糖尿病病因癥狀表現(xiàn)并發(fā)癥用藥ppt課件

1、糖尿病病因、癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥、用藥 1;. 2;.3;. 公元前公元前15501550年，埃及年，埃及EbersEbers紙莎草紙上，描述了公元前紙莎草紙上，描述了公元前30003000年年ZosserZosser法老時(shí)期一位名叫法老時(shí)期一位名叫ImhotepImhotep高僧的多尿癥狀。高僧的多尿癥狀。4;.公元前400年，印度人Susruta曾描述了糖尿病的特征是“蜜糖味的尿”。5;.1815年，法國(guó)化學(xué)家Michael Eugene Chevreuil首次證實(shí)，糖尿病患者血中過(guò)量的是葡萄糖6;.遺傳環(huán)境自身免疫代謝紊亂n糖n蛋白質(zhì)n脂肪多系統(tǒng)損害心臟血管眼腎其它死亡 一組由遺傳和環(huán)境因素

2、相互作用而引起的代謝疾病群，以慢性高一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的代謝疾病群，以慢性高血糖為主要共同標(biāo)志。血糖為主要共同標(biāo)志。胰島素分泌不足、靶組織對(duì)胰島素敏感性胰島素分泌不足、靶組織對(duì)胰島素敏感性降低降低7;.定義定義 一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起泌和（或）作用缺陷所引起8;. 死亡率死亡率 高高2-32-3倍倍 心腦血管疾病心腦血管疾病 高高2-32-3倍倍 失明失明 高高1010倍倍 下肢潰瘍及截肢下肢潰瘍及截肢 高高2020倍倍9;.已得數(shù)據(jù)

3、已得數(shù)據(jù) 19941994年約年約 1.201.20億，億，19971997年約年約 1.351.35億億 20002000年約年約 1.751.75億億,2010,2010年年2.852.85億，億， 2011 2011年約年約3.3.6666億。上升。億。上升。預(yù)測(cè)預(yù)測(cè) 2012015 5年約年約 4 4. .3 3億，億，20252025年約年約 5 5.8.8億億 在發(fā)達(dá)國(guó)家上升在發(fā)達(dá)國(guó)家上升4545 在發(fā)展中國(guó)家上升在發(fā)展中國(guó)家上升200200 10;.2007年有年有2.33 億患者億患者2025年預(yù)計(jì)患者人數(shù)將達(dá)年預(yù)計(jì)患者人數(shù)將達(dá)5.80億億我國(guó)目前有我國(guó)目前有9240萬(wàn)糖尿病患

4、者萬(wàn)糖尿病患者1.482億患者處于糖尿病前期億患者處于糖尿病前期Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.11;.IDF預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)2010年死于糖尿病的患者例數(shù)年死于糖尿病的患者例數(shù)(20-79歲歲) * *注：注：20102010年全球?qū)⒂心耆驅(qū)⒂?00400萬(wàn)人死于糖尿病，占全因死亡的萬(wàn)人死于糖尿病，占全因死亡的6.8%6.8%IDF Diabetes Atlas 4th edition, diabetes research and clinical practice (2010) 15 -1912;.糖尿病糖尿病糖耐量異常糖耐量異常中國(guó)中國(guó)2

5、型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2007年版年版)WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.13;.我國(guó)糖尿病發(fā)病率已達(dá)我國(guó)糖尿病發(fā)病率已達(dá)9.7%，患病人數(shù)超，患病人數(shù)超 9000萬(wàn)！萬(wàn)！其中城市和農(nóng)村患病率不盡相同其中城市和農(nóng)村患病率不盡相同YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期城市城市農(nóng)村農(nóng)村14;.(million)Jean Claude Mbanya教授，IDF主席糖尿病患病人數(shù)15;. 新診斷病人平均已有新診斷病人平均已

6、有6.56.5年病程年病程 新診斷時(shí)，病人常已有慢性并發(fā)癥新診斷時(shí)，病人常已有慢性并發(fā)癥 ( (視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變16.6%16.6%，微量白蛋白尿，微量白蛋白尿21%21%) )16;.糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型重點(diǎn)重點(diǎn)17;. 1. 11. 1型糖尿病型糖尿病 B B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足 1.1 1.1 免疫介導(dǎo)免疫介導(dǎo) 1.2 1.2 特發(fā)性特發(fā)性18;. 起病急（幼年多見）或緩（成人多見）起病急（幼年多見）或緩（成人多見） 易發(fā)生酮癥酸中毒，需胰島素治療易發(fā)生酮癥酸中毒，需胰島素治療 針對(duì)胰島針對(duì)胰島細(xì)胞的抗體常陽(yáng)性細(xì)胞的抗體常陽(yáng)性 可伴其他自身免

7、疫病可伴其他自身免疫病19;. 酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月數(shù)年酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月數(shù)年 起病時(shí)起病時(shí) HbA1cHbA1c水平無(wú)明顯增高水平無(wú)明顯增高 針對(duì)胰島針對(duì)胰島細(xì)胞抗體陰性細(xì)胞抗體陰性 控制后胰島控制后胰島細(xì)胞功能不一定明顯減退細(xì)胞功能不一定明顯減退20;. 最多見最多見 占糖尿病者中的占糖尿病者中的90%90%左右左右 中、老年起病中、老年起病 近來(lái)青年人亦開始多見近來(lái)青年人亦開始多見 肥胖者多見肥胖者多見 常伴血脂紊亂及高血壓常伴血脂紊亂及高血壓 起病緩慢起病緩慢 半數(shù)無(wú)任何癥狀，發(fā)病初大多數(shù)半數(shù)無(wú)任何癥狀，發(fā)病初大多數(shù) 不需用胰島素治療不需用胰島素治療21;.3

8、.1 3.1 細(xì)胞功能遺傳性缺陷細(xì)胞功能遺傳性缺陷 青年人中的成年發(fā)病型糖尿病青年人中的成年發(fā)病型糖尿病 (MODY)(MODY) 線粒體基因突變糖尿病線粒體基因突變糖尿病 22;. MODY 1 MODY 1 肝細(xì)胞核因子（肝細(xì)胞核因子（HNF)4HNF)4基因突變基因突變 MODY 2 MODY 2 葡萄糖激酶基因突變葡萄糖激酶基因突變 MODY 3 HNF-1MODY 3 HNF-1基因突變基因突變 MODY 4 MODY 4 胰島素增強(qiáng)子因子胰島素增強(qiáng)子因子1 1基因突變基因突變 MODY 5 HNF-1 MODY 5 HNF-1 基因突變基因突變 MODY 6 MODY 6 神經(jīng)源性

9、分化因子神經(jīng)源性分化因子23;. 常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳 起病早，至少一個(gè)成員起病年齡起病早，至少一個(gè)成員起病年齡25200 g/min,AER200 g/min V V期：尿毒癥期，血肌酐、尿素氮、血壓升高期：尿毒癥期，血肌酐、尿素氮、血壓升高52;.1010年以上出現(xiàn)年以上出現(xiàn)失明的常見原因視網(wǎng)膜脫離失明的常見原因視網(wǎng)膜脫離 背景性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變 增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變53;.微微血管血管瘤瘤54;.出血增多出血增多黃白色黃白色硬性滲出硬性滲出背景性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變期期55;.背景性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變期期黃白色黃白色棉絮棉絮樣樣軟軟性滲出性

10、滲出56;.增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變、期期新生血管新生血管玻璃玻璃體體出血出血纖纖維增殖維增殖黃斑水黃斑水腫腫57;.增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變、期期、期期新生血管新生血管纖纖維維增殖增殖視視網(wǎng)網(wǎng)膜脫膜脫離離58;. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變59;.中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.6060;.3.4 3.4 糖尿病足糖尿病足61;.62中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.62;.63中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.63;.64;. 65;.實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查66;.1. 1. 尿糖測(cè)定尿糖測(cè)定

11、2. 2. 血糖測(cè)定血糖測(cè)定3. 3. 葡萄糖耐量試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)(OGTT) 成人成人7575克葡萄糖克葡萄糖 0 0分鐘和分鐘和120120分鐘取血測(cè)定血糖水平分鐘取血測(cè)定血糖水平67;.4. 4. 糖化血紅蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白測(cè)定5. 5. 胰島功能胰島功能( (胰島素和胰島素和C C肽肽) )測(cè)定測(cè)定 胰島素分泌在胰島素分泌在30-6030-60分鐘上升至高峰，分鐘上升至高峰，3-43-4 小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平 C C肽不受外源胰島素影響肽不受外源胰島素影響68;.糖尿病的診斷糖尿病的診斷重點(diǎn)重點(diǎn)69;.空腹血漿糖空腹血漿糖(mmol/l)(mmol/l)

12、2 2小時(shí)血漿糖小時(shí)血漿糖(mmol/l)(mmol/l) 正常正常6.16.17.87.8IFG IFG 6.1-6.96.1-6.97.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.07.8-11.0 IFG+IGTIFG+IGT6.1-6.96.1-6.97.8-11.07.8-11.0 糖尿病糖尿病7.07.011.111.170;. 癥狀隨機(jī)血糖癥狀隨機(jī)血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 或或FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L 或或OGTTOGTT中中2HPG 11.1mmol/L2HPG 11.1mmol/L 癥狀不典型，需再測(cè)血糖以證實(shí)癥狀不典型，需再測(cè)血

13、糖以證實(shí)71;.1. 1. 尿糖陽(yáng)性的鑒別診斷尿糖陽(yáng)性的鑒別診斷 腎糖閾降低腎糖閾降低 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 胃大部切除術(shù)后胃大部切除術(shù)后 彌漫性肝病彌漫性肝病 應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)72;.2. 2. 繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病 胰源性糖尿病胰源性糖尿病 肝源性糖尿病肝源性糖尿病 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 藥物藥物73;.糖尿病的治療糖尿病的治療重點(diǎn)重點(diǎn)74;.治療原則治療原則宣傳教育宣傳教育自我監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè)藥物治療藥物治療飲食治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療75;. 糖尿病是終身疾病糖尿病是終身疾病 良好的生活習(xí)慣良好的生活習(xí)慣 學(xué)習(xí)自我監(jiān)測(cè)血糖學(xué)習(xí)自我監(jiān)測(cè)血糖76;. 計(jì)算總熱量計(jì)算總熱量

14、適量的碳水化合物適量的碳水化合物 50%-60%50%-60% 合理的脂肪攝入量合理的脂肪攝入量 30%30% 適量的蛋白質(zhì)攝入量適量的蛋白質(zhì)攝入量 15%15% 合理分配合理分配77;. 糾正胰島素不足前提下的有氧運(yùn)動(dòng)糾正胰島素不足前提下的有氧運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率取決于病人的年齡、運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、血糖及生活方式疾病及身體狀況、血糖及生活方式78;. 初發(fā)及調(diào)整藥物治療者初發(fā)及調(diào)整藥物治療者 每周至少每周至少4 4次次( (空腹空腹 餐后餐后 睡前相結(jié)合睡前相結(jié)合) ) 病情不穩(wěn)病情不穩(wěn) 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 胰島素治療胰島素治療 每天至

15、少每天至少4 4次次 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定 每月每月8-128-12次次79;.5.1 5.1 促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑 5.1.1 5.1.1 磺脲類磺脲類 5.1.2 5.1.2 格列奈類格列奈類80;.降 低 肝 糖 生 成肝 臟血血 糖糖 控控 制制增 加 葡 萄 糖 攝 取肌 肉胰 腺ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 199481;.磺脲類藥物與細(xì)胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀

16、離子通道 鉀離子外流受阻，細(xì)胞去極化 鈣離子內(nèi)流 鈣離子刺激胰島素顆粒移動(dòng)至細(xì)胞膜，并釋放胰島素葡萄糖ATP敏感的K+通道關(guān)閉GLUT-2胰島素Ca2+通道開放胰島素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去極化細(xì)胞排顆粒作用顆粒轉(zhuǎn)位K+通道關(guān)閉糖酵解K+ATP去極化K+磺脲類藥物磺脲類藥物的受體82;.組成：由組成：由SURSUR及及KIRKIR緊密結(jié)合，形成完整的復(fù)合體，緊密結(jié)合，形成完整的復(fù)合體，4 4對(duì)對(duì)1:11:1復(fù)合體組成復(fù)合體組成KATPKATP通道通道SURSUR（磺脲類受體）：可以調(diào)節(jié)通道的活性，分（磺脲類受體）：可以調(diào)節(jié)通道的活性，分SUR1SUR1、SUR2SUR2（A A、B B

17、）SUR1SUR1與與SUR2SUR2有有7070的同源性（的同源性（424424氨基酸殘基中氨基酸殘基中390390個(gè)相同）個(gè)相同）KIRKIR（K K內(nèi)向調(diào)節(jié)子）：內(nèi)向調(diào)節(jié)子）：K K流向通道，有流向通道，有6 6類類83;.SURKir胰島胰島-細(xì)胞細(xì)胞SUR1Kir6.2心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞SUR2AKir6.2骨骼肌細(xì)胞骨骼肌細(xì)胞SUR2AKir6.2平滑肌細(xì)胞（血管）平滑肌細(xì)胞（血管）SUR2BKir6.1平滑肌細(xì)胞（非血管）平滑肌細(xì)胞（非血管）SUR2BKir6.2神經(jīng)元神經(jīng)元SUR2BKir6.2神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞SUR1Kir6.184;.冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)時(shí)間堵塞造成心肌較大冠

18、狀動(dòng)脈的長(zhǎng)時(shí)間堵塞造成心肌較大面積的梗塞灶面積的梗塞灶反復(fù)短暫的血管堵塞使得心肌在隨后的長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)短暫的血管堵塞使得心肌在隨后的長(zhǎng)時(shí)間堵塞中形成較小的梗塞灶堵塞中形成較小的梗塞灶 85;.IP機(jī)制心肌機(jī)制心肌KATP 通道的作用通道的作用?正常心肌細(xì)胞正常心肌細(xì)胞K+ 關(guān)閉關(guān)閉 缺血心肌細(xì)胞缺血心肌細(xì)胞K+ATP 水平下降水平下降 心肌缺血心肌缺血保護(hù)性的超極化作用保護(hù)性的超極化作用86;.IP是一種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，使心臟免于致死性缺血是一種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，使心臟免于致死性缺血輕度缺血時(shí)，心臟輕度缺血時(shí)，心臟KATP通道自動(dòng)開放，出現(xiàn)通道自動(dòng)開放，出現(xiàn)IP抑制抑制KATP開放的藥物對(duì)缺血的心肌

19、可能有害開放的藥物對(duì)缺血的心肌可能有害糖尿病心肌常處于缺血狀態(tài)糖尿病心肌常處于缺血狀態(tài)87;.存在部位存在部位KATP通道的基礎(chǔ)通道的基礎(chǔ)狀態(tài)狀態(tài)刺激條件刺激條件作用作用胰島細(xì)胞胰島細(xì)胞開放開放血糖增加時(shí)關(guān)閉血糖增加時(shí)關(guān)閉胰島素分泌胰島素分泌心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞關(guān)閉關(guān)閉缺血缺氧時(shí)開放缺血缺氧時(shí)開放減少心肌耗能減少心肌耗能缺血預(yù)適應(yīng)缺血預(yù)適應(yīng)潛在心律失常潛在心律失常血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞關(guān)閉關(guān)閉缺血缺氧時(shí)開放缺血缺氧時(shí)開放血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張KATP通道的生理功能通道的生理功能88;.糖尿病心肌常處于缺血狀態(tài)，糖尿病心肌常處于缺血狀態(tài)，KATP通道處于開放狀態(tài)保護(hù)作通道處于開放狀態(tài)保護(hù)作用用一些磺

20、脲類降糖藥不為心臟或胰腺一些磺脲類降糖藥不為心臟或胰腺KATP通道選擇，在刺激胰腺通道選擇，在刺激胰腺INS釋放的同時(shí)影響心臟的釋放的同時(shí)影響心臟的IP89;.適應(yīng)癥適應(yīng)癥: : 2 2型糖尿病經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)未能控制型糖尿病經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)未能控制 對(duì)胰島素不敏感或抗藥性對(duì)胰島素不敏感或抗藥性不適用不適用: : 1 1型糖尿病型糖尿病、2 2型糖尿病有急性并發(fā)癥型糖尿病有急性并發(fā)癥、 大手術(shù)大手術(shù)、肝腎功能不良肝腎功能不良 90;. 使用方法使用方法: : 小劑量開始小劑量開始 餐前服用餐前服用 同一類型不要合用同一類型不要合用 副作用副作用: : 低血糖低血糖 消化道癥狀消化道癥狀 白細(xì)胞減少、再

21、障白細(xì)胞減少、再障91;.機(jī)理機(jī)理: : 作用于胰島作用于胰島B B細(xì)胞膜上的細(xì)胞膜上的K KATPATP 模擬生理性胰島素分泌模擬生理性胰島素分泌 主要用于控制餐后高血糖主要用于控制餐后高血糖種類種類: : 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈92;.機(jī)機(jī) 理理: : 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 抑制糖異生和糖原分解抑制糖異生和糖原分解 降低肝糖生成降低肝糖生成 不增加血胰島素水平不增加血胰島素水平 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖93;.胰 島 素 分 泌 減 少減減 少少 肝肝 糖糖 輸輸 出出肝 臟控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖攝取肌 肉胰 腺

22、American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 199494;.適應(yīng)癥適應(yīng)癥: : 肥胖肥胖2 2型病人的首選型病人的首選 1 1型血糖波動(dòng)大型血糖波動(dòng)大副作用副作用: : 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 過(guò)敏過(guò)敏 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒95;.雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - -

23、96;.機(jī)理機(jī)理: : 增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性適應(yīng)癥適應(yīng)癥: : 2 2型糖尿病，尤其胰島素抵抗者型糖尿病，尤其胰島素抵抗者97;.噻唑烷二酮噻唑烷二酮 胰島素敏感組織胰島素敏感組織(肝臟、脂肪、肌肉肝臟、脂肪、肌肉)過(guò)氧化物酶體增殖活化受體過(guò)氧化物酶體增殖活化受體 (PPARr)多種蛋白質(zhì)合成多種蛋白質(zhì)合成GLUT4表達(dá)表達(dá)葡萄糖利用葡萄糖利用降低胰島素抵抗降低胰島素抵抗98;.l有活動(dòng)性肝臟疾患的臨床表現(xiàn)或血清轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限有活動(dòng)性肝臟疾患的臨床表現(xiàn)或血清轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限2.52.5倍者禁用倍者禁用 l服用前檢測(cè)肝功。最初一年每服用前檢測(cè)肝功。最初一年每

24、2 2個(gè)月檢測(cè)一次肝功，以后定期檢查個(gè)月檢測(cè)一次肝功，以后定期檢查99;.水鈉潴留的作用引起浮腫水鈉潴留的作用引起浮腫已有或存在潛在心功能不全已有或存在潛在心功能不全 的患者慎用的患者慎用100;.隨著糖尿病病程的進(jìn)展隨著糖尿病病程的進(jìn)展多數(shù)多數(shù)DM患者最終都將通過(guò)患者最終都將通過(guò) 的治療來(lái)達(dá)到良好的血糖控制的治療來(lái)達(dá)到良好的血糖控制101;.1920192019301930194019401950195019601960197019701980198019901990200020001923 1923 動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素1973 1973 單組分胰島素單組分胰島素1987 1987 人胰島

25、素人胰島素1996 1996 胰島素類似物胰島素類似物1946 NPH 1946 NPH 胰島素胰島素1953 1953 長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素102;.胰島素的種類和作用時(shí)間胰島素的種類和作用時(shí)間-類別類別 制劑制劑 皮下注射作用時(shí)間皮下注射作用時(shí)間 - 開始開始 高峰高峰 持續(xù)持續(xù)-速效速效 Lys(B28)Pro(B29) 0 0.51h 4h短效短效 RI 0.5h 2h 6-8h中效中效 低精蛋白胰島素低精蛋白胰島素 1.5-2h 8-10h 24h長(zhǎng)效長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素精蛋白鋅胰島素PZI 2-3h 無(wú)高峰無(wú)高峰 28-36h-103;.胰島素制劑胰島素制劑起效時(shí)間起效時(shí)間峰值時(shí)間

26、峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物速效胰島素類似物（門冬胰島素）（門冬胰島素）10-15min1-2h4-6h速效胰島素類似物速效胰島素類似物（賴脯胰島素）（賴脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5h中效胰島素（中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長(zhǎng)效胰島素（長(zhǎng)效胰島素（PZI）2-3h8-10h長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)24h長(zhǎng)效胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）（甘精胰島素）2-3h無(wú)峰無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)30h預(yù)混胰島素（預(yù)混胰島素（HI30R，H70/30）0.5h2-12h14-20h預(yù)混胰島素（預(yù)混胰島

27、素（HI50R） 0.5h2-3h10-24h預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混門冬胰島素（預(yù)混門冬胰島素30R）10-20min1-4h14-24h預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素（預(yù)混賴脯胰島素25R）15min1.5-3h16-24h104;. 5151個(gè)氨基酸個(gè)氨基酸 A A鏈鏈2121個(gè)個(gè) B B鏈鏈3030個(gè)個(gè) 6 6個(gè)胰素分子個(gè)胰素分子2 2個(gè)個(gè)ZnZn組成的組成的6 6聚體可能為聚體可能為其在其在B B細(xì)胞中儲(chǔ)存形式細(xì)胞中儲(chǔ)存形式105;.106;.氨基酸序列與人胰島素不同速效胰島素類似物 皮下注射后吸收加快，15分鐘起效，30-60分鐘達(dá)峰，持續(xù)2-5個(gè)小

28、時(shí)長(zhǎng)效胰島素類似物 提供的基礎(chǔ)胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生減少107;.108;. 1 1型糖尿病型糖尿病 酮癥酸中毒酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、高血糖高滲狀態(tài) 嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性合并癥嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性合并癥 手術(shù)手術(shù)、妊娠妊娠、分娩、分娩 2 2型糖尿病型糖尿病B B細(xì)胞功能明顯減退細(xì)胞功能明顯減退 某些特殊類型糖尿病某些特殊類型糖尿病 109;. 低血糖低血糖 體重增加體重增加 高胰島素血癥高胰島素血癥 水鈉潴留水鈉潴留 皮膚過(guò)敏、胰島素抗性皮膚過(guò)敏、胰島素抗性110;. 夜間胰島素作用不足夜間胰島素作用不足 黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 SomogyiSomogyi現(xiàn)象現(xiàn)象1

29、11;.5.6 5.6 胰升糖素樣多肽胰升糖素樣多肽1類似物和類似物和DPP4抑制物抑制物 腸道分泌的激素，可調(diào)節(jié)胰島素對(duì)攝食的反應(yīng)進(jìn)食后由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌幫助機(jī)體在進(jìn)食碳水化合物后產(chǎn)生適當(dāng)?shù)牟秃笠葝u素反應(yīng) 腸促胰島素產(chǎn)生的促進(jìn)胰島素分泌的效應(yīng)約占 餐后胰島素分泌總量的60左右Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-497; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. GLP-1的作用及其機(jī)制的作用及其機(jī)制113;.GLP-1在人體中的效用在人體中的效用: 腸促胰島素調(diào)節(jié)血糖的

30、作用機(jī)制腸促胰島素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制促進(jìn)飽脹感促進(jìn)飽脹感降低食欲降低食欲 細(xì)胞細(xì)胞:增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌分泌肝臟肝臟: 胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降減少肝糖輸出減少肝糖輸出細(xì)胞細(xì)胞:抑制餐后胰高糖素分抑制餐后胰高糖素分泌泌胃胃: 幫助調(diào)節(jié)胃排空幫助調(diào)節(jié)胃排空Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, e

31、t al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.提高細(xì)胞反應(yīng)減輕細(xì)胞工作量進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌GLP-1降低高血糖的多重作用降低高血糖的多重作用uGLP-1有多重作用可以降低高血糖，包括：l以葡萄糖依賴的方式刺激胰島素分泌l以葡萄糖依賴的方式抑制胰高糖素分泌l延緩胃排空l(shuí)改善細(xì)胞功能l增加 細(xì)胞的量、功能，促進(jìn)胰島再生（動(dòng)物研究）另外，用GLP-1后還可以減少進(jìn)食量，降低體重Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940

32、. 指南推薦，不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合指南推薦，不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合 良良 好好 一般一般 不良不良 空腹血糖空腹血糖 4.46.1 7.8 (mmol/L) 餐后餐后2h血糖血糖 10.0 (mmol/L) HbA1c(%) 8.0 糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo): 包括血糖、血壓、血脂、體重等包括血糖、血壓、血脂、體重等117;. 飲食飲食 失敗失敗 加用磺脲類或格列耐類加用磺脲類或格列耐類, , 雙胍類或雙胍類或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 失敗失敗體重控制體重控制 聯(lián)合磺脲類和雙胍類和聯(lián)合磺脲類和雙胍類和/ /或或 類類-糖苷酶抑制劑和或加用糖苷酶抑制劑和或加用TZDTZ

33、D 失敗失敗 加用胰島素或改為胰島素治療加用胰島素或改為胰島素治療118;. 飲食飲食 失敗失敗 加用雙胍類加用雙胍類,TZD,TZD或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 失敗失敗體重控制體重控制 上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種 藥物加磺脲類或格列耐類藥物加磺脲類或格列耐類 失敗失敗 加用胰島素或改為胰島素治療加用胰島素或改為胰島素治療119;.120;.飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+ +二甲雙胍二甲雙胍飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+ +任何一種或兩種任何一種或兩種口服藥口服藥增加其他類口服藥增加其他類口服藥3 3個(gè)月血糖個(gè)月血糖未

34、達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)加用胰島素加用胰島素3 3個(gè)月血糖個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)3 3個(gè)月血糖個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo) 中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（2007年）年）121;.早：才能保護(hù)早：才能保護(hù)細(xì)胞細(xì)胞巧：適應(yīng)患者的生理情況，對(duì)病情做全面的評(píng)估巧：適應(yīng)患者的生理情況，對(duì)病情做全面的評(píng)估活：靈活地選用不同藥物，單或聯(lián)用，活：靈活地選用不同藥物，單或聯(lián)用， 合理的劑量，及時(shí)增減，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)合理的劑量，及時(shí)增減，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)避害：盡量避免藥物副作用避害：盡量避免藥物副作用122;.糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒重點(diǎn)重點(diǎn)123;. 胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高 引起

35、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)124;.誘因誘因 感染感染 胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 飲食不當(dāng)飲食不當(dāng) 手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、創(chuàng)傷 妊娠和分娩妊娠和分娩 精神刺激精神刺激125;.1. 1. 酸中毒酸中毒 乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮羥丁酸、丙酮 pH7.2 Kussmaul pH7.2 Kussmaul 呼吸呼吸 pH7.0 pH7.0 呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無(wú)力呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無(wú)力126;. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)

36、脫血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫 水，滲透性利尿水，滲透性利尿 大量酸性代謝物的排除大量酸性代謝物的排除 酮體從肺排除酮體從肺排除 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟 失過(guò)多失過(guò)多127;. 滲透性利尿、嘔吐、攝入減少、細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮滲透性利尿、嘔吐、攝入減少、細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮 血鈉一般正常血鈉一般正常 低血鉀低血鉀 低血磷低血磷3. 3. 電解質(zhì)平衡紊亂電解質(zhì)平衡紊亂128;. 糖化血紅蛋白含量增加糖化血紅蛋白含量增加 2 2，3-3-二磷酸甘油酸減少二磷酸甘油酸減少 血紅蛋白與氧的親和力增加血紅蛋白與氧

37、的親和力增加 酸中毒時(shí)酸中毒時(shí)pHpH下降下降 血紅蛋白與氧的親和力下降血紅蛋白與氧的親和力下降4. 4. 攜氧系統(tǒng)失常攜氧系統(tǒng)失常129;. 血容量減少血容量減少 酸中毒致微循環(huán)障礙酸中毒致微循環(huán)障礙 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭5. 5. 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙130;. 血滲透壓升高、粘滯度增加血滲透壓升高、粘滯度增加 循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧 嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷6. 6. 中樞神經(jīng)功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙131;. 煩渴、多飲、多尿、乏力煩渴、多飲、多尿、乏力 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛 呼吸深快

38、、爛蘋果味呼吸深快、爛蘋果味 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水嚴(yán)重失水132;.1. 1. 尿尿 尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性 可有蛋白尿可有蛋白尿133;. 血糖血糖 血酮體血酮體 HCOHCO3 3- - 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?血鉀血鉀 BUNBUN、CrCr WBC WBC2. 2. 血血134;. 昏迷、酸中毒、失水、休克的病人昏迷、酸中毒、失水、休克的病人 應(yīng)考慮應(yīng)考慮DKADKA DKADKA昏迷者昏迷者 與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病 昏迷等鑒別昏迷等鑒別135;.1. 1. 補(bǔ)液補(bǔ)液 失水達(dá)體重失水達(dá)體重10%10%以上以上 最初最初2h 10002h 10002000ml2000ml 最初最初24h 400024h 40006000ml6000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠 體溶液并抗休克體