龔仕金-重癥患者惡性心律失常處理

1、重癥患者惡性心律失常的處理2015-06-26衢化浙江醫(yī)院ICU 龔仕金背 景ICU惡性心律失常n較常見(jiàn)的臨床急癥或危重癥之一n繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上，與某些心臟病或危重癥同時(shí)伴發(fā)n大部分惡性心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響或潛在影響n發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷或處理不及時(shí)常危及生命n患者病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)容易重疊，極易導(dǎo)致漏診或誤診，促使病情急轉(zhuǎn)直下，不但造成醫(yī)生難于處理，甚至?xí)铀倩颊叩乃劳鲠t(yī)護(hù)人員現(xiàn)狀：培訓(xùn)與專業(yè)背景需要及時(shí)辨認(rèn)及緊急處理，抓住診治過(guò)程中的主要矛盾，理順處理過(guò)程中的輕重緩急您期望獲得哪些信息？ICU惡性心律失常的識(shí)別ICU惡性心律失常的處理n重視整體灌注氧合與誘因n有脈 or

2、 無(wú)脈n藥物 or 除顫ICU常見(jiàn)心律失常的分類 ICU常見(jiàn)嚴(yán)重心律失常的病因與誘因器質(zhì)性心臟病非心源性疾病電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)醫(yī)源性因素某些生理性因素 物理和化學(xué)因素的作用與中毒惡性室性心律失常多伴有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病重視基礎(chǔ)心臟病，更應(yīng)關(guān)注心外因素！急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引發(fā)心律失常不可忽視的原因其主要機(jī)理：心肌細(xì)胞電生理異常n心肌抑制因子釋放進(jìn)入血液循環(huán)n致病微生物及其毒素對(duì)心肌細(xì)胞的損害n免疫復(fù)合物在心肌的沉積及損傷作用n嚴(yán)重缺血或缺氧引起心肌細(xì)胞代謝紊亂n心臟自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂等均可引起非心源性疾病危重患者

3、出現(xiàn)不明原因的心律失常要特別注意對(duì)醫(yī)源性因素的排查促心律失常因素n應(yīng)用作用于心血管受體藥物：容量 vs NE/Dobutn洋地黃與非洋地黃類強(qiáng)心藥n某些快速脫水藥物n具有致心律失常作用或心肌損害作用的藥物n特別是抗心律失常藥物的致心律失常作用n實(shí)施動(dòng)靜脈有創(chuàng)操作、急性心肌梗死溶栓治療醫(yī)源性因素心電圖在ICU中的應(yīng)用心電圖在ICU搶救治療中自始至終起著關(guān)鍵且重要的作用n心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據(jù)，無(wú)論是查體發(fā)現(xiàn)還是監(jiān)護(hù)顯示出現(xiàn)心律失常，為了正確的診斷一般均應(yīng)作全導(dǎo)心電圖描記n對(duì)于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時(shí)可做較長(zhǎng)的心電圖描記，然后再進(jìn)行分析心電圖監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖治療

4、處理形成密切的關(guān)系需要和臨床密切結(jié)合ECG監(jiān)測(cè)ECG監(jiān)測(cè)是所有監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)，任何專業(yè)的ICU都應(yīng)把ECG監(jiān)測(cè)放在首位ECG監(jiān)測(cè)的目的n及時(shí)探知有無(wú)致命性心律失常n根據(jù)儲(chǔ)存的數(shù)據(jù)和趨勢(shì)資料，對(duì)患者的病情作出分析n臨床癥狀和ECG的聯(lián)系n判斷治療結(jié)果，為進(jìn)一步處理提供根據(jù)n其它ECG改變，如ST段監(jiān)測(cè)等。有一定局限性要達(dá)到以上目的，一定要保證ECG監(jiān)測(cè)的質(zhì)量重視看家本領(lǐng)：ECG尋找P波規(guī)律，確定主要心律心電圖分析首先要找出P波，并觀察其形態(tài)、方向及規(guī)律，這是心電圖分析時(shí)的首要任務(wù)n其目的就是確定P波是竇性的，還是非竇性的n有無(wú)過(guò)早出現(xiàn)的 P波房性期前收縮n注意有無(wú)逆行P波，提示為房室結(jié)性心律、房室結(jié)

5、折返性心動(dòng)過(guò)速或房室折返性心動(dòng)過(guò)速 n如P波消失，代之以快速、規(guī)律的鋸齒樣波， 多提示為房撲n如若P波消失，代之以波幅、間距不等的波形，RR間期絕對(duì)不規(guī)則，多提示為房顫RR間隔的規(guī)律性對(duì)鑒別診斷的意義RR間隔完全不規(guī)則伴細(xì)小f波，一般提示為心房顫動(dòng)心率快的房顫有時(shí)會(huì)因RR間隔相對(duì)規(guī)則被誤認(rèn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速普通（）型：在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)陰性撲動(dòng)波（鋸齒狀F波），等電位線不能確認(rèn)非普通（II）型：在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)陽(yáng)性撲動(dòng)波，能確認(rèn)間隔的等電位線心房率在240340次/分，多數(shù)情況下以2:1至4:1傳導(dǎo)RR間隔的規(guī)律性對(duì)鑒別診斷的意義 如伴有RR間隔傳導(dǎo)比例不規(guī)律

6、的F波，一般提示為心房撲動(dòng)對(duì)快速性心律失常的鑒別診斷室上性心動(dòng)過(guò)速大多情況下為窄QRS。QRS波形一般與竇性心律時(shí)的波形相同能看見(jiàn)提前出現(xiàn) P波是房性心動(dòng)過(guò)速若不伴有心房的逆向傳導(dǎo)則看不到P波，若有逆向傳導(dǎo)可在QRS波前后看到逆行P波，有時(shí)其與QRS波重疊則可以看不到P波寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速是指QRS波群時(shí)間0.12S，頻率超過(guò)正常范圍的心動(dòng)過(guò)速80%以上為室性心動(dòng)過(guò)速，特別 QRS波群時(shí)間 0.14S者20%為室上性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常，少數(shù)情況下為預(yù)激伴房顫血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)n不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定12

7、導(dǎo)聯(lián)心電圖n室性心動(dòng)過(guò)速n室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳n旁路參予的心動(dòng)過(guò)速第三步：心動(dòng)過(guò)速是否規(guī)則n規(guī)則：室速，室上速伴差傳n不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）其心電圖呈寬QRS波群時(shí)有被誤認(rèn)為室性心動(dòng)過(guò)速的可能性能看見(jiàn)帶波的RR間隔絕對(duì)不等 預(yù)激綜合征伴房顫需要立即處理的室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速n不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察n持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理心室顫動(dòng)n必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫室性早搏n并非所有室早都需急診處理n應(yīng)該急診治療u合并心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全u某些特殊情況：低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征等n處理的主

8、要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療AMI合并室早、短陣室速在應(yīng)用再灌注，抗血小板、阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒(méi)有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)VT、VF除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，否則可以觀察，不需治療室速的分類和診斷根據(jù)室速的持續(xù)時(shí)間n持續(xù)性室速和非持續(xù)性室速根據(jù)心電圖圖形n單形室速，多形室速根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀況分類n血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速指發(fā)作時(shí)出現(xiàn)急性神志改變，進(jìn)行性胸痛，低血壓或其他休克體征n有脈or無(wú)脈根據(jù)是否合并器質(zhì)性心臟病持續(xù)單形室速非持續(xù)性單形室速多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?，?yīng)按室顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)n伴QT延長(zhǎng)者

9、為扭轉(zhuǎn)性室速n不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理Tdp持續(xù)發(fā)作1966年，法文；torsade(s) de pointes，TdP臨床分型n先天性長(zhǎng)QT綜合征或腎上腺素能依賴性LQTS (有遺傳傾向)n藥物性或間歇性依賴性LQTS（部分藥物、電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)）TdP發(fā)作間歇依賴性T波QRS波的尖端扭轉(zhuǎn)短長(zhǎng)短周期現(xiàn)象誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)或有高大的T-U 融合轉(zhuǎn)歸：能自行終止，少數(shù)蛻化為心室顫動(dòng)，一旦心室顫動(dòng)發(fā)生很難自行終止QT=400ms多形性室速（不伴QT延長(zhǎng)）多形性室速的特點(diǎn)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有

10、短長(zhǎng)短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速治療上以糾正誘因?yàn)橹?，抗心律失常藥物為輔，可用阻滯劑，胺碘酮，利多卡因等惡性心律失常的處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療n伴有器質(zhì)性心臟病，并且為心律失常的原因，雖然治療順序上可能不在首位，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療n急性心肌梗死所致的室顫，伴有嚴(yán)重心力衰竭的室速，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉(zhuǎn)，心律失常也能夠得到控制n某些誘因?qū)е滦穆墒С?，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉(zhuǎn)性室速等，應(yīng)該給予糾正 終止心律失常n有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如室顫或無(wú)脈搏室速，此時(shí)終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)n持續(xù)室速也應(yīng)采取措施使其終止

11、改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：某些心律失常（如快速房顫）影響血流動(dòng)力學(xué)，反復(fù)發(fā)作。使用了一些抗心律失常藥物（如胺碘酮）可使發(fā)作的頻率明顯減慢，變?yōu)檠鲃?dòng)力學(xué)可以耐受處理與心律失常有關(guān)的事宜惡性心律失常的處理原則重視基礎(chǔ)心臟病和誘發(fā)因素處理時(shí)要考慮的問(wèn)題n是哪一種心律失常？n是否伴有器質(zhì)性心臟??？n是否存在心肌缺血或心功能不全？n是否存在誘發(fā)因素？血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理步驟QRS整齊的心動(dòng)過(guò)速n若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理，可用維拉帕米，腺苷n室速或診斷不清，可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理步驟電復(fù)律治療持續(xù)單形室速n若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

12、定需要鎮(zhèn)靜n應(yīng)采用同步電復(fù)律n應(yīng)根據(jù)不同情況使用不同電量，若無(wú)歷史治療記錄可借鑒，可從100J開(kāi)始n無(wú)效可逐漸增加電量，最大可達(dá)360J（ 200J，雙相）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa)n首劑150mg，10分鐘n需要時(shí)可以重復(fù)n每日最大2.2g也可使用普魯卡因胺或索他洛爾持續(xù)室速：終止發(fā)作對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：窮追不舍靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂心動(dòng)過(guò)緩者可

13、用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過(guò)90次/分）等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等類藥物禁忌可考慮用阻滯劑（有起搏器）或利多卡因可延長(zhǎng)QT的藥物可延長(zhǎng)QT的藥物多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速n病因治療n缺血者可使用-阻滯劑n其他情況可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等n注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮靜脈胺碘酮的適應(yīng)癥n除顫后的室顫/室速（b）n血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（b）n合并心功能不全的房顫進(jìn)行室率控制n特別適用于有心功能受損的病人胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法利多卡因目前應(yīng)用有明顯減少趨勢(shì)室顫/無(wú)脈搏室

14、速除顫后（未確定類）控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）不推薦用于無(wú)室早的AMI的預(yù)防在室性心律失常治療中，利多卡因作為次選藥放在胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾之后受體阻滯劑主要用于急性冠脈綜合征，可降低非致命性再梗塞及復(fù)發(fā)性缺血的發(fā)生率。降低未溶栓患者的死亡率阻滯劑還是有效的抗心律失常藥物，可降低室顫的發(fā)生率至今為止沒(méi)有大規(guī)模單獨(dú)使用阻滯劑治療心律失常的試驗(yàn)資料，但所有指南和專家共識(shí)幾乎一致地認(rèn)可阻滯劑在治療心律失常中地地位在室性心律失常風(fēng)暴中（定義是持續(xù)室速每天發(fā)作超過(guò)2次以上），阻滯劑的效果有時(shí)是十分顯著的在抗心律失常藥物的聯(lián)合治療中，十分推薦阻滯劑與胺碘酮的聯(lián)合鹽酸普羅帕酮多用于無(wú)器質(zhì)心臟病或心功能較好的患者靜脈較廣泛用于室上速的終止用于房顫的終止和維持治療不主張用于有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常有些國(guó)家已經(jīng)取消該藥的室性心律失常的適應(yīng)癥鹽酸索它洛爾靜脈可用于室性和室上性心律失常的治療注意心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和促心律失常作用，特別是扭轉(zhuǎn)性室速心功能不好時(shí)慎用在急診心律失常的治療中，該藥無(wú)論在哪種心律失常中都不是首選藥物 鎂 劑臨床試驗(yàn)沒(méi)有證實(shí)鎂劑對(duì)改善一般室速有更有益的作用指征僅限于低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)性室速AMI已不再推薦預(yù)防性應(yīng)用鎂劑ICU惡性心律失常：可干預(yù)因素 基礎(chǔ)心臟疾病急性冠脈綜合征慢性缺血性心臟疾病心力衰