模板]前列腺增生癥護(hù)理病歷課件

1、模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理病歷護(hù)理病歷泌尿外科泌尿外科 suying模板前列腺增生癥護(hù)理病歷姓名：姓名：xxx性別：男性別：男年齡：年齡：66歲歲病歷號(hào)：病歷號(hào)：118266職業(yè)：退休教師職業(yè)：退休教師籍貫：四川達(dá)州籍貫：四川達(dá)州1.患者一般情況文化程度：大學(xué)文化程度：大學(xué)婚姻狀況：已婚婚姻狀況：已婚入院途徑：門診入院途徑：門診 入院方式：步行入院方式：步行入院時(shí)間：入院時(shí)間：2009-10-22 14：45病史陳述者：患者本人病史陳述者：患者本人入院診斷：前列腺增生癥入院診斷：前列腺增生癥模板前列腺增生癥護(hù)理病歷主訴：進(jìn)行性排尿困難主訴：進(jìn)行性排尿困難10年年現(xiàn)病史：患者自訴于現(xiàn)病史：患者

2、自訴于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿費(fèi)力，尿頻，尿等待，尿線細(xì)，射程排尿費(fèi)力，尿頻，尿等待，尿線細(xì)，射程短，夜尿增多，約短，夜尿增多，約5-7次次/晚，偶有尿痛，無(wú)晚，偶有尿痛，無(wú)肉眼血尿，患者服用肉眼血尿，患者服用“前列康前列康”等藥物治等藥物治療，上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，夜尿約療，上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，夜尿約2-4次次/晚，晚，現(xiàn)為行手術(shù)治療，收住入院?，F(xiàn)為行手術(shù)治療，收住入院。二、入院原因及主訴模板前列腺增生癥護(hù)理病歷1.既往史、過(guò)敏史：既往史、過(guò)敏史：曾于曾于1963年行年行“鼻竇炎鼻竇炎”手術(shù)（具體不詳），手術(shù)（具體不詳），1981年患年患“急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎”

3、行闌尾切除術(shù)，行闌尾切除術(shù)，1992年曾行年曾行“鼻中隔手術(shù)鼻中隔手術(shù)”（具體不詳）。（具體不詳）。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核史、否認(rèn)外傷、輸血史否認(rèn)肝炎、結(jié)核史、否認(rèn)外傷、輸血史。對(duì)安乃近過(guò)敏，否認(rèn)食物、花粉過(guò)敏史。對(duì)安乃近過(guò)敏，否認(rèn)食物、花粉過(guò)敏史。 視力：粗測(cè)遠(yuǎn)視力較差視力：粗測(cè)遠(yuǎn)視力較差 聽(tīng)力：正常聽(tīng)力：正常三、既往身體狀況三、既往身體狀況模板前列腺增生癥護(hù)理病歷2.個(gè)人史、家族史：個(gè)人史、家族史：個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍，生于原籍，1968年遷至房山良鄉(xiāng)區(qū)久居年遷至房山良鄉(xiāng)區(qū)久居至今，未到過(guò)牧區(qū)、疫區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，至今，未到過(guò)牧區(qū)、疫區(qū)

4、，無(wú)煙酒嗜好，已婚，愛(ài)人及一子一女均體健。已婚，愛(ài)人及一子一女均體健。家族史：家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及同類疾病史。否認(rèn)家族性遺傳病史及同類疾病史。三、既往身體狀況三、既往身體狀況模板前列腺增生癥護(hù)理病歷飲食：食欲正常，每日飲食：食欲正常，每日3餐，每餐餐，每餐2兩主食，兩主食，以米飯為主，蔬菜葷素搭配，口味清淡。以米飯為主，蔬菜葷素搭配，口味清淡。飲水：每日飲水飲水：每日飲水1000ml，為白開(kāi)水，進(jìn)食水，為白開(kāi)水，進(jìn)食水后無(wú)不適。后無(wú)不適。四、現(xiàn)在身體狀況四、現(xiàn)在身體狀況模板前列腺增生癥護(hù)理病歷排泄：大便每日排泄：大便每日1-2次，為黃色不成形便，無(wú)次，為黃色不成形便，無(wú)排便不適。排便不

5、適。 小便每日白天小便每日白天3-4次，每次約次，每次約200ml，夜，夜間間2-4次，每次約次，每次約150ml，尿色淡黃、清亮，尿色淡黃、清亮，排尿費(fèi)力，尿頻、尿等待。排尿費(fèi)力，尿頻、尿等待。睡眠：每日間斷睡眠睡眠：每日間斷睡眠6-7小時(shí)，晨起精神好。小時(shí)，晨起精神好。四、現(xiàn)在身體狀況四、現(xiàn)在身體狀況模板前列腺增生癥護(hù)理病歷2009-10-22肛門指診：前列腺增大，約肛門指診：前列腺增大，約4.54c,質(zhì)韌，質(zhì)韌，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，中央溝變淺表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，中央溝變淺2009-10-23肝膽胰脾雙腎彩超檢查：結(jié)果為右腎囊腫伴肝膽胰脾雙腎彩超檢查：結(jié)果為右腎囊腫伴囊壁鈣化，

6、肝囊腫囊壁鈣化，肝囊腫泌尿系彩超檢查：前列腺規(guī)整，大小約泌尿系彩超檢查：前列腺規(guī)整，大小約4.12.82.5，內(nèi)部回聲欠均勻。，內(nèi)部回聲欠均勻。五、輔助檢查五、輔助檢查 模板前列腺增生癥護(hù)理病歷尿動(dòng)力學(xué)檢查分析及診斷：尿動(dòng)力學(xué)檢查分析及診斷：1、逼尿肌壓力增高、逼尿肌壓力增高2、膀胱順應(yīng)性正常、膀胱順應(yīng)性正常3、最大尿流率減低、最大尿流率減低4、最大尿道壓增高、最大尿道壓增高5、膀胱出口可疑梗阻、膀胱出口可疑梗阻五、輔助檢查五、輔助檢查模板前列腺增生癥護(hù)理病歷凝血相：正常；凝血相：正常；PSA：正常；心電圖：正常：正常；心電圖：正常血常規(guī)：血小板血常規(guī)：血小板 94109/L（100-3001

7、09/L）2009-10-26血常規(guī)：血小板血常規(guī)：血小板 76109/L（100-300109/L） 白細(xì)胞白細(xì)胞 12.13109/L（4-10109/L）2009-10-30血常規(guī)：血常規(guī)：血小板血小板132109/L（100-300109/L）白細(xì)胞白細(xì)胞5.58109/L（4-10109/L）便常規(guī)：黃色稀便，脂肪球便常規(guī)：黃色稀便，脂肪球五、輔助檢查五、輔助檢查模板前列腺增生癥護(hù)理病歷患者于患者于2009-10-22入院后給予外科二級(jí)護(hù)理、低脂入院后給予外科二級(jí)護(hù)理、低脂飲食，完善相關(guān)檢查，飲食，完善相關(guān)檢查， 于于2009-10-23行尿力動(dòng)力學(xué)檢查后給予患者行尿力動(dòng)力學(xué)檢查后給

8、予患者乳酸左氧氟沙星乳酸左氧氟沙星0.3g 靜點(diǎn)靜點(diǎn)bid及復(fù)方氯化鈉及復(fù)方氯化鈉500ml 靜點(diǎn)靜點(diǎn)qd； 原定原定2009-10-26手術(shù)因患者體溫升高而取消，手術(shù)因患者體溫升高而取消，于于2009-10-27改為外科三級(jí)護(hù)理，青霉素皮試結(jié)果改為外科三級(jí)護(hù)理，青霉素皮試結(jié)果為陰性后，給予為陰性后，給予0.9氯化鈉氯化鈉250ml,阿洛西林阿洛西林4g靜點(diǎn)靜點(diǎn) bid，復(fù)方氯化鈉，復(fù)方氯化鈉500ml靜點(diǎn)靜點(diǎn)qd；2009-10-30患者腹瀉給予思密達(dá)患者腹瀉給予思密達(dá)1袋袋 沖服沖服 tid 于于2009-11-1患者腹瀉緩解；患者腹瀉緩解； 六、主要治療經(jīng)過(guò)六、主要治療經(jīng)過(guò)模板前列腺增生

9、癥護(hù)理病歷患者于患者于2009年年11月月2日日8：30在腰硬聯(lián)合麻醉在腰硬聯(lián)合麻醉電鏡下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)電鏡下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 模板前列腺增生癥護(hù)理病歷術(shù)后給予外科一級(jí)護(hù)理，暫禁食水，吸氧，心電血壓血術(shù)后給予外科一級(jí)護(hù)理，暫禁食水，吸氧，心電血壓血氧監(jiān)測(cè)，持續(xù)沖洗，會(huì)陰護(hù)理氧監(jiān)測(cè)，持續(xù)沖洗，會(huì)陰護(hù)理bid 輸液抗炎、止血、補(bǔ)液對(duì)輸液抗炎、止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療。癥治療。模板前列腺增生癥護(hù)理病歷七、護(hù)理診斷七、護(hù)理診斷模板前列腺增生癥護(hù)理病歷2009年年10月月22日日 15：30 患者入院第一日患者入院第一日知識(shí)缺乏（特定的）：與缺乏術(shù)前檢查、術(shù)知識(shí)缺乏（特定的）：與缺乏術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)

10、備及相關(guān)知識(shí)有關(guān)前準(zhǔn)備及相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：1.一日內(nèi)患者能夠理解術(shù)前檢查的目的一日內(nèi)患者能夠理解術(shù)前檢查的目的并能積極正確的配合。并能積極正確的配合。 2.三日內(nèi)患者能夠正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備及三日內(nèi)患者能夠正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)知識(shí)，并能正確進(jìn)行縮肛訓(xùn)練。相關(guān)知識(shí)，并能正確進(jìn)行縮肛訓(xùn)練。術(shù)前診斷護(hù)理診斷術(shù)前診斷護(hù)理診斷1模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、評(píng)估患者的知識(shí)水平及接受新事物的能力、評(píng)估患者的知識(shí)水平及接受新事物的能力2、講解術(shù)前各項(xiàng)檢查的內(nèi)容、意義及配合方、講解術(shù)前各項(xiàng)檢查的內(nèi)容、意義及配合方法。法。3、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)講解該病治療、根據(jù)病情向患者及家

11、屬適當(dāng)講解該病治療效果，手術(shù)治療的目的、意義和重要性。效果，手術(shù)治療的目的、意義和重要性。4、講解術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食水、皮試、備皮、講解術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食水、皮試、備皮、灌腸）及術(shù)后注意事項(xiàng)。灌腸）及術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷1 知識(shí)缺乏（特定的）知識(shí)缺乏（特定的）模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：5、向患者簡(jiǎn)明描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，、向患者簡(jiǎn)明描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除恐懼，消除恐懼，6、囑其術(shù)前訓(xùn)練床上大便，預(yù)防術(shù)后因體位、囑其術(shù)前訓(xùn)練床上大便，預(yù)防術(shù)后因體位改變引起的排便困難。改變引起的排便困難。7、囑其術(shù)前適當(dāng)增加體育活動(dòng)，注意保暖，、囑其術(shù)前適當(dāng)增加體育活動(dòng)

12、，注意保暖，提高抵抗力，預(yù)防感冒。提高抵抗力，預(yù)防感冒。8、講解術(shù)前進(jìn)行縮肛訓(xùn)練的目的及方法。、講解術(shù)前進(jìn)行縮肛訓(xùn)練的目的及方法。9、囑其術(shù)前保證睡眠充足。、囑其術(shù)前保證睡眠充足。術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷1 知識(shí)缺乏（特定的）知識(shí)缺乏（特定的）模板前列腺增生癥護(hù)理病歷2009-10-23 16：00目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者能夠積極正確的配合術(shù)目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者能夠積極正確的配合術(shù)前檢查前檢查2009-10-25 16：00目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者能夠正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者能夠正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)知識(shí)，并能正確進(jìn)行縮肛訓(xùn)練。及相關(guān)知識(shí)，并能正確進(jìn)行縮肛訓(xùn)練。術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷1 知識(shí)缺乏

13、（特定的）知識(shí)缺乏（特定的）模板前列腺增生癥護(hù)理病歷2009年年10月月23日日16：00患者入院第二日患者入院第二日舒適的改變：疼痛舒適的改變：疼痛 與行侵入性檢查有關(guān)與行侵入性檢查有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：二日內(nèi)患者主訴尿道疼痛較前減護(hù)理目標(biāo)：二日內(nèi)患者主訴尿道疼痛較前減輕或緩解，舒適感增加輕或緩解，舒適感增加術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷2模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及相關(guān)評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及相關(guān)因素因素2、告訴患者尿動(dòng)力學(xué)為侵入性檢查，檢查后、告訴患者尿動(dòng)力學(xué)為侵入性檢查，檢查后1-2天天可暫時(shí)性出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀加重，并出現(xiàn)尿痛，可

14、暫時(shí)性出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀加重，并出現(xiàn)尿痛，可給予溫水清洗會(huì)陰減少局部刺激，減輕疼痛?？山o予溫水清洗會(huì)陰減少局部刺激，減輕疼痛。3、告訴患者多飲水，勤排尿的重要性、告訴患者多飲水，勤排尿的重要性4、告訴患者一些放松療法，如：聊天，聽(tīng)廣播等。、告訴患者一些放松療法，如：聊天，聽(tīng)廣播等。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷2舒適的改變：疼痛舒適的改變：疼痛模板前列腺增生癥護(hù)理病歷評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：2009年年10月月25日日14：00 患者主訴尿痛較前減輕能忍受患者主訴尿痛較前減輕能忍受術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷2舒適的改變：疼痛舒適的改變：疼痛模板前列腺增生癥護(hù)理病歷

15、2009年年10月月27日日9：00 患者入院第六日患者入院第六日體溫過(guò)高：與泌尿系感染有關(guān)體溫過(guò)高：與泌尿系感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：一日內(nèi)患者舒適感增加。三日內(nèi)護(hù)理目標(biāo)：一日內(nèi)患者舒適感增加。三日內(nèi)患者體溫不超過(guò)患者體溫不超過(guò)37.5術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷3模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、評(píng)估患者體溫過(guò)高程度及相關(guān)因素、評(píng)估患者體溫過(guò)高程度及相關(guān)因素2、監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸，每、監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸，每4h 測(cè)量測(cè)量1次，體溫突然升高或驟次，體溫突然升高或驟降時(shí)，要隨時(shí)測(cè)量并記錄。降時(shí)，要隨時(shí)測(cè)量并記錄。3、高熱時(shí)需臥床休息，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)要給予保暖。、高熱時(shí)需臥床休息，患

16、者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)要給予保暖。 4、鼓勵(lì)病人多飲水，、鼓勵(lì)病人多飲水，1500-2000ml/ d。 5、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。質(zhì)飲食。 6、體溫超過(guò)、體溫超過(guò)38.5時(shí)給予物理降理，并觀察記錄降溫效果。時(shí)給予物理降理，并觀察記錄降溫效果。 7、遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。、遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。 8、觀察皮膚顏色、出汗情況，出汗后要及時(shí)更換衣服，注意保、觀察皮膚顏色、出汗情況，出汗后要及時(shí)更換衣服，注意保暖并遵醫(yī)囑補(bǔ)液。暖并遵醫(yī)囑補(bǔ)液。術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷

17、3體溫過(guò)高體溫過(guò)高模板前列腺增生癥護(hù)理病歷評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)： 2009年年10月月27日日16：00 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者自訴舒適感較前增加目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者自訴舒適感較前增加2009年年10月月29日日15：00 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者體溫已降至正常目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者體溫已降至正常術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷3體溫過(guò)高體溫過(guò)高模板前列腺增生癥護(hù)理病歷2009年年10月月29日日16：00 患者入院第八日患者入院第八日排便形態(tài)改變：腹瀉排便形態(tài)改變：腹瀉 與飲食不潔有關(guān)與飲食不潔有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：三日內(nèi)腹瀉減輕或消失，肛門周護(hù)理目標(biāo)：三日內(nèi)腹瀉減輕或消失，肛門周圍皮膚刺激減輕。圍皮膚刺激減輕。術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理

18、診斷4模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、評(píng)估腹瀉次數(shù)、性狀、相關(guān)因素及肛周皮膚粘膜情況。、評(píng)估腹瀉次數(shù)、性狀、相關(guān)因素及肛周皮膚粘膜情況。2、囑患者注意臥床休息，注意腹部保暖，可以局部熱敷。、囑患者注意臥床休息，注意腹部保暖，可以局部熱敷。3、囑患者避免腹部壓迫，按摩和腹壓增高等機(jī)械性刺激，以減、囑患者避免腹部壓迫，按摩和腹壓增高等機(jī)械性刺激，以減弱腸蠕動(dòng)，減少大便次數(shù)。弱腸蠕動(dòng)，減少大便次數(shù)。4、進(jìn)食清淡、少渣、營(yíng)養(yǎng)易消化食物，避免進(jìn)食生冷，不潔凈、進(jìn)食清淡、少渣、營(yíng)養(yǎng)易消化食物，避免進(jìn)食生冷，不潔凈食物。食物。5、鼓勵(lì)患者排便后用柔軟布巾清洗肛門，保持清潔干燥；局部、鼓勵(lì)患者

19、排便后用柔軟布巾清洗肛門，保持清潔干燥；局部可行濕熱敷，以減輕肛周皮膚刺激可行濕熱敷，以減輕肛周皮膚刺激6、隨時(shí)備好便器，以便急用。、隨時(shí)備好便器，以便急用。7、指導(dǎo)患者觀察腹瀉的狀態(tài)及留取標(biāo)本的方法。、指導(dǎo)患者觀察腹瀉的狀態(tài)及留取標(biāo)本的方法。8、注意觀察并記錄患者排便次數(shù)、量、性狀及伴隨癥狀，發(fā)現(xiàn)、注意觀察并記錄患者排便次數(shù)、量、性狀及伴隨癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生異常及時(shí)通知醫(yī)生9、遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥物治療。、遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥物治療。術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷4排便形態(tài)改變：腹瀉排便形態(tài)改變：腹瀉模板前列腺增生癥護(hù)理病歷評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：2009年年11月月1日日8：00目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者主訴昨日排

20、便目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者主訴昨日排便2次，為黃次，為黃色不成形便，肛周皮膚刺激消失。色不成形便，肛周皮膚刺激消失。術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷4排便形態(tài)改變：腹瀉排便形態(tài)改變：腹瀉模板前列腺增生癥護(hù)理病歷2009年年11月月2日日11：00 患者手術(shù)當(dāng)日患者手術(shù)當(dāng)日部分生活自理能力缺陷：與術(shù)后臥床、輸液部分生活自理能力缺陷：與術(shù)后臥床、輸液有關(guān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在臥床、輸液期間主訴基本護(hù)理目標(biāo)：患者在臥床、輸液期間主訴基本生活需要得到滿足。生活需要得到滿足。術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷1模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、評(píng)估患者日常生活不能自理的程度及原因、評(píng)估患者日常生活不能自理的程度及原

21、因2、定時(shí)巡視病房，保持沖洗管路、尿管及輸液通暢，、定時(shí)巡視病房，保持沖洗管路、尿管及輸液通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者所需，并給予滿足，注意傾聽(tīng)患者不及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者所需，并給予滿足，注意傾聽(tīng)患者不適主訴。適主訴。3、將呼叫器及日常生活用品放于患者床旁，并教會(huì)、將呼叫器及日常生活用品放于患者床旁，并教會(huì)患者使用呼叫器。患者使用呼叫器。4、協(xié)助并指導(dǎo)家屬給予患者進(jìn)行翻身叩背，洗漱、協(xié)助并指導(dǎo)家屬給予患者進(jìn)行翻身叩背，洗漱、進(jìn)餐、大便。進(jìn)餐、大便。術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷1部分生活自理能力缺陷部分生活自理能力缺陷模板前列腺增生癥護(hù)理病歷現(xiàn)患者術(shù)后第二日暫未做評(píng)價(jià)現(xiàn)患者術(shù)后第二日暫未做評(píng)價(jià)術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷

22、1部分生活自理能力缺陷部分生活自理能力缺陷模板前列腺增生癥護(hù)理病歷2009年年11月月2日日11：00知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：1、三日內(nèi)患者及家屬能夠復(fù)述疾病術(shù)后必要、三日內(nèi)患者及家屬能夠復(fù)述疾病術(shù)后必要的康復(fù)訓(xùn)練及并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)。的康復(fù)訓(xùn)練及并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)。2、住院期間患者及家屬能夠了解并理解術(shù)后、住院期間患者及家屬能夠了解并理解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷2模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度及接受能力、評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度及接受能力2、耐心地

23、做好本病的健康教育指導(dǎo)，解釋一切可能、耐心地做好本病的健康教育指導(dǎo)，解釋一切可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療、預(yù)防知識(shí)。出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療、預(yù)防知識(shí)。3、提醒病人拔除導(dǎo)尿管后的尿頻、尿急、尿失禁可、提醒病人拔除導(dǎo)尿管后的尿頻、尿急、尿失禁可能需持續(xù)半年左右甚至更長(zhǎng)一些時(shí)間才能恢復(fù)正常能需持續(xù)半年左右甚至更長(zhǎng)一些時(shí)間才能恢復(fù)正常（尿道括約肌損傷的難以恢復(fù)）。（尿道括約肌損傷的難以恢復(fù)）。 4、鼓勵(lì)病人拔管后進(jìn)行提肛肌的訓(xùn)練。、鼓勵(lì)病人拔管后進(jìn)行提肛肌的訓(xùn)練。 5、提醒病人術(shù)后、提醒病人術(shù)后1-2個(gè)月內(nèi)不宜過(guò)早、過(guò)度活動(dòng)，術(shù)個(gè)月內(nèi)不宜過(guò)早、過(guò)度活動(dòng)，術(shù)后后6個(gè)月內(nèi)都有發(fā)生出血的可能（因?yàn)榍傲邢俑C創(chuàng)個(gè)月內(nèi)都有

24、發(fā)生出血的可能（因?yàn)榍傲邢俑C創(chuàng)面完全恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間）。面完全恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間）。 術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷2知識(shí)缺乏（特定的）知識(shí)缺乏（特定的）模板前列腺增生癥護(hù)理病歷患者術(shù)后第患者術(shù)后第2日暫未作評(píng)價(jià)日暫未作評(píng)價(jià)術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷2知識(shí)缺乏（特定的）知識(shí)缺乏（特定的）模板前列腺增生癥護(hù)理病歷2009年年11月月2日日14：00潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:出血出血護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：1 積極預(yù)防術(shù)后大出血的發(fā)生。積極預(yù)防術(shù)后大出血的發(fā)生。2 一旦出血，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。一旦出血，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。 術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷3模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、遵醫(yī)

25、囑給予抗生素控制感染，并囑患者允許進(jìn)食、遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染，并囑患者允許進(jìn)食后多飲水。后多飲水。2、術(shù)后積極治療呼吸道疾病，并防止受涼感冒。、術(shù)后積極治療呼吸道疾病，并防止受涼感冒。 3、術(shù)前訓(xùn)練床上排便習(xí)慣、調(diào)整飲食、防止大便秘、術(shù)前訓(xùn)練床上排便習(xí)慣、調(diào)整飲食、防止大便秘結(jié)。結(jié)。 4、耐心解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的不適感（如生理性膀胱、耐心解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的不適感（如生理性膀胱收縮和氣囊對(duì)膀胱頸的壓迫而出現(xiàn)的墜脹感）及應(yīng)收縮和氣囊對(duì)膀胱頸的壓迫而出現(xiàn)的墜脹感）及應(yīng)付方法，防止用力憋氣。付方法，防止用力憋氣。 5、氣囊導(dǎo)尿管牽引適度，使球囊壓迫于膀胱頸以幫、氣囊導(dǎo)尿管牽引適度，使球囊壓迫于膀胱頸

26、以幫助止血。助止血。術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷3潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：6、視引流液顏色及時(shí)調(diào)節(jié)膀胱持續(xù)沖洗液速度，防止血凝塊堵、視引流液顏色及時(shí)調(diào)節(jié)膀胱持續(xù)沖洗液速度，防止血凝塊堵塞導(dǎo)尿管。塞導(dǎo)尿管。 7、在導(dǎo)尿管牽引松解和氣囊減壓后，應(yīng)密切觀察血尿變化，如、在導(dǎo)尿管牽引松解和氣囊減壓后，應(yīng)密切觀察血尿變化，如血尿加重，應(yīng)立即加快膀胱沖洗速度，并報(bào)告醫(yī)師。血尿加重，應(yīng)立即加快膀胱沖洗速度，并報(bào)告醫(yī)師。 8、密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的征象，發(fā)現(xiàn)出血，及時(shí)、密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的征象，發(fā)現(xiàn)出血，及時(shí)報(bào)告，緊急處理。報(bào)告，緊急處理。

27、9 患者翻身應(yīng)在護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行，防止用力過(guò)度、過(guò)猛。患者翻身應(yīng)在護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行，防止用力過(guò)度、過(guò)猛。10、保持引流管通暢，及時(shí)添加沖洗液，經(jīng)常擠壓引流管上端，、保持引流管通暢，及時(shí)添加沖洗液，經(jīng)常擠壓引流管上端，防止打折，受壓等。防止打折，受壓等。11、如尿管有堵塞，應(yīng)立即用注射器抽吸，外用鹽水沖洗至通、如尿管有堵塞，應(yīng)立即用注射器抽吸，外用鹽水沖洗至通暢。暢。 術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷3潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血模板前列腺增生癥護(hù)理病歷暫未作評(píng)價(jià)暫未作評(píng)價(jià)術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷3潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血模板前列腺增生癥護(hù)理病歷2009年年11月月2日日11:00潛在并發(fā)癥

28、：潛在并發(fā)癥：TURP綜合癥、下肢深靜脈血栓、綜合癥、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染泌尿系感染護(hù)理目標(biāo)：住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥，一護(hù)理目標(biāo)：住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥，一旦發(fā)生能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理旦發(fā)生能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷4模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、術(shù)后、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察病情變化，警惕小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察病情變化，警惕TURP綜綜合征的發(fā)生，如患者術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁不安、合征的發(fā)生，如患者術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、抽搐、痙攣、昏睡等癥狀，立即通知惡心、嘔吐、抽搐、痙攣、昏睡等癥狀，立即通知醫(yī)生醫(yī)生2、遵醫(yī)囑行血生化檢查、遵醫(yī)囑行血生化

29、檢查3、嚴(yán)格控制輸液速度，遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、脫水劑、嚴(yán)格控制輸液速度，遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、脫水劑 4、遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。、遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。 5、監(jiān)測(cè)體溫變化，每日四次，如有異常及時(shí)通知醫(yī)、監(jiān)測(cè)體溫變化，每日四次，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。生。術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷4模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：6、膀胱持續(xù)沖洗要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日更換沖、膀胱持續(xù)沖洗要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日更換沖洗管路一次。洗管路一次。 7、提高患者抵抗力，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。、提高患者抵抗力，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。8、術(shù)后每周更換抗返流尿袋，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，、術(shù)后每周更換抗返

30、流尿袋，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，尿液及時(shí)傾倒，尿管妥善固定低于恥骨水平，防止尿液及時(shí)傾倒，尿管妥善固定低于恥骨水平，防止逆行感染，每日用逆行感染，每日用0.5%碘伏消毒尿道口碘伏消毒尿道口2次；次；9、保持床單位整潔，保持會(huì)陰皮膚清潔干燥、保持床單位整潔，保持會(huì)陰皮膚清潔干燥10、指導(dǎo)并督促患者加強(qiáng)下肢功能鍛煉，未下床前在、指導(dǎo)并督促患者加強(qiáng)下肢功能鍛煉，未下床前在床上每天定時(shí)按摩雙下肢，作踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。床上每天定時(shí)按摩雙下肢，作踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷4模板前列腺增生癥護(hù)理病歷護(hù)理措施：護(hù)理措施：11、注意觀察患者肢體情況，一旦出現(xiàn)腫脹疼痛現(xiàn)象、注意觀察患者肢體情況，一旦出

31、現(xiàn)腫脹疼痛現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷4模板前列腺增生癥護(hù)理病歷暫未作評(píng)價(jià)暫未作評(píng)價(jià)術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷4模板前列腺增生癥護(hù)理病歷患者患者xxx、男、男、66歲，于歲，于2009年年10月月22日日門診以門診以“前列腺增生前列腺增生”收入院，入院后給收入院，入院后給予完善各項(xiàng)檢查及充分的術(shù)前準(zhǔn)備后于予完善各項(xiàng)檢查及充分的術(shù)前準(zhǔn)備后于2009-11-2在腰硬聯(lián)合麻醉下行在腰硬聯(lián)合麻醉下行“經(jīng)尿道前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)列腺電切術(shù)”，術(shù)后給予抗炎、止血、補(bǔ)，術(shù)后給予抗炎、止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療?，F(xiàn)患者為入院第液對(duì)癥治療。現(xiàn)患者為入院第14日，術(shù)后日，術(shù)后第第2日，神志清楚，精神弱，持續(xù)膀胱沖洗，日，神志清楚，精神弱，持續(xù)膀胱沖洗，引出澄清色液體，生命體征平穩(wěn)