供給誘導(dǎo)需求：醫(yī)療改革中被忽視的問題

1、供給誘導(dǎo)需求：醫(yī)療改革中被忽視的問題    摘要：供給誘導(dǎo)需求是醫(yī)療服務(wù)的基本特征。供給誘導(dǎo)需求行為是醫(yī)生的“技術(shù)專權(quán)”和制度互動(dòng)的產(chǎn)物。結(jié)合我國(guó)普遍而嚴(yán)重的供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，本文分析了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)制度中存在的問題，在此基礎(chǔ)之上，提出了激勵(lì)型醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)的基本思路。關(guān)鍵詞：供給誘導(dǎo)需求，醫(yī)療改革，醫(yī)療服務(wù)制度在傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)模型里，消費(fèi)者是最高統(tǒng)治者，消費(fèi)者需求決定物品和服務(wù)的種類、數(shù)量。但是，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有需方被動(dòng)而供方壟斷的特殊性。由于患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，只好把診療的決策權(quán)交給醫(yī)生，醫(yī)生既是顧問又是服務(wù)提供者，供方醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用具有決定作用，能左

2、右消費(fèi)者的選擇。因此，如果醫(yī)生具有自身經(jīng)濟(jì)利益，就可以創(chuàng)造額外需求，即供給誘導(dǎo)需求或供方創(chuàng)造需求。由此可見，供給誘導(dǎo)需求是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域購買者和銷售者互動(dòng)過程，也是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的重要特征。也許最為重要的是，醫(yī)生能夠誘導(dǎo)需求直接影響著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。這暗示著，盡管也有許多其他原因造成醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，但是，“醫(yī)生誘導(dǎo)需求的問題直指當(dāng)今醫(yī)療政策主要爭(zhēng)論的心臟。無疑，從供給誘導(dǎo)需求的形成和控制機(jī)制，反思我國(guó)醫(yī)療改革，可以更好地認(rèn)識(shí)我國(guó)醫(yī)改中存在的問題，并為未來的改革提供方向。一、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)中的供給誘導(dǎo)需求(一)供給誘導(dǎo)需求的表現(xiàn)。所謂供給誘導(dǎo)需求，是指醫(yī)療服務(wù)主體(特別是醫(yī)生)為了自身目的而在

3、給患者診治過程中提供了超出疾病實(shí)際需要的過度服務(wù)的行為。在我國(guó)，人們往往稱之為過度醫(yī)療，或者過度服務(wù)。就供給誘導(dǎo)需求的表現(xiàn)形式，可謂五花八門。但目前主要表現(xiàn)為過度檢查和過度用藥。1.過度檢查。過度檢查被人俗稱為“撒大網(wǎng)捕小魚”或稱“高射炮打蚊子”，它指的是這樣一些現(xiàn)象：明明通過醫(yī)生的臨床檢查就可以明確的診斷，卻使用實(shí)驗(yàn)室檢查；通過一項(xiàng)檢查就可以明確診斷的問題，卻采用了多種檢查手段；可以通過簡(jiǎn)易的檢查手段，卻用了高級(jí)的、昂貴的檢查手段；同時(shí)，對(duì)于轉(zhuǎn)診病人或者復(fù)診的病人，還采用了重復(fù)的檢查；等等。總之，這些檢查沒有必要，對(duì)于疾病的診斷而言，顯得多余。衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司副司長(zhǎng)于德志曾指出，“近兩年醫(yī)療

4、費(fèi)用中增長(zhǎng)最快的是檢查費(fèi)用，以每年20%以上的速度遞增，每年有100多億資金投入用于購買高精尖設(shè)備?！痹跈z查費(fèi)用持續(xù)增高的同時(shí)，各種檢查的指針卻被一再放寬。據(jù)雷海潮等人的一項(xiàng)研究證實(shí)：在CT使用中，有16.3%的檢查是不必要的。這些患者本可以利用收費(fèi)較低的檢查而不會(huì)影響診斷質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)CT掃描檢查顯陽率僅為10%，而世界平均水平為50%。2.過度用藥。過度用藥主要指這樣一些現(xiàn)象：本來不需用藥的，卻使用了藥物；能用基本藥物治愈的卻使用了價(jià)高的新特藥；一個(gè)療程能夠治愈的卻開了幾個(gè)療程的藥；本來藥物可以治療的卻用針劑或用靜脈輸液代替肌注；等等。藥物在醫(yī)療費(fèi)用中的比例在1995、2000、200

5、3、2004年分別占64.2%、58.6%、54.7%和52,5%。而在大多數(shù)國(guó)家僅有15%-40%。在過度用藥中，最為突出的表現(xiàn)就是抗生素的不合理使用。據(jù)1997年一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，我國(guó)一、二、三級(jí)醫(yī)院住院病人抗生素使用率分別為90%、80%和70%，小醫(yī)院中幾乎所有住院病人都使用抗生素。WHO(世界衛(wèi)生組織)同期數(shù)據(jù)是30%，美國(guó)20%。 2001年全國(guó)感染監(jiān)控網(wǎng)對(duì)178家醫(yī)院截面調(diào)查，抗生素使用率達(dá)56.9%，住院病人抗生素使用率高達(dá)80%，其中合理使用比例<50%-60%。(二)供給誘導(dǎo)需求的危害。1.醫(yī)療費(fèi)用增高。供給誘導(dǎo)需求的一個(gè)直接后果就是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增高。據(jù)衛(wèi)生部200

6、5年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要顯示，門診人均費(fèi)用從1995年的39.9元增加到2004年的117.7元。出院者人均費(fèi)用則從1995年的1667.80元上升到 2004年的4283.70元。而在衛(wèi)生部屬綜合醫(yī)院，2004年的門診人均費(fèi)用和出院者人均費(fèi)用則分別達(dá)到子234.8元和12414.80元。在快速增長(zhǎng)的、高企的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格面前，多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療服務(wù)需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)約有48.9%的居民有病不就醫(yī)，29.6%應(yīng)住院而不住院。醫(yī)療衛(wèi)生支出已經(jīng)成為了家庭食物、教

7、育支出后的第三大消費(fèi)。并且在很多地方出現(xiàn)了“因病致貧”、“因病致困”的現(xiàn)象，這與我國(guó)經(jīng)濟(jì)和人們生活水平的穩(wěn)步提高，顯得極不相稱。這種現(xiàn)狀使人們對(duì)醫(yī)療體制改革感到不滿。2.醫(yī)源性疾病增加。誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的過度服務(wù)不僅浪費(fèi)了資源，加重了患者負(fù)擔(dān)，更可怕的是給人們的身體造成了傷害，產(chǎn)生各種醫(yī)源性疾病。這種醫(yī)源性疾病可以通過檢查、用藥等諸多環(huán)節(jié)發(fā)生。比如x線、同位素掃描檢查等，均會(huì)對(duì)人產(chǎn)生放射性損傷；各種造影劑以及介入診斷使用的導(dǎo)管、插管、纖維內(nèi)窺鏡等，都可對(duì)人體造成傷害；就連普遍認(rèn)為非常安全的B超檢查，目前醫(yī)學(xué)界也已經(jīng)有人提出它可能給人體帶來負(fù)面影響。就用藥而言，也會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性疾病，甚至導(dǎo)致死亡。據(jù)世

8、界衛(wèi)生組織公布的資料，在全球每年的患者死亡病例中，約有13是因藥物不良反應(yīng)引起的。青年時(shí)報(bào)2005年11月3日消息說，我國(guó)每年5000多萬住院病人中，至少有250萬人是因藥物不良反應(yīng)而入院治療，其中50萬人屬嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此致死人數(shù)每年約有19.2萬人，比各種傳染病致死人數(shù)高出數(shù)倍，是每年交通事故死亡人數(shù)的2倍?？傊?，供給誘導(dǎo)需求不僅使醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)猛漲，并嚴(yán)重地?fù)p害了社會(huì)公平，給我國(guó)醫(yī)療服務(wù)保障體系的建設(shè)工作帶來了巨大阻力。二、供給誘導(dǎo)需求的成因分析供給誘導(dǎo)需求是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的重要特征，但并不意味著在所有的制度環(huán)境中都會(huì)產(chǎn)生供給誘導(dǎo)需求問題。供給誘導(dǎo)需求的形成是由醫(yī)患互動(dòng)的特點(diǎn)和特定的制度相

9、互作用的結(jié)果。(一)醫(yī)患互動(dòng)的特點(diǎn)。1.信息不對(duì)稱。信息不對(duì)稱是指在交易中，任何交易的一方比交易的另一方更了解該交易信息。盡管信息不對(duì)稱幾乎是所有交易活動(dòng)中不同程度存在的一個(gè)共同問題，但是，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)生和患者之間的信息不對(duì)稱可能比大多數(shù)別的交易活動(dòng)更為突出。信息不對(duì)稱在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)過程中非常廣泛而且重要，此類信息不對(duì)稱深刻地影響著雙方的行為。從患者的角度來看，就醫(yī)過程中一個(gè)顯著特征就是消費(fèi)者對(duì)價(jià)格和產(chǎn)品的“無知”田。消費(fèi)者的這種“無知”具體表現(xiàn)在：不知道醫(yī)生的實(shí)際能力、水平和職業(yè)道德、收費(fèi)價(jià)格、以及對(duì)疾病的診斷、治療手段和效果等諸多專業(yè)領(lǐng)域。而與此同時(shí)，作為經(jīng)過多年專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生，

10、擁有比患者多得多的有關(guān)疾病、治療方法、預(yù)期效果等相關(guān)知識(shí)。也正因如此，我們?cè)谏≈畷r(shí)才尋求醫(yī)生的專業(yè)幫助，相信醫(yī)生作出的診療決策，把疾病的診斷和治療決策權(quán)委托給醫(yī)生，怎么診斷、怎么治療都聽從醫(yī)生的決策。2.醫(yī)療需求缺乏彈性。盡管醫(yī)生擁有信息優(yōu)勢(shì)，可以不動(dòng)聲色地對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)。但是醫(yī)生能否成功實(shí)施誘導(dǎo)需求的行為最終取決于患者的同意并且購買。而患者做出是否同意醫(yī)生的決策時(shí)所要考慮的重要因素就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，面對(duì)著誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的過高的價(jià)格，患者是否會(huì)接受呢?這涉及到醫(yī)療服務(wù)的需求彈性，而衛(wèi)生保健需求彈性的核心是價(jià)格彈性悶。需求的價(jià)格彈性又稱需求彈性，是指價(jià)格變動(dòng)的比率所引起的需求量變動(dòng)的比率?；蛘哒f

11、，價(jià)格彈性乃是價(jià)格變動(dòng)1%所引起的需求的百分比變化。與一般商品相比較，醫(yī)療服務(wù)的需求彈性非常小。一方面，與其他商品相比，醫(yī)療服務(wù)的替代品要少得多。另方面，健康、減少身體痛苦和生存同別.的任何事務(wù)相比都具有特殊的無可比擬的價(jià)值。當(dāng)患急性病、因病影響工作，或者疾病使人產(chǎn)生對(duì)死亡的恐懼的時(shí)候，健康就顯得尤其重要。也正因此，為了治病，很多人傾家蕩產(chǎn)也在所不惜。以至于出現(xiàn)了“因病致貧”、“因病致困”的社會(huì)現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格缺乏彈性的特點(diǎn)為患者接受醫(yī)生的誘導(dǎo)需求也提供了必備條件。    3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不確定性。以上兩個(gè)特征基本上就可以使醫(yī)生成功誘導(dǎo)需求?？?/p>

12、是，誘導(dǎo)需求畢竟是一種違反了醫(yī)學(xué)倫理和社會(huì)規(guī)范的行為。一旦事發(fā)，醫(yī)生的聲譽(yù)可能會(huì)受到負(fù)面影響，如患者可能流失、社會(huì)的唾棄等。所以，出于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的心理，醫(yī)生即使有能力誘導(dǎo)需求，但是也要避免因誘導(dǎo)行為而被發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。但醫(yī)療服務(wù)的第三個(gè)特點(diǎn)，卻在相當(dāng)程度上，使醫(yī)生有效地為自己的機(jī)會(huì)主義行為開脫、從而繞開可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)特征，就是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有不確定性的特點(diǎn)。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者肯尼思·阿羅認(rèn)為，“相較于其它的重要商品而言，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品質(zhì)量也許具有最大的不確定性”。在醫(yī)療服務(wù)選擇過程中，普遍存在著療效、及因此導(dǎo)致的醫(yī)療技術(shù)有效使用的不確定性一定的診治手段與疾病之間的關(guān)系無法得到精確的

13、說明，也很難區(qū)分不同診治手段的醫(yī)療效果。同時(shí)，就病人流失的風(fēng)險(xiǎn)來看，由于存在以上兩個(gè)方面的不確定性?；颊吆茈y發(fā)現(xiàn)醫(yī)生是否提供了誘導(dǎo)需求。即使在就診中因?yàn)檎T導(dǎo)需求花費(fèi)了更多的成本，他還可能片面地通過價(jià)格判斷服務(wù)質(zhì)量。這樣就會(huì)使真正收費(fèi)更高的醫(yī)生吸引了更多的患者。(二)制度原因。綜合以上三個(gè)方面的特點(diǎn)來看，在醫(yī)患互動(dòng)過程中，醫(yī)生特有的“技術(shù)專權(quán)”可以誘導(dǎo)患者接受更多的服務(wù)。但是，僅僅具備誘導(dǎo)需求的能力并不意味著醫(yī)生就會(huì)誘導(dǎo)需求。就像其它社會(huì)主體在由現(xiàn)實(shí)制度所賦予的制度條件中活動(dòng)一樣，醫(yī)生也在既定的制度框架內(nèi)追求效用最大化。人類行為存在著基本規(guī)律，即：行為是成本收益比較的結(jié)果。只有當(dāng)預(yù)期收益>

14、預(yù)期成本時(shí)，人們才會(huì)采取某一行為。由于制度在很大程度上決定著人們?nèi)绾螌?shí)現(xiàn)其個(gè)人目標(biāo)和是否能實(shí)現(xiàn)其基本的價(jià)值，誘導(dǎo)需求行為的發(fā)生，說明現(xiàn)有的制度結(jié)構(gòu)下，誘導(dǎo)需求的收益大于成本，使之有利可圖。1.利益激勵(lì)。由于我國(guó)政府對(duì)醫(yī)院的投入是一種“給政策”、不給或少給“經(jīng)費(fèi)”的補(bǔ)償模式。醫(yī)院的運(yùn)作經(jīng)費(fèi)、甚至醫(yī)生個(gè)人工資都是通過市場(chǎng)獲得經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償。這種政策下，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的多少就直接關(guān)系到醫(yī)院的生死存亡和醫(yī)院管理者的“政治前途”。所以，大多數(shù)醫(yī)院都實(shí)行院科二級(jí)分配工資制。這樣的制度安排直接把醫(yī)生的收入與其醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)緊密地聯(lián)系在一起了，使誘導(dǎo)需求成為直接增加醫(yī)療服務(wù)提供者個(gè)人效用的行為。更為重要的是，醫(yī)生職業(yè)

15、的人力資本投入比其他很多職業(yè)都要高得多。他們對(duì)于較低的收入補(bǔ)償本來就有一種相對(duì)剝奪感。于晶波等人曾經(jīng)對(duì)山東和四川兩省的三級(jí)公立醫(yī)院臨床醫(yī)生(598名)的收人滿意度和期望收入等內(nèi)容進(jìn)行過問卷凋查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：就其月平均2116.68元的收入水平，有83.5%的醫(yī)生認(rèn)為，與其他行業(yè)相比，自己目前的收入偏低。與自己的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值相比，更是有93.7%的醫(yī)生認(rèn)為自己目前水平偏低。其中，531名醫(yī)生期望的收入水平是目前收入的2.31倍，也就是 4889.53元。對(duì)于如何提高自己的收入，有75.5%的醫(yī)生選擇增發(fā)獎(jiǎng)金的途徑提高收入。在這種心態(tài)下，醫(yī)生通過誘導(dǎo)需求增加自己收入的激勵(lì)水平更加高漲。2.控制失控

16、。中國(guó)廣泛存在的衛(wèi)生服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象不能完全歸咎于私營(yíng)部門的增長(zhǎng)和公立機(jī)構(gòu)更加直接的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。另一個(gè)起作用的因素是政府初衷良好但最終被證明存在缺陷的定價(jià)措施。在我國(guó)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)“推向市場(chǎng)”的同時(shí)，也對(duì)絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格實(shí)行了政府指導(dǎo)價(jià)，特需服務(wù)和高技術(shù)服務(wù)可以按成本定價(jià)。表面看采，我國(guó) 90%的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于醫(yī)生具有“技術(shù)專權(quán)”，他們能夠有選擇地使用這些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不提供或少提供虧本的項(xiàng)目，而是多提供能夠盈利的服務(wù)項(xiàng)目和開大處方。特需月價(jià)格有利可圖，那么就用特需服務(wù)代替基本服務(wù)。如高技術(shù)服務(wù)(如CT掃描)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于成本，而基本服務(wù)(如x線檢查)

17、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于成本，醫(yī)院更傾向于用高技術(shù)服務(wù)代替一般服務(wù)，而較少考慮其必要性。這也正是為什么我國(guó)的高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備越來越多的主要原因之一。這樣不僅不會(huì)虧損，還會(huì)在診療人數(shù)減少的情況下，實(shí)現(xiàn)收入增長(zhǎng)。同時(shí)，根據(jù)我國(guó)以藥養(yǎng)醫(yī)的政策，藥品平均加成率為20%，其盈利不低于15%。在這種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)院不是完全從病人的需要出發(fā)，而是盡可能提供更多、更貴重的藥品?？梢姡揽啃姓侄慰刂苾r(jià)格不僅沒有降低價(jià)格，相反，使醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格向著“畸高”方向發(fā)展?？梢哉f，正是由于誘導(dǎo)需求的存在，使得我國(guó)一次次的藥品降價(jià)行動(dòng)沒有從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用，這種控制的結(jié)果，只會(huì)進(jìn)一步扭曲醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。按照這種邏輯，可以想象，醫(yī)藥

18、分離可能會(huì)降低藥價(jià)，但是很難降低醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)橹灰幸稽c(diǎn)點(diǎn)的獲利“縫隙”，都將是誘導(dǎo)需求作用的對(duì)象。3.監(jiān)管失靈。信息不對(duì)稱的特點(diǎn)不僅僅存在于醫(yī)患互動(dòng)之中，而且也存在于醫(yī)療服務(wù)提供者與監(jiān)管者的互動(dòng)之中。由于醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和診治效果難以界定和度量，醫(yī)療行為難以標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、規(guī)范化。所以醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的兼管也很難奏效。綜上所述，由于醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)過程中存在信息不對(duì)稱、醫(yī)療需求缺乏彈性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不確定性的特點(diǎn)，使得醫(yī)生不僅能夠誘導(dǎo)患者的需求，而且也很難通過制度對(duì)之加以約束和控制。也正如筆者在訪談過程中所聽到的那樣，“只要(醫(yī)生)愿意，總有辦法讓患者為我發(fā)獎(jiǎng)金，除非他們不來，除非我不想 ”。三、對(duì)策思考：激勵(lì)型醫(yī)療服務(wù)制度當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的供給誘導(dǎo)需求行為泛濫，說明我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)制度存在一定問題。這提醒我們，在未來醫(yī)療改革設(shè)計(jì)中；我們不得不對(duì)醫(yī)療服務(wù)的基本特征加以重視。按照我國(guó)現(xiàn)行的完全漠視供給誘導(dǎo)需求的改革思路，等待我們的可能是又一個(gè)“醫(yī)療體制改革基本不成功”的結(jié)論。盡管醫(yī)療服務(wù)具有供給誘導(dǎo)需求的特點(diǎn)，但是它也不是一個(gè)必然存在的問題。從縱向考察，在我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)制度中，供給誘導(dǎo)需求就不是一個(gè)引人關(guān)注的問題。從橫向上考察。到20世紀(jì)80年代中期以后，隨著健康維持計(jì)劃在美國(guó)的展開，需求誘導(dǎo)就不再是一個(gè)緊要的問題了。即使醫(yī)生能夠誘導(dǎo)需求