肩關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷

1、肩關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)（shoulder jointshoulder joint）解剖解剖盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖又稱旋轉(zhuǎn)袖包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體 前方為肩胛下肌腱前方為肩胛下肌腱 上方為岡上肌腱上方為岡上肌腱 后方為岡下肌腱和小圓肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，作用：肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外、上舉活動(dòng)作用：肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外、上舉活動(dòng) 將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上肩關(guān)節(jié)活動(dòng)活動(dòng)角度：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)在正常情況下為：上舉180、內(nèi)收45、外展

2、90、前屈90、后伸45、外旋60、內(nèi)旋90肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)關(guān)節(jié)盂淺關(guān)節(jié)盂淺關(guān)節(jié)囊薄而松弛關(guān)節(jié)囊薄而松弛 肩關(guān)節(jié)的這些特點(diǎn)就決定了肩部易發(fā)生疾患.肩關(guān)節(jié)痛病因勞損、外傷、退行性改變內(nèi)源性肩關(guān)節(jié)痛外源性疼痛肩關(guān)節(jié)痛神經(jīng)原性內(nèi)臟相關(guān)性風(fēng)濕病腫瘤感染性關(guān)節(jié)炎內(nèi)源性關(guān)節(jié)痛特點(diǎn)： 夜間明顯夜間明顯因活動(dòng)而加重因活動(dòng)而加重 內(nèi)源性關(guān)節(jié)痛 疾病年齡分布疾病年齡分布 1.20-30 1.20-30歲歲 關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、SLAPSLAP損傷損傷 2.40-50 2.40-50歲歲 撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎和關(guān)節(jié)囊粘連癥撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎和關(guān)節(jié)

3、囊粘連癥 3.50-70 3.50-70歲歲 撞擊綜合征撞擊綜合征 肩袖全層撕裂肩袖全層撕裂 勞損、外傷、退行性改勞損、外傷、退行性改變變肩峰下撞擊綜合征 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 年青運(yùn)動(dòng)員或中年人年青運(yùn)動(dòng)員或中年人 占肩痛首位占肩痛首位 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 肩部前屈、外展肩部前屈、外展 肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊 肩峰下滑囊炎癥肩峰下滑囊炎癥 肩袖組織退肩袖組織退變變，甚至撕裂甚至撕裂 肩峰下撞擊綜合征 癥狀癥狀：肩部疼痛和活動(dòng)受限肩部疼痛和活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)外展到，肩關(guān)節(jié)外展到6060120120時(shí)，時(shí)，疼痛最明顯，疼痛最明顯，疼痛通常以肩峰周圍為主疼痛通常以肩峰周圍為主，

4、多見(jiàn)于，多見(jiàn)于優(yōu)勢(shì)肩優(yōu)勢(shì)肩 體征體征 主要為肩關(guān)節(jié)外展受限主要為肩關(guān)節(jié)外展受限 肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度外旋活動(dòng)度多正常多正常（與凍結(jié)肩（與凍結(jié)肩鑒別的重要依據(jù)鑒別的重要依據(jù)） 肩外展表現(xiàn)肩外展表現(xiàn)為為“疼痛弧疼痛弧” 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛被動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛減輕或消失減輕或消失 撞擊撞擊征征一一（neer sign） 肩極度內(nèi)旋，肩胛骨平面肩極度內(nèi)旋，肩胛骨平面前屈上舉，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，前屈上舉，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，將肩外旋繼續(xù)上抬，疼痛將肩外旋繼續(xù)上抬，疼痛減輕或消失為陽(yáng)性減輕或消失為陽(yáng)性 檢查者立于患者后方，檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈前屈9090度，肘關(guān)節(jié)屈度，肘關(guān)節(jié)屈曲曲909

5、0度，前臂保持水度，前臂保持水平。檢查者用力使患平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下至肩關(guān)節(jié)側(cè)前臂向下至肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性 撞擊撞擊征征二二（Hawkins sign）撞擊征三（痛弧試驗(yàn)痛弧試驗(yàn))在外展在外展60度到度到120度范圍內(nèi)度范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛painful arc封閉試驗(yàn)肩峰下滑囊封閉，肩峰下滑囊封閉，封閉后撞擊試驗(yàn)陰性封閉后撞擊試驗(yàn)陰性肩峰下撞擊綜合征放射學(xué)檢查：放射學(xué)檢查：X X線肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰局部硬化線肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰局部硬化 MRI MRI部分或全部肩袖撕裂部分或全部肩袖撕裂治療：休息、理療、非甾體抗炎藥、封閉治療治療：休息、理療、非甾

6、體抗炎藥、封閉治療 關(guān)節(jié)鏡肩關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓術(shù)峰下減壓術(shù)肩袖損傷或撕裂 病因：撞擊征有關(guān)，其他如創(chuàng)傷、過(guò)度使用、不穩(wěn)病因：撞擊征有關(guān)，其他如創(chuàng)傷、過(guò)度使用、不穩(wěn) 7070歲以上歲以上1/31/3患者有肩袖損傷，也可見(jiàn)于年輕運(yùn)動(dòng)員患者有肩袖損傷，也可見(jiàn)于年輕運(yùn)動(dòng)員 臨床表現(xiàn)：與撞擊征類似臨床表現(xiàn)：與撞擊征類似 體格檢查：肩及上臂外側(cè)疼痛，肩峰下、大結(jié)節(jié)處壓痛、體格檢查：肩及上臂外側(cè)疼痛，肩峰下、大結(jié)節(jié)處壓痛、可有疼痛弧表現(xiàn)，撞擊征陽(yáng)性可有疼痛弧表現(xiàn)，撞擊征陽(yáng)性 肩袖肩袖功能功能岡上肌功能岡上肌功能肩外展上抬肩外展上抬岡下肌小圓肌功能岡下肌小圓肌功能肩外旋肩外旋肩胛下肌功能肩胛下肌功能肩內(nèi)旋肩內(nèi)旋

7、 岡上肌檢查岡上肌檢查肩前屈肩前屈9090度，外展度，外展3030度，度，極度內(nèi)旋抗阻上抬肩關(guān)節(jié)極度內(nèi)旋抗阻上抬肩關(guān)節(jié) Jobes test（倒罐頭試驗(yàn)倒罐頭試驗(yàn)） 岡下肌小圓肌檢查岡下肌小圓肌檢查0度外展位外旋抗阻度外展位外旋抗阻外旋抗阻痛及力弱外旋抗阻痛及力弱 岡下肌小圓肌檢查0 0度外展位內(nèi)旋抗阻度外展位內(nèi)旋抗阻肩胛下肌檢查肩胛下肌檢查肩胛下肌檢查 Lift-off test（推背試驗(yàn)） 肩袖損傷或撕裂 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：MRI具有診斷意義具有診斷意義 治療：休息、制動(dòng)、理療、非甾體抗炎藥、手術(shù)治療：休息、制動(dòng)、理療、非甾體抗炎藥、手術(shù)關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）

8、常見(jiàn)于常見(jiàn)于50-6050-60歲患者，也稱歲患者，也稱5050肩、肩周炎肩、肩周炎 女性女性多于多于男性，左肩男性，左肩多于右肩多于右肩，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者 多為多為慢性發(fā)病慢性發(fā)病 老年性變性基礎(chǔ)老年性變性基礎(chǔ) 關(guān)節(jié)囊粘連關(guān)節(jié)囊粘連 關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙 急性期急性期- -凍結(jié)期凍結(jié)期- -恢復(fù)期恢復(fù)期關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩） 癥狀：癥狀：疼痛疼痛持續(xù)持續(xù)，夜間為甚，夜間為甚 常因天氣變化及勞累而誘發(fā)常因天氣變化及勞累而誘發(fā) 功能障功能障礙，礙，外展、外旋更為突出外展、外旋更為突出 體征：體征：肩部肌肉萎縮，肩部肌肉萎縮，三角肌為著三角肌為著 肩前、肩后、肩外

9、側(cè)均有壓痛肩前、肩后、肩外側(cè)均有壓痛 外展功能受限明顯外展功能受限明顯影像學(xué)檢查 X X線：線：初期初期 肩峰下脂肪線模糊或消失肩峰下脂肪線模糊或消失 后期后期 肱骨大結(jié)節(jié)附近鈣化斑；肱骨大結(jié)節(jié)附近鈣化斑；肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊性囊性變變岡上肌腱鈣化岡上肌腱鈣化肩峰部骨硬化，邊緣不規(guī)則肩峰部骨硬化，邊緣不規(guī)則影像學(xué)檢查 肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)MRIMRI 早期早期 滑膜炎滑膜炎 晚期晚期 關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊增厚關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊增厚治療 早期：早期：非甾體抗炎藥、肌松劑非甾體抗炎藥、肌松劑 關(guān)節(jié)腔注射激素關(guān)節(jié)腔注射激素 物理治療物理治療 功能鍛煉功能鍛煉 晚期：晚期：關(guān)節(jié)鏡下滑

10、膜清除術(shù)關(guān)節(jié)鏡下滑膜清除術(shù)鈣化性肌腱炎 可為急性或慢性可為急性或慢性 癥狀類似撞擊綜合征癥狀類似撞擊綜合征 體征：肱骨頭覆蓋組織腫脹，明確體征：肱骨頭覆蓋組織腫脹，明確壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn) 影像學(xué)檢查：肩袖肌腱中絨毛樣分影像學(xué)檢查：肩袖肌腱中絨毛樣分布的鈣質(zhì)沉著，大部分在岡上肌布的鈣質(zhì)沉著，大部分在岡上肌 治療：局麻后，超聲或透視引導(dǎo)下，用針尖撥碎鈣化塊，治療：局麻后，超聲或透視引導(dǎo)下，用針尖撥碎鈣化塊，使之進(jìn)入肩峰下滑囊，吸收必要時(shí)手術(shù)治療使之進(jìn)入肩峰下滑囊，吸收必要時(shí)手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)病變肩鎖關(guān)節(jié)病變 位于肩袖上方，任何病變均可引起岡上肌炎癥位于肩袖上方，任何病變均可引起岡上肌炎癥 癥狀：舉臂過(guò)頭疼

11、痛，內(nèi)收上臂交胸，疼痛加劇、夜間痛癥狀：舉臂過(guò)頭疼痛，內(nèi)收上臂交胸，疼痛加劇、夜間痛 體征：壓痛局限于肩鎖關(guān)節(jié)，交臂內(nèi)收試驗(yàn)陽(yáng)性體征：壓痛局限于肩鎖關(guān)節(jié)，交臂內(nèi)收試驗(yàn)陽(yáng)性 X X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，邊緣出現(xiàn)骨贅線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，邊緣出現(xiàn)骨贅 治療：非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因、激素，必治療：非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因、激素，必要時(shí)手術(shù)治療要時(shí)手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn) 年輕患者肩痛主要原因年輕患者肩痛主要原因 反復(fù)性、短暫性、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位病史反復(fù)性、短暫性、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位病史 有撞擊綜合征相關(guān)表現(xiàn)有撞擊綜合征相關(guān)表現(xiàn)仰臥位，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲到120度時(shí)，一

12、只手握住患者前臂的近端，在此位置使肩前屈30度，外展接近100度，另一只手的食指和中指放在肩胛骨的脊柱緣。拇指頂住喙突穩(wěn)定肩胛骨。前屈肩關(guān)節(jié)80度，內(nèi)旋前臂。如果此試驗(yàn)引起患者恐懼，或肱骨頭肱骨頭明顯向后活動(dòng)，試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定。SLAPSLAP損傷損傷 見(jiàn)于年輕人，尤其投擲運(yùn)動(dòng)員見(jiàn)于年輕人，尤其投擲運(yùn)動(dòng)員 盂唇上部損傷，肱二頭肌長(zhǎng)頭失去錨固盂唇上部損傷，肱二頭肌長(zhǎng)頭失去錨固 癥狀：疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)絞鎖及卡拉聲癥狀：疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)絞鎖及卡拉聲 MRIMRI確診確診 外科治療外科治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎 創(chuàng)傷、反復(fù)摩創(chuàng)傷、反復(fù)摩 擦、過(guò)度使用等原因引起腱及腱鞘的炎癥擦、過(guò)

13、度使用等原因引起腱及腱鞘的炎癥 老年人和上肢應(yīng)用較多的運(yùn)動(dòng)員老年人和上肢應(yīng)用較多的運(yùn)動(dòng)員 痛點(diǎn)位于痛點(diǎn)位于肩前肱骨結(jié)節(jié)間溝處肩前肱骨結(jié)節(jié)間溝處 抗阻抗阻屈肘和前臂旋后動(dòng)作時(shí)，患屈肘和前臂旋后動(dòng)作時(shí)，患肩肩痛痛 肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)MRI感染性關(guān)節(jié)炎 分為化膿性、結(jié)核性分為化膿性、結(jié)核性 發(fā)病急，關(guān)節(jié)部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中發(fā)病急，關(guān)節(jié)部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現(xiàn)，毒表現(xiàn)，血血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞上升，血沉快白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞上升，血沉快，關(guān)關(guān)節(jié)穿刺有膿性液體，可確診為化膿性關(guān)節(jié)炎節(jié)穿刺有膿性液體，可確診為化膿性關(guān)節(jié)炎 肩部疼痛較輕，病史較長(zhǎng)肩部疼痛較輕，病史較長(zhǎng)，X X

14、線檢查骨質(zhì)破壞，注意關(guān)節(jié)線檢查骨質(zhì)破壞，注意關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核風(fēng)濕性疾病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 骨關(guān)節(jié)炎：骨關(guān)節(jié)炎：多為肩部損傷和肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期應(yīng)力所致；多為肩部損傷和肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期應(yīng)力所致； 疼痛常常在起床和睡前加重，活動(dòng)后減輕；疼痛常常在起床和睡前加重，活動(dòng)后減輕； 關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，活動(dòng)范圍受限。關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，活動(dòng)范圍受限。 X X線檢查，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性線檢查，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變，骨贅形成變，骨贅形成 其他：痛風(fēng)、其他脊柱關(guān)節(jié)病等其他：痛風(fēng)、其他脊柱關(guān)節(jié)病等腫 瘤 肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)腫瘤發(fā)病率，僅次于膝

15、關(guān)節(jié)腫瘤發(fā)病率，僅次于膝關(guān)節(jié) 良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變，都無(wú)明顯疼痛良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變，都無(wú)明顯疼痛 惡性骨腫瘤惡性骨腫瘤 原發(fā)、繼發(fā)原發(fā)、繼發(fā)腫 瘤 原發(fā)性惡性骨腫瘤原發(fā)性惡性骨腫瘤 1. 1.大多單發(fā)大多單發(fā) 2. 2.局部疼痛嚴(yán)重，初為間歇性，以后為持續(xù)性局部疼痛嚴(yán)重，初為間歇性，以后為持續(xù)性，非甾藥，非甾藥不能緩解不能緩解 3. 3.局部表淺靜脈或毛細(xì)血管網(wǎng)可擴(kuò)張，皮溫升高，壓痛局部表淺靜脈或毛細(xì)血管網(wǎng)可擴(kuò)張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽(tīng)到雜音。明顯，甚至可摸到震顫或聽(tīng)到雜音。骨軟骨瘤骨軟骨瘤、骨肉瘤骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤腫 瘤 血堿性磷酸酶血堿性