臨床科研概述

1、 臨床科研概述臨床科研概述 l臨床科研是指以病人為主要研究對象的醫(yī)學科臨床科研是指以病人為主要研究對象的醫(yī)學科學研究，基本出發(fā)點在于闡明疾病的病因、診學研究，基本出發(fā)點在于闡明疾病的病因、診斷、治療、預防、自然病程及其預后等方面的斷、治療、預防、自然病程及其預后等方面的重要問題，從而認識疾病的本質，并進行有效重要問題，從而認識疾病的本質，并進行有效的防治，達到保障人類健康和促進社會進步的的防治，達到保障人類健康和促進社會進步的目的。目的。臨床醫(yī)學科研分類臨床醫(yī)學科研分類l微觀研究，以實驗室為主要手段，通過實驗技術和現(xiàn)微觀研究，以實驗室為主要手段，通過實驗技術和現(xiàn)代儀器設備闡明疾病的發(fā)生發(fā)展，需

2、要應用許多基礎代儀器設備闡明疾病的發(fā)生發(fā)展，需要應用許多基礎學科，如生化、病理、免疫、遺傳、光電鏡及生物學學科，如生化、病理、免疫、遺傳、光電鏡及生物學等技術，目前已從細胞水平發(fā)展到亞細胞及分子水平。等技術，目前已從細胞水平發(fā)展到亞細胞及分子水平。l宏觀研究，主要以整個人群為觀察對象，以臨床觀察宏觀研究，主要以整個人群為觀察對象，以臨床觀察及統(tǒng)計分析為主要手段，需要應用流行病學和統(tǒng)計學及統(tǒng)計分析為主要手段，需要應用流行病學和統(tǒng)計學等方法。等方法?；卮鹋R床問題的論證強度回答臨床問題的論證強度 臨床醫(yī)學科研的特點臨床醫(yī)學科研的特點 一、研究對象的復雜性一、研究對象的復雜性二、臨床科研涉及到醫(yī)德與倫

3、理學問題二、臨床科研涉及到醫(yī)德與倫理學問題三、建立實驗動物模型的必要性三、建立實驗動物模型的必要性四、臨床科研的內(nèi)容廣泛，涉及的學科眾多四、臨床科研的內(nèi)容廣泛，涉及的學科眾多一、研究對象的復雜性一、研究對象的復雜性l人是最復雜的生命體，人是最復雜的生命體，l人類的健康與疾病既受生物因素的影響，又受到心理、人類的健康與疾病既受生物因素的影響，又受到心理、社會因素的影響。社會因素的影響。l生物、心理、社會三者在人類健康與疾病中的作用，生物、心理、社會三者在人類健康與疾病中的作用，相互影響，使臨床科研受到的干擾因素難以控制和預相互影響，使臨床科研受到的干擾因素難以控制和預料。料。l人體之間的差異十分

4、明顯，試驗條件難以標準化。人體之間的差異十分明顯，試驗條件難以標準化。二、臨床科研涉及到醫(yī)德與倫理學問題二、臨床科研涉及到醫(yī)德與倫理學問題l任何研究必須在確保不危害受試者的人身安全與身心健康的前提下才任何研究必須在確保不危害受試者的人身安全與身心健康的前提下才能進行。能進行。l在研究過程中研究者要仔細權衡病人在臨床科研中的切身利益和危險在研究過程中研究者要仔細權衡病人在臨床科研中的切身利益和危險因素，必須把病人的利益放在科研和社會利益之上。因素，必須把病人的利益放在科研和社會利益之上。l用人來做實驗，對一些療效尚不能確定或是否有可能引起嚴重的毒副用人來做實驗，對一些療效尚不能確定或是否有可能引

5、起嚴重的毒副作用尚未弄清楚之前，絕不允許貿(mào)然進行臨床試驗。作用尚未弄清楚之前，絕不允許貿(mào)然進行臨床試驗。l如果決定用人作為研究對象，在臨床實驗之前必須實事求是地向病人如果決定用人作為研究對象，在臨床實驗之前必須實事求是地向病人說明研究的目的、方法、預期利益、可能出現(xiàn)的不適或潛在的傷害，說明研究的目的、方法、預期利益、可能出現(xiàn)的不適或潛在的傷害，必須向病人講明他們有決定參加與否的權利，并簽訂知情同意書，充必須向病人講明他們有決定參加與否的權利，并簽訂知情同意書，充分尊重病人的人格權利和意愿。分尊重病人的人格權利和意愿。 三、建立實驗動物模型的必要性三、建立實驗動物模型的必要性l臨床科研中許多實驗

6、是不允許或不可能首先在人體上進行臨床科研中許多實驗是不允許或不可能首先在人體上進行的。如致畸、致突變、致癌等因素的研究，絕對不允許在的。如致畸、致突變、致癌等因素的研究，絕對不允許在人體上直接進行，只能在動物體上開展模擬實驗。人體上直接進行，只能在動物體上開展模擬實驗。l一種新的合成藥物的開發(fā)也不能首先在人體上試用，只能一種新的合成藥物的開發(fā)也不能首先在人體上試用，只能先進行動物實驗，證明其療效無任何毒副作用后，才能在先進行動物實驗，證明其療效無任何毒副作用后，才能在嚴密觀察下，用于病人身上，進一步驗證。嚴密觀察下，用于病人身上，進一步驗證。l模擬方法：在動物體上建立人體疾病的模型，是常用而有

7、模擬方法：在動物體上建立人體疾病的模型，是常用而有效的科研方法。效的科研方法。四、內(nèi)容廣泛、涉及學科眾多四、內(nèi)容廣泛、涉及學科眾多l(xiāng)臨床研究包括的學科：臨床研究包括的學科：研究健康與疾病相互轉化的機理與規(guī)律的基礎研究健康與疾病相互轉化的機理與規(guī)律的基礎醫(yī)學；醫(yī)學；防止由健康向疾病轉化的預防醫(yī)學；防止由健康向疾病轉化的預防醫(yī)學；患病后促使病人由患病向健康轉化的臨床醫(yī)學。患病后促使病人由患病向健康轉化的臨床醫(yī)學。臨床醫(yī)學研究的發(fā)展趨勢臨床醫(yī)學研究的發(fā)展趨勢l趨勢之一：研究課題由單一學科向多學科、跨部門轉趨勢之一：研究課題由單一學科向多學科、跨部門轉變。變。l趨勢之二：開發(fā)、應用型項目逐漸增多。趨勢

8、之二：開發(fā)、應用型項目逐漸增多。l趨勢之三：科技競爭將不斷引入，愈加激烈。趨勢之三：科技競爭將不斷引入，愈加激烈。l趨勢之四：國際科技交流將進一步增多及正?；?。趨勢之四：國際科技交流將進一步增多及正常化。一、臨床科研設計一、臨床科研設計 l臨床科研設計是指在開始研究前對課題的目的、意義臨床科研設計是指在開始研究前對課題的目的、意義和方法的論證和方法的論證,并制定出切實可行的操作方案和實施步并制定出切實可行的操作方案和實施步驟。驟。l目的：是為了使科研活動科學有序目的：是為了使科研活動科學有序,并能節(jié)省人力、財并能節(jié)省人力、財力力 和時間和時間 , 使臨床科研既經(jīng)濟又可靠使臨床科研既經(jīng)濟又可靠

9、, 從而獲得真實從而獲得真實的結論。的結論。l臨床科研設計包括科研目臨床科研設計包括科研目 的、研究方法、研究對象、的、研究方法、研究對象、樣本大小、干預措施、資料收集及分析的方法等。樣本大小、干預措施、資料收集及分析的方法等。（一）臨床科研設計的三方面（一）臨床科研設計的三方面1.專業(yè)理論設計專業(yè)理論設計2.專業(yè)技術設計專業(yè)技術設計3.統(tǒng)計學設計統(tǒng)計學設計1.專業(yè)理論設計專業(yè)理論設計l也叫專業(yè)設計，是指運用專業(yè)理論知識選定課題也叫專業(yè)設計，是指運用專業(yè)理論知識選定課題,設計研究內(nèi)容。設計研究內(nèi)容。l科研的創(chuàng)新往往就在于專業(yè)理論設計科研的創(chuàng)新往往就在于專業(yè)理論設計,研究的結果研究的結果要能解決

10、并回答專業(yè)理論問題。要能解決并回答專業(yè)理論問題。l選定觀察指標也是專業(yè)理論設計中的一個重要環(huán)選定觀察指標也是專業(yè)理論設計中的一個重要環(huán)節(jié)。節(jié)。2.專業(yè)技術設計專業(yè)技術設計l指對用于科研的儀器設備及其操作技術與方法指對用于科研的儀器設備及其操作技術與方法的選擇和應用。的選擇和應用。l專業(yè)技術設計是在觀察指標確定后，回答應用專業(yè)技術設計是在觀察指標確定后，回答應用什么設備和操作技術與方法來達到監(jiān)測和記錄什么設備和操作技術與方法來達到監(jiān)測和記錄指標的問題。指標的問題。3.統(tǒng)計學設計統(tǒng)計學設計l指應用數(shù)理統(tǒng)計學原理，對科研中觀察內(nèi)容的指應用數(shù)理統(tǒng)計學原理，對科研中觀察內(nèi)容的合理安排和控制，達到最優(yōu)化，

11、并對研究結果合理安排和控制，達到最優(yōu)化，并對研究結果進行最有效的整理和統(tǒng)計分析。進行最有效的整理和統(tǒng)計分析。l統(tǒng)計學設計可使科研結論公正、客觀、科學、統(tǒng)計學設計可使科研結論公正、客觀、科學、合理。合理。（二）臨床科研設計的三要素（二）臨床科研設計的三要素l研究因素研究因素l研究對象研究對象l試驗效應試驗效應 每一個臨床問題至少包括下列方面：每一個臨床問題至少包括下列方面：lP PatientslI InterventionlC ComparisonlO Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與安慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患

12、者的抗凝治療竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的的PICO引自：引自：Cochrane系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價（三）臨床科研設計的主要步驟及內(nèi)容（三）臨床科研設計的主要步驟及內(nèi)容1.提出問題、建立假設、選題立題提出問題、建立假設、選題立題2.選擇最恰當?shù)呐R床科研設計方案選擇最恰當?shù)呐R床科研設計方案3.根據(jù)研究目的選擇適當?shù)氖茉噷ο蟾鶕?jù)研究目的選擇適當?shù)氖茉噷ο?.設置合理的對照設置合理的對照5.抽樣與分組均應盡可能采用隨機化的方法抽樣與分組均應盡可能采用隨機化的方法6.科學估計樣本含量科學估計樣本含量7.試驗因素要具體化、標準化、量化試驗因素要具體化、標準化、量化8.確定試驗觀察的周期要合適確定試驗觀察

13、的周期要合適9.選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的方法，制選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的方法，制定必要的統(tǒng)計表格。定必要的統(tǒng)計表格。10.避免機遇、偏倚與交互作用所造成的誤差避免機遇、偏倚與交互作用所造成的誤差11.資料分析方法及統(tǒng)計方法的選擇資料分析方法及統(tǒng)計方法的選擇12.科研實施前的工作科研實施前的工作1.提出問題、建立假設、選題立題提出問題、建立假設、選題立題l選題立題是臨床科研設計的關鍵。選題立題是臨床科研設計的關鍵。l建立科學的假說是選題的靈魂，假說水平的高低決定了科建立科學的假說是選題的靈魂，假說水平的高低決定了科研成果水平的高低，因為臨床科研本身就是提出假說、檢研成果水平的高低

14、，因為臨床科研本身就是提出假說、檢驗假說和獲得結論的過程。驗假說和獲得結論的過程。l選題一定要考慮其價值及水平，題目一定要新穎，而不是選題一定要考慮其價值及水平，題目一定要新穎，而不是重復前人已有肯定結論的工作。重復前人已有肯定結論的工作。l選題時亦應考慮其可行性，包括科研的人力、物力及財力選題時亦應考慮其可行性，包括科研的人力、物力及財力等因素。等因素。l選題類型選題類型：抓住一個科學問題科學問題：流行病學調查，病因病機探討（包括人體與動物實驗研究），疑難病例報道，方法學改進，驗證理論，探索未知，。l立題要有一個科學假說假說。如果符合假說，應該得到一類結果；如果不符合假說，則會得到另一類結果

15、，從而糾正原有假說。不能“看著辦”，“走著瞧”！l揚長避短，發(fā)揮本單位優(yōu)勢發(fā)揮本單位優(yōu)勢，步步深入。不能趕浪頭，趕時髦。l切忌眼高手低，朝三暮四。一旦找到切入點，就要做較系統(tǒng)的工作，切忌頻繁改換研究課題或方向切忌頻繁改換研究課題或方向。l切忌完全重復別人工作切忌完全重復別人工作。那是推廣經(jīng)驗，不是科研。 韓濟生院士有關科研選題的觀點韓濟生院士有關科研選題的觀點 發(fā)現(xiàn)問題后如何著手發(fā)現(xiàn)問題后如何著手l查閱教科書、參考書上對相關問題的描述l查閱是否有相關指南l查閱是否有相關綜述： Cochrane Reviews Clinical Evidence， ACP Journal Clubl查閱是否已有

16、大樣本隨機對照研究l查閱是否有一般臨床研究或者個案報道l查閱有無相關的動物實驗研究完成上述查閱與閱讀后您才明白您所發(fā)現(xiàn)的問題是否需要研究明確研究問題明確研究問題l明確這是一個亟待解決的問題l研究前人完全沒有解決的問題，原創(chuàng)性強，但可能難度大l前人試過而不夠完善的，或者由于當年方法學不夠發(fā)達，而現(xiàn)在有新的方法出現(xiàn)，有可能加以改進的，易于切入切忌貪大，一個臨床研究能夠解決一個小問題足也！2.選擇最恰當?shù)呐R床科研設計方案選擇最恰當?shù)呐R床科研設計方案病因分析病因分析l常見病可采用臨床隨機化對照試驗、隊列研究等；罕常見病可采用臨床隨機化對照試驗、隊列研究等；罕見病可采用病例對照研究。見病可采用病例對照研

17、究。療效評價療效評價l可采用臨床隨機化對照試驗、序貫試驗等?？刹捎门R床隨機化對照試驗、序貫試驗等。診斷試驗評價診斷試驗評價l可采用臨床隨機化對照試驗。可采用臨床隨機化對照試驗。疾病的預后及自然病程研究疾病的預后及自然病程研究l可采用隊列研究和隨機對照試驗?？刹捎藐犃醒芯亢碗S機對照試驗。有關疾病在人群中的分布研究有關疾病在人群中的分布研究l可采用橫斷面研究?？刹捎脵M斷面研究。罕見病介紹罕見病介紹l采用病例報告及病例分析采用病例報告及病例分析 3.根據(jù)研究目的選擇適當?shù)氖茉噷ο蟾鶕?jù)研究目的選擇適當?shù)氖茉噷ο髄納入研究的受試者的診斷必須采用金標準；同納入研究的受試者的診斷必須采用金標準；同時按課題設

18、計的具體要求，確定具體的對象納時按課題設計的具體要求，確定具體的對象納入標準及排除標準。入標準及排除標準。l同時，考慮受試對象的代表性，避免因選擇的同時，考慮受試對象的代表性，避免因選擇的受試病人不能代表總體，僅代表部分病人所產(chǎn)受試病人不能代表總體，僅代表部分病人所產(chǎn)生的選擇偏倚。生的選擇偏倚。l此外，選擇研究對象應選擇依從性好的患者。此外，選擇研究對象應選擇依從性好的患者。 l臨床試驗中通常把具有下列情況的患者，作為臨床試驗中通常把具有下列情況的患者，作為排除對象：排除對象：同時患有另一種影響本次科研效果的疾病；同時患有另一種影響本次科研效果的疾??；同時患其他嚴重疾病者；同時患其他嚴重疾病者

19、；已知對藥物有不良反應者。已知對藥物有不良反應者。4.設置合理的對照設置合理的對照5.抽樣與分組均應盡可能采用隨機化的方法抽樣與分組均應盡可能采用隨機化的方法6.科學估計樣本含量科學估計樣本含量7.試驗因素要具體化、標準化、量化試驗因素要具體化、標準化、量化l主觀指標量化處理（采用量表法、測量項目分級法、主觀指標量化處理（采用量表法、測量項目分級法、加權法或形象排列分級法等）。加權法或形象排列分級法等）。l并制定統(tǒng)一的治療方案、觀察指標和方法，使兩組得并制定統(tǒng)一的治療方案、觀察指標和方法，使兩組得到同樣的處理和觀察。到同樣的處理和觀察。l保證實施措施自始至終統(tǒng)一不變。保證實施措施自始至終統(tǒng)一不

20、變。l試驗措施一定要有反應性和可測量性，要有創(chuàng)新性或試驗措施一定要有反應性和可測量性，要有創(chuàng)新性或特殊性，要有科學依據(jù)。特殊性，要有科學依據(jù)。8.確定試驗觀察的周期要合適確定試驗觀察的周期要合適l臨床試驗觀察的周期，要根據(jù)試驗終點的設計指臨床試驗觀察的周期，要根據(jù)試驗終點的設計指標而定，它的確定要有生物學及臨床依據(jù)。標而定，它的確定要有生物學及臨床依據(jù)。l如終點指標是痊愈、死亡、有效、無效等，那么如終點指標是痊愈、死亡、有效、無效等，那么大多數(shù)實驗對象達到終點需要的時間即定為試驗大多數(shù)實驗對象達到終點需要的時間即定為試驗觀察周期。觀察周期。l觀察過短易致假陰性結論，過長也可致資源的浪觀察過短易

21、致假陰性結論，過長也可致資源的浪費。費。l9.選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的方法，選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的方法，制定必要的統(tǒng)計表格制定必要的統(tǒng)計表格10.避免機遇、偏倚與交互作用所造成的誤差避免機遇、偏倚與交互作用所造成的誤差l臨床研究具有復雜性，在研究過程的各個環(huán)節(jié)中，臨床研究具有復雜性，在研究過程的各個環(huán)節(jié)中，不可避免的存在著各種誤差的干擾。不可避免的存在著各種誤差的干擾。l在研究設計中，針對可能存在的誤差的影響因素，在研究設計中，針對可能存在的誤差的影響因素，要有具體的防止和排除的對策，以確保研究結果要有具體的防止和排除的對策，以確保研究結果真實可靠。真實可靠。l盡量遵循隨機、

22、雙盲、對照的原則，并爭取受試盡量遵循隨機、雙盲、對照的原則，并爭取受試者配合。者配合。11.資料分析方法及統(tǒng)計方法的選擇資料分析方法及統(tǒng)計方法的選擇計量資料計量資料l可采用可采用t檢驗、檢驗、U檢驗、方差分析。檢驗、方差分析。計數(shù)資料計數(shù)資料l可采用可采用2檢驗。檢驗。單因素相關分析單因素相關分析l可采用相關與回歸分析；可采用相關與回歸分析；多因素相關分析多因素相關分析l可采用多元回歸分析等。可采用多元回歸分析等。12.科研實施前的工作科研實施前的工作l課題組的成立課題組的成立l人員分工人員分工l研究工作總體安排研究工作總體安排l實施細則制定實施細則制定l實驗條件準備實驗條件準備l研究現(xiàn)場確定研究現(xiàn)場確定三、臨床科研評價三、臨床科研評價l所謂臨床科研評價指運用科學的方法，制定出所