可控制的危險因素年齡季節(jié)和氣候家族史四、腦卒中的危險因素四、腦卒中的危險因素四、腦卒中的危險因素四、腦卒中的危險因素自自己己可可控控制制的的危危險險因因素素TIA高血壓高血壓糖尿病糖尿病心臟病心臟病吸煙吸煙血脂異常四、腦卒中的危險因素四、腦卒中的危險因素可能的危險因素可能的危險因素肥肥胖胖體力活動少體力活動少過度飲酒過度飲酒高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)激素替代治療激素替代治療口服替代治療口服替代治療腦出血腦出血腦出血腦出血（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察（三）腦出

2、血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察（三）腦出血（三）腦出血臨床觀察臨床觀察腦出血腦出血腦出血腦出血腦出血腦血管病重癥監(jiān)護腦血管病重癥監(jiān)護 重癥腦卒中患者短期住入實施高技術環(huán)重癥腦卒中患者短期住入實施高技術環(huán)境密切監(jiān)護的病房境密切監(jiān)護的病房腦血管病重癥監(jiān)護腦血管病重癥監(jiān)護 對患者進行全面系統(tǒng)的檢查和對患者進行全面系統(tǒng)的檢查和細致的床邊病情觀察，連續(xù)或定細致的床邊病情觀察，連續(xù)或定期監(jiān)測重要器官功能，及時實施期監(jiān)測重要器官功能，及時實施有效的治療與護理有效的治療與護理腦血流動力學監(jiān)測腦血流動力學監(jiān)測 顱內(nèi)壓監(jiān)測（顱內(nèi)壓監(jiān)測

3、（ICPICP） 經(jīng)顱多普勒超聲（經(jīng)顱多普勒超聲（TCDTCD） 腦氧供需平衡監(jiān)測腦氧供需平衡監(jiān)測顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓-腦室內(nèi)壓腦室內(nèi)壓監(jiān)測監(jiān)測 方法方法 將硅膠管插入側(cè)腦室，外接傳將硅膠管插入側(cè)腦室，外接傳感器和監(jiān)測儀感器和監(jiān)測儀 注意注意 時間不宜超過一周時間不宜超過一周 優(yōu)點優(yōu)點 操作簡單，測量準確可靠，即操作簡單，測量準確可靠，即能監(jiān)測能監(jiān)測ICP ICP 有能監(jiān)測腦脊液并能行有能監(jiān)測腦脊液并能行腦室造影，腦室引流腦室造影，腦室引流顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓硬硬腦膜下壓腦膜下壓監(jiān)測監(jiān)測 方法方法 開放硬腦膜，中空螺栓開放硬腦膜，中空螺栓 置入蛛網(wǎng)膜表面置入蛛網(wǎng)膜表面 注意注意 壓力受多種因素干擾而壓力受多種

4、因素干擾而 準確性差準確性差顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓硬硬腦膜外壓腦膜外壓監(jiān)測監(jiān)測 方法方法 傳感器直接傳感器直接置于硬腦膜外置于硬腦膜外 因腦膜未被因腦膜未被破壞而感染的危破壞而感染的危險性小險性小有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測腦室內(nèi)壓力測定參數(shù)變化腦室內(nèi)壓力測定參數(shù)變化 正常正常15mmHg15mmHg 輕度顱內(nèi)壓增高輕度顱內(nèi)壓增高15-20mmHg15-20mmHg 中度顱內(nèi)壓增高中度顱內(nèi)壓增高21-40mmHg21-40mmHg 重度顱內(nèi)壓增高重度顱內(nèi)壓增高 40mmHg40mmHg 硬腦膜外比腦室內(nèi)壓高硬腦膜外比腦室內(nèi)壓高2-3mmHg2-3mmHg有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測 顱內(nèi)

5、壓測定標準，技術顱內(nèi)壓測定標準，技術要求條件高，并發(fā)癥多，如要求條件高，并發(fā)癥多，如顱內(nèi)感染、腦脊液漏和顱內(nèi)顱內(nèi)感染、腦脊液漏和顱內(nèi)出血出血有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測嚴格無菌操作嚴格無菌操作防止打折脫落防止打折脫落 減少干擾因素減少干擾因素GCS昏迷計分評分昏迷計分評分評分包括三項 睜眼反應 肢體活動 語言反應 正常者總分15分，7分以下昏迷，3分以下提示腦死亡或預后不良。病情越重得分越低GCS評分評分(Glasgow coma scale)睜眼反應睜眼反應 自動睜眼自動睜眼 4 4 呼之睜眼呼之睜眼 3 3 疼痛引起睜眼疼痛引起睜眼 2 2 不睜眼不睜眼 1 1 語言反應語言反應

6、言語正常言語正常 5 5 言語不當言語不當 4 4 言語錯亂言語錯亂 3 3 言語難辯言語難辯 2 2 不語不語 1 1 GCS評分評分(Glasgow coma scale)運動反應運動反應能按吩咐動作能按吩咐動作 6 6對刺痛能定位對刺痛能定位 5 5對刺痛能躲避對刺痛能躲避 4 4刺痛肢體屈曲反應刺痛肢體屈曲反應 3 3刺痛肢體過伸反應刺痛肢體過伸反應 2 2無反應無反應 1 1判斷判斷 13-1513-15 輕度輕度 9-129-12 中度中度 3-83-8 重度重度臨床觀察臨床觀察與護理與護理預防跌到預防跌到 感覺缺失感覺缺失 急性急性ICPICP增高增高 腦疝腦疝 意識障礙意識障礙

7、 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 生命體征監(jiān)護生命體征監(jiān)護 預防并發(fā)癥預防并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 觀察肢體活動觀察肢體活動意識障礙意識障礙嗜睡嗜睡 持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后即又入睡意識障礙意識障礙昏睡昏睡 處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又復沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應 意識障礙意識障礙昏迷昏迷淺昏迷淺昏迷中度昏迷中度昏迷重度昏迷重度昏迷意識障礙意識障礙淺昏迷淺昏迷 意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，但對強烈刺激如疼痛有反應。吞咽、咳嗽、

8、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變意識障礙意識障礙中昏迷中昏迷 對各種刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁意識障礙意識障礙深昏迷深昏迷 對外界任何刺激全無反應，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁特殊意識障礙特殊意識障礙 去皮質(zhì)綜合征去皮質(zhì)綜合征 無動性緘默癥無動性緘默癥 閉鎖綜合征閉鎖綜合征 特殊意識障礙特殊意識障礙-去皮質(zhì)綜合征 病人對外界的刺激不能病人對外界的刺激不能產(chǎn)生有意識的反應，對言語、產(chǎn)生有意識的反應，對言語、疼痛刺激無反應疼痛刺激無反應 大腦腳以上或

9、皮質(zhì)受損大腦腳以上或皮質(zhì)受損特殊意識障礙特殊意識障礙-無動性緘默癥無動性緘默癥 病人能注視檢查者和周圍的人，病人能注視檢查者和周圍的人，貌似醒覺，但緘默不語，不能活動。貌似醒覺，但緘默不語，不能活動。肌肉松弛，無錐體束征，大小便失肌肉松弛，無錐體束征，大小便失禁。任何刺激也不能使其真正清醒，禁。任何刺激也不能使其真正清醒，存在睡眠覺醒周期。存在睡眠覺醒周期。中腦至間腦以上上行激活系統(tǒng)部分受損中腦至間腦以上上行激活系統(tǒng)部分受損特殊意識障礙特殊意識障礙-閉鎖綜合征閉鎖綜合征 神志清楚，眼球活動正常，神志清楚，眼球活動正常，但不能言語，不能活動，僅以但不能言語，不能活動，僅以眼球活動示意眼球活動示意

10、腦橋腹側(cè)病變腦橋腹側(cè)病變 瞳孔受多根腦神經(jīng)的支配，其變化可以反應腦的功能。檢查瞳孔時，光線要充足，兩眼照明要均等。先觀察瞳孔的大小、形狀是否等大等圓再檢查對光反射臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔瞳孔 瞳孔的觀察 用瞳孔大、小用瞳孔大、小標尺來測定，瞳孔標尺來測定，瞳孔的靈敏度用遲鈍的靈敏度用遲鈍（+）靈敏（）靈敏（+）消）消失（失（-）來表示）來表示臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔瞳孔瞳孔的大小正常瞳孔直徑為正常瞳孔直徑為3-4mm兩兩側(cè)等大等圓，對光反應靈敏側(cè)等大等圓，對光反應靈敏生理情況下，偶有瞳孔不等生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm瞳孔

11、大于瞳孔大于5mm為散大為散大，小，小于于2mm為縮小為縮小臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔瞳孔瞳孔的大小新生兒與老年人瞳孔較小新生兒與老年人瞳孔較小青年人則較大青年人則較大遠視眼瞳孔較小遠視眼瞳孔較小近視眼較大近視眼較大睡眠及缺氧時瞳孔擴大睡眠及缺氧時瞳孔擴大臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔瞳孔臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔變化瞳孔變化病灶側(cè)瞳孔縮小病灶側(cè)瞳孔縮小- -繼而瞳孔擴繼而瞳孔擴大大 腦疝早期腦疝早期 雙瞳縮小光反應遲鈍雙瞳縮小光反應遲鈍 橋腦橋腦或腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血雙瞳時大時小不定雙瞳時大時小不定 腦干損傷腦干損傷一側(cè)瞳孔擴大一側(cè)瞳孔擴大 中腦受壓中腦受

12、壓 雙側(cè)瞳孔擴大雙側(cè)瞳孔擴大 對光反應消失對光反應消失 腦干缺氧和腦疝晚期腦干缺氧和腦疝晚期臨床觀察臨床觀察與護理與護理瞳孔變化瞳孔變化體溫體溫 不升、低熱或過高不升、低熱或過高脈搏脈搏 速率和節(jié)律，脈搏宏大有力變速率和節(jié)律，脈搏宏大有力變 慢慢顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 呼吸呼吸 速率和型態(tài)，呼吸慢而深速率和型態(tài)，呼吸慢而深顱顱內(nèi)壓增高內(nèi)壓增高血壓血壓 血壓和脈壓差，血壓高脈壓差血壓和脈壓差，血壓高脈壓差增大增大顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 臨床觀察臨床觀察與護理與護理生命體征生命體征吸收熱吸收熱 加強生活護理，不需特殊處理加強生活護理，不需特殊處理感染熱感染熱 查找部位做細菌培養(yǎng)查找部位做細菌培養(yǎng) 應用

13、抗生素治療應用抗生素治療 采取相應的措施采取相應的措施中樞熱中樞熱 物理降溫和氧氣吸入物理降溫和氧氣吸入 以減少腦細胞耗氧量以減少腦細胞耗氧量 包括酒精擦浴包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽頭置冰袋或冰帽 (缺血性腦血管病禁用）缺血性腦血管病禁用）臨床觀察臨床觀察與護理與護理高熱高熱 動脈舒張壓動脈舒張壓17.3kpa17.3kpa（130130） 收縮壓收縮壓29.3Kpa29.3Kpa（220220） 藥物調(diào)整藥物調(diào)整 硝酸甘油硝酸甘油 排除影響血壓增高的因素排除影響血壓增高的因素臨床觀察臨床觀察與護理與護理 - -血壓血壓 對策：體位對策：體位 清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物 氣管切開氣管切

14、開臨床觀察臨床觀察與護理與護理-呼吸呼吸 觀察：缺氧狀態(tài)觀察：缺氧狀態(tài)預防并發(fā)癥預防并發(fā)癥肺部感染肺部感染應急性潰瘍應急性潰瘍腎功能損害腎功能損害癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)癥預防并發(fā)癥預防-神經(jīng)源性神經(jīng)源性肺水腫肺水腫 原因1： 急重癥腦血管病，顱內(nèi)高壓，引起丘急重癥腦血管病，顱內(nèi)高壓，引起丘腦下部功能紊亂，中樞交感神經(jīng)，釋放大腦下部功能紊亂，中樞交感神經(jīng)，釋放大量兒茶酚胺，使周圍血管收縮，血液從高量兒茶酚胺，使周圍血管收縮，血液從高阻的體循環(huán)向低阻的肺循環(huán)轉(zhuǎn)移，肺血容阻的體循環(huán)向低阻的肺循環(huán)轉(zhuǎn)移，肺血容量增加，肺毛細血管壓力升高，而誘發(fā)肺量增加，肺毛細血管壓力升高，而誘發(fā)肺水腫水腫 并發(fā)癥

15、預防并發(fā)癥預防-應急性潰瘍應急性潰瘍 原因 直接損傷丘腦和丘腦下部 間接刺激下丘腦或腦干植物神經(jīng)對策1觀察嘔吐物、大便的顏色、量及化驗報告2觀察有無貧血，面色蒼白、發(fā)紺、呼吸加快、心悸、血壓下降3記錄24小時出入量腦損傷腦損傷 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂直接引起影響腎功能神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂直接引起影響腎功能腦損傷腦損傷 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂 心肺功能障礙，心肺功能障礙，造成腎缺血、缺氧造成腎缺血、缺氧腦損傷腦損傷 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂 腎素腎素- -血管緊張血管緊張素分泌素分泌 腎缺血加重腎缺血加重臨床觀察臨床觀察與護理與護理水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂觀察：觀察： 失水失

16、水 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂對策：對策：監(jiān)測血清電解質(zhì)監(jiān)測血清電解質(zhì) 尿比重、尿量尿比重、尿量 中心靜脈壓中心靜脈壓 監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖 調(diào)整飲食蛋白質(zhì)調(diào)整飲食蛋白質(zhì) 平衡液生理鹽水平衡液生理鹽水電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂高血糖增加缺血后癲癇的發(fā)生高血糖增加缺血后癲癇的發(fā)生高血糖加重缺血性神經(jīng)細胞損害高血糖加重缺血性神經(jīng)細胞損害高血糖加重梗塞灶缺血性腦損害高血糖加重梗塞灶缺血性腦損害臨床觀察臨床觀察與護理與護理腦疝顳葉腦疝（小腦幕切跡疝、天幕疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高顳葉疝前驅(qū)癥狀 頭痛、嘔吐，煩躁不安和意識遲鈍、嗜睡、視力模糊，病灶側(cè)瞳孔縮小、血壓升高，呼吸加快顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高顳葉疝代償疝代償期期顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高三主征三主征顱