代寫醫(yī)學(xué)職稱論文U縫合技術(shù)在懸雍垂腭咽成形術(shù)中的應(yīng)用

1、代寫醫(yī)學(xué)職稱論文U縫合技術(shù)在懸雍垂腭咽成形術(shù)中的應(yīng)用    【摘要】  目的改進(jìn)懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)的傳統(tǒng)縫合技術(shù)，探討U縫合技術(shù)在UPPP中的應(yīng)用效果，提高UPPP的療效。 方法治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）患者86例，隨機分為實驗組46例，對照組40例。實驗組按照改良UPPP術(shù)式切除相應(yīng)組織，U形縫合軟腭外側(cè)及咽側(cè)壁；對照組按照改良UPPP術(shù)式進(jìn)行切除及切緣對位縫合。結(jié)果實驗組

2、主觀癥狀明顯改善者占97%，有效率為83%； 對照組分別為89%和70%。結(jié)論 此種縫合技術(shù)有效地改善了傳統(tǒng)縫合技術(shù)不可避免的切口裂開、縫線切割等并發(fā)癥，更為有效地擴(kuò)大腭后隙的前后徑/左右徑，減少了因縫合后組織回位造成的治愈率下降問題，提高了UPPP的療效?！娟P(guān)鍵詞】  睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 懸雍垂腭咽成形術(shù) 縫合技術(shù)Abstract：ObjectiveTo improve the conventional suturation skill in uvulopalatopharyngoplasty, and explore the effect of U suturation s

3、kill in uvulopalatopharyngoplasty. Methods86 patients with OSAHS  were randomly allocated to treatment group (46 cases) and control group (40 cases). Patients in treatment group were operated with improved UPPP, soft palate and lateral pharyngeal wall were stitched with U suturation skill. Pati

4、ents in control group were stitched with conventional suturation skill.ResultsSubjective symptoms improved in treatment group was 97%, the effective rate was 83% according to AHI decreased 50% after PSG, and those was 89% and 70% in control group respectively.ConclusionU suturation skill can effecti

5、vely decrease the complication such as disruption of wound or cutting of tissue, enlarge anteroposterior dimension/bilateral dimension behind soft palate, elevate cure rate through UPPP.Key words：Sleep apnea syndromes;  Uvulopalatopharyngoplasty;  Suturation skill    懸雍垂腭咽成形

6、術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)是目前廣泛應(yīng)用的治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）的方法，但手術(shù)成功率一直徘徊在40%53%左右1，2，如何提高手術(shù)成功率是亟待解決的問題。除嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證外，手術(shù)方法、手術(shù)技巧也同樣重要。UPPP術(shù)后縫線切割組織、切口裂開、牽拉組織回位是常見現(xiàn)象，既影響手術(shù)效果，又增加了并發(fā)癥。為改觀這種現(xiàn)象，對縫合技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，提高了手術(shù)成功率?，F(xiàn)將我科200405200505經(jīng)UPPP治療98例患者，其中隨訪1年以上者86例，報告如

7、下。1  材料與方法1.1  病例選擇患者86例，男72例，女14例；年齡1964歲，平均年齡49歲。隨機分為實驗組46例，對照組40例。患者以睡眠打鼾及呼吸暫停、白日嗜睡、倦怠、口干等癥狀就診。檢查見口咽腔狹窄、腭扁桃體度腫大，纖維喉鏡檢查均見有明顯腭后間隙狹窄，Muller試驗（+），舌根會厭平面Muller試驗（+）。本研究只觀察UPPP的療效，舌根會厭平面Muller試驗（+）不在手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)。有鼻及鼻咽平面狹窄者先治療鼻及鼻咽疾病而解除狹窄，然后再重新評估列入本研究適應(yīng)證。86例均經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測( polysomnography, PSG)及纖維喉鏡檢查。按照20

8、02年杭州會議標(biāo)準(zhǔn)3為型OSAHS患者，按照睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index, AHI）評價病情程度見表1。兩組患者的年齡、病情程度無顯著性差異（P>0.05）。表1  以AHI評價OSAHS患者病情程度例（略）1.2  手術(shù)方法手術(shù)均在經(jīng)鼻腔插管全身麻醉下進(jìn)行。自腭舌弓內(nèi)側(cè)邊緣根部向上達(dá)腭舌弓的上方（距弓頂約1.01.8 cm）折向內(nèi)漸向內(nèi)下達(dá)近懸雍垂根部，分離軟腭黏膜下組織，盡量避免肌肉損傷，分離出扁桃體上極，沿扁桃體被膜剝離至扁桃體下極根部，切除腭扁桃體、腭舌弓中上部及部分軟腭（主要切除軟腭中外側(cè)部黏膜下脂肪組織）在內(nèi)的大塊組織4

9、。實驗組在黏膜用3/0吸收線將軟腭側(cè)方的腭咽肌和腭舌肌牽拉縫合，消滅軟腭上側(cè)方的死腔，并擴(kuò)大腭平面左右間隙；然后用U縫合技術(shù)，用4號絲線從腭舌弓側(cè)距黏膜邊緣0.2 cm處進(jìn)針，與腭咽弓相對處距腭咽弓黏膜邊緣0.2 cm處出針，再向外約0.51.0 cm處進(jìn)針，從腭咽弓相對處出針，針距1.0 cm，側(cè)壁縫合以避免張力過大和組織堆積為準(zhǔn)，軟腭前后殘緣同樣U縫合，將軟腭外側(cè)的后部殘緣向前牽拉使軟腭張力增加、位置前移，擴(kuò)大腭平面前后間隙；術(shù)后無切口裂開病例，縫線部分切割2例。對照組用傳統(tǒng)縫合技術(shù)，用4號絲線從腭咽弓側(cè)進(jìn)針，與腭舌弓相對處出針，側(cè)壁縫合以避免張力過大和組織堆積為準(zhǔn)，同樣將軟腭外側(cè)的后部殘

10、緣向前牽拉使軟腭張力增加、位置前移，擴(kuò)大腭平面前后間隙；術(shù)后切口裂開5例，重新縫合3例，縫線切割8例。兩組中懸雍垂過長者行遠(yuǎn)端部分切除。術(shù)后均送ICU蘇醒觀察524 h。術(shù)后禁食2448 h，每天以呋喃西林漱口。2  結(jié)果    患者術(shù)后1年隨訪，并復(fù)查PSG。術(shù)后鼾聲分級及嗜睡分級結(jié)果見表2，AHI分級及平均低血氧飽和度見表3。表2  UPPP手術(shù)后主觀癥狀（略）表3  UPPP手術(shù)前、后PSG監(jiān)測結(jié)果（略）    術(shù)后1年復(fù)查，實驗組AHI下降50%以上38例，AHI下降25%50%7例，AHI下降低

11、于25%1例，無加重病例，主觀癥狀明顯改善者占97%；進(jìn)行PSG監(jiān)測以AHI下降50%為判定標(biāo)準(zhǔn)，有效率為83%。對照組AHI下降50%以上28例，AHI下降25%50%10例，AHI下降低于25% 2例，無加重病例，主觀癥狀明顯改善者占89%；進(jìn)行PSG監(jiān)測以AHI下降50%為判定標(biāo)準(zhǔn)，有效率為70%。使用SPSS 11. 5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實驗組與對照組輕、中、重分度，術(shù)前鼾聲分級、嗜睡分級、AHI值（均值）、平均低血氧飽和度均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后實驗組與對照組鼾聲分級、嗜睡分級、AHI值（均值）、平均低血氧飽和度均較術(shù)前明顯改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義；但實驗組較對照組改善更明顯，且具有統(tǒng)計學(xué)意

12、義。3  討論    1981年Fujita等5首先應(yīng)用UPPP手術(shù)治療OSAHS，開辟了治療OSAHS的新途徑，當(dāng)時在部分患者中取得了較好的療效。隨著UPPP手術(shù)的廣泛開展，部分患者療效不理想，部分出現(xiàn)鼻咽反流、開放性鼻音等并發(fā)癥，使OSAHS的外科治療一度走向低谷。韓德民等2提出了腭帆間隙的概念，對手術(shù)范圍進(jìn)行了改進(jìn)，使UPPP手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，成為廣泛應(yīng)用的術(shù)式之一，但手術(shù)成功率提高不明顯。排除鼻腔、舌根及頜骨畸形等原因影響成功率外，手術(shù)方法、手術(shù)技巧也很重要。    我科從2002年開始對手術(shù)縫合技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，同

13、時對手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選，觀察發(fā)現(xiàn)選擇恰當(dāng)?shù)牟±措裱势矫妾M窄的病例）可以提高手術(shù)成功率，應(yīng)用U縫合技術(shù)進(jìn)一步提高了手術(shù)成功率。UPPP手術(shù)的目的是擴(kuò)大腭后間隙，對其它平面狹窄沒有效果。本組病例術(shù)前均行纖維喉鏡檢查及Muller試驗，確定為腭咽平面狹窄為主，Muller試驗（+）；而無舌根會厭平面狹窄，Muller試驗（+），均為UPPP手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)切除范圍嚴(yán)格按照改良UPPP術(shù)式4進(jìn)行，實驗組縫合時先用0/3可吸收線縫合雙側(cè)腭咽肌和腭舌肌，既消滅了軟腭上側(cè)方的死腔又?jǐn)U大了腭平面左右間隙，腭咽肌和腭舌肌為同源組織可以一期愈合，減少裂開機會，同時保留了肌肉的收縮功能；軟腭外側(cè)及咽側(cè)壁

14、采用U縫合技術(shù)，使組織嚴(yán)密閉合，有效的減少了切口裂開和縫線切割的機會，幾乎可以避免組織撕裂，提高了手術(shù)成功率，減少了并發(fā)癥。術(shù)后隨訪無開放性鼻音、鼻咽反流等并發(fā)癥出現(xiàn)?？傆行试?3%左右，主觀癥狀改善在97%左右。對照組在總有效率（70%左右）、主觀癥狀改善（89%左右）方面也有提高2，考慮與適應(yīng)證的選擇方面有關(guān)系。    UPPP手術(shù)適應(yīng)證的選擇一直是影響手術(shù)成功率的關(guān)鍵，已成為眾多學(xué)者的共識。我科對OSAHS進(jìn)行常規(guī)的纖維喉鏡檢查及PSG檢測，考慮有頜骨畸形者進(jìn)行CT或/和MRI檢查，只有腭咽平面狹窄者才進(jìn)行UPPP手術(shù)，所以具有較高的成功率。如果同時有鼻及

15、鼻咽腔狹窄、舌根狹窄，則先行手術(shù)治療鼻及鼻咽腔疾病，舌體肥大者行舌根YAG激光消融手術(shù)，待鼻腔通暢、舌根減融3個月后再重新評估決定是否是UPPP手術(shù)適應(yīng)癥?，F(xiàn)在的診斷技術(shù)還不能提供一種可靠的咽腔測量方法，在臨床工作中恰當(dāng)?shù)倪x擇適應(yīng)證還比較困難；我科應(yīng)用纖維喉鏡進(jìn)行常規(guī)檢查，在適應(yīng)證選擇上不夠精確，常規(guī)CT或/和MRI檢查費用昂貴，推廣困難。如何選擇最佳適應(yīng)證，什么樣的術(shù)式最好，還需要進(jìn)一步的研究和探討。    縫合技術(shù)是外科的基本操作之一，在手術(shù)中起著關(guān)鍵作用，對手術(shù)效果有很大的影響。本研究中采用U縫合技術(shù)及縫合腭咽肌和腭舌肌，有利于組織對合，不容易形成死腔，減少

16、了切口了裂開和縫線切割機會，是在原有術(shù)式上的進(jìn)步。本縫合技術(shù)操作較復(fù)雜，局麻下很難進(jìn)行，故本組病例均采用全麻下手術(shù)，經(jīng)鼻腔插管更宜于本技術(shù)操作。【參考文獻(xiàn)】  1Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, et al. Clinical predictors of obstructive sleep apneaJ.Laryngoscope, 1999,109（12）: 1901.2韓德民，王 軍，葉京英，等. 腭咽成形術(shù)中保留懸雍垂的意義J. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2000, 35（3）:215.3中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會, 中華耳鼻咽喉科雜志編委會. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(杭州)J.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002, 37（6）:403.4修世國，姜 憲，白尚杰，等.改良式UPPP治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征J.中華中西醫(yī)雜志, 20