水和電解質平衡代謝紊

1、水和電解質平衡代謝紊人體水平衡紊亂分人體水平衡紊亂分為兩種基本類型：為兩種基本類型：水過少和水過多。水過少和水過多。水過少臨床上稱為水過少臨床上稱為脫水，主要是由水脫水，主要是由水攝入量不足和（或）攝入量不足和（或）水丟失過多引起的；水丟失過多引起的；水過多則是由于水水過多則是由于水的入量超過機體的的入量超過機體的排水能力而引起的，排水能力而引起的，包括水中毒和全身包括水中毒和全身性水腫。性水腫。 高滲性脫水（高滲性脫水（hypertonic dehydration）以）以失水多于失鈉、血清鈉濃度失水多于失鈉、血清鈉濃度150mmol/L（150mEq/L）、血漿滲透壓）、血漿滲透壓310mO

2、sm /L為為 .原因：單純失水（經(jīng)肺原因：單純失水（經(jīng)肺 、皮膚、皮膚 、腎失、腎失水水 ）；失水大于失鈉；飲水不足。）；失水大于失鈉；飲水不足。脫脫 水水脫脫 水水脫水（脫水（dehydration）系指體液）系指體液容量的明顯減少。脫水按細胞容量的明顯減少。脫水按細胞外液的滲透壓不同可分為三種外液的滲透壓不同可分為三種類型。以失水為主者，稱為類型。以失水為主者，稱為高高滲（原發(fā)）性脫滲（原發(fā)）性脫水；以失鈉為；以失鈉為主者，稱為主者，稱為低滲（繼發(fā)）性脫低滲（繼發(fā)）性脫水水；水、鈉各按其在血漿中的；水、鈉各按其在血漿中的含量成比例丟失者，稱為含量成比例丟失者，稱為等滲等滲性脫水。性脫水。

3、 高滲性脫水高滲性脫水的臨床因素的臨床因素臨床實踐中，高滲性臨床實踐中，高滲性脫水的原因常是綜合脫水的原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉性的，如嬰幼兒腹瀉時高滲性脫水的原因時高滲性脫水的原因除了丟失腸液、入水除了丟失腸液、入水不足外，還有發(fā)熱出不足外，還有發(fā)熱出汗，呼吸增快等因素汗，呼吸增快等因素引起的失水過多。引起的失水過多。 防治原則防治原則防治原發(fā)疾病，防止某些原因的作用。高防治原發(fā)疾病，防止某些原因的作用。高滲性脫水時因血鈉濃度高，故應給予滲性脫水時因血鈉濃度高，故應給予5%G S。高鈉血癥嚴重者可靜脈內注射。高鈉血癥嚴重者可靜脈內注射2.5%或或3%G S。應當注意，高滲性脫水時血鈉濃。

4、應當注意，高滲性脫水時血鈉濃度高，但患者仍有鈉丟失，故還應補充一度高，但患者仍有鈉丟失，故還應補充一定量的含鈉溶液，以免發(fā)生細胞外液低滲。定量的含鈉溶液，以免發(fā)生細胞外液低滲。低滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水（hypotonic dehydration）以失鈉）以失鈉多于失水，血清鈉濃多于失水，血清鈉濃度度130mmol/L（130mEq/L），血漿），血漿滲透壓滲透壓280mOsm/L為為主要特征。主要特征。 原原 因因喪失大量消化液而只喪失大量消化液而只補充水分補充水分 大汗后只補充水分大汗后只補充水分 大面積燒傷大面積燒傷 腎性失鈉：可見于以腎性失鈉：可見于以下情況：下情況：水腫

5、患者長水腫患者長期連續(xù)使用排鈉性利尿期連續(xù)使用排鈉性利尿劑劑 急性腎功能衰竭多急性腎功能衰竭多尿時期尿時期 等等臨臨 床床在臨床上，伴隨著休克傾在臨床上，伴隨著休克傾向的出現(xiàn)，患者往往有靜脈向的出現(xiàn)，患者往往有靜脈塌陷、動脈血壓降低、脈搏塌陷、動脈血壓降低、脈搏細速、四肢厥冷、尿量減少，細速、四肢厥冷、尿量減少，氮質血癥等表現(xiàn)。由于細胞氮質血癥等表現(xiàn)。由于細胞外液特別是細胞間液顯著減外液特別是細胞間液顯著減少，因而患者皮膚彈性喪失，少，因而患者皮膚彈性喪失，眼窩和嬰兒囟門內陷。眼窩和嬰兒囟門內陷。低滲性脫水分為三度低滲性脫水分為三度輕度：相當于成人缺失。常感疲乏、頭暈，輕度：相當于成人缺失。常

6、感疲乏、頭暈，直立時可發(fā)生昏厥，尿中直立時可發(fā)生昏厥，尿中NaCl很少或缺如；很少或缺如；中度：缺失中度：缺失NaCl。有厭食、惡心嘔吐、視力。有厭食、惡心嘔吐、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立時昏倒、心率加模糊、收縮壓輕度降低、起立時昏倒、心率加快、脈搏細弱、皮膚彈性減弱、面容消瘦等；快、脈搏細弱、皮膚彈性減弱、面容消瘦等；重度：缺失重度：缺失NaCl，有表情淡漠、木僵等神，有表情淡漠、木僵等神經(jīng)癥狀。最后發(fā)生昏迷，嚴重休克。經(jīng)癥狀。最后發(fā)生昏迷，嚴重休克。防治原則防治原則除去原因（如停用利尿除去原因（如停用利尿藥）、防治原發(fā)疾病外，一藥）、防治原發(fā)疾病外，一般應用等滲氯化鈉溶液及時般應用等滲

7、氯化鈉溶液及時補足血管內容量即可達到治補足血管內容量即可達到治療目的。如已發(fā)生休克，要療目的。如已發(fā)生休克，要及時積極搶救。及時積極搶救。等滲性脫水等滲性脫水水與鈉按其在正常血漿中的濃度水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時，可引起等滲性脫成比例丟失時，可引起等滲性脫水（水（isotonic dehydration）。即使）。即使是不按比例丟失，但脫水后經(jīng)過是不按比例丟失，但脫水后經(jīng)過機體調節(jié)。血鈉濃度仍維持在機體調節(jié)。血鈉濃度仍維持在130145mmol/L，滲透壓仍保持，滲透壓仍保持在在280310mOsm/L者，亦屬等滲者，亦屬等滲性脫水。性脫水。 . 原原 因因 小腸炎所致的腹瀉、小

8、腸瘺、小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺、小腸梗阻等可引起等滲體液小腸梗阻等可引起等滲體液的喪失。的喪失。大量胸水和腹水形成等大量胸水和腹水形成等 . 防治原則防治原則 輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的透壓的1/22/3為宜。為宜。 . 高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水 發(fā)病原理發(fā)病原理 水攝入不足水攝入不足或喪失過多或喪失過多 體液喪失而單體液喪失而單純補水純補水 水和鈉等比例喪失水和鈉等比例喪失而未予補充而未予補充 發(fā)病原因發(fā)病原因 細胞外液高滲，細細胞外液高滲，細胞內液喪失為主胞內液喪失為主 細胞

9、外液低滲，細細胞外液低滲，細胞外液喪失為主胞外液喪失為主 細胞外液等滲，以后高滲，細胞外液等滲，以后高滲，細胞內外液均有喪失細胞內外液均有喪失 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)和影響和影響 口渴、尿少、腦口渴、尿少、腦細胞脫水細胞脫水 脫水體征、休克、脫水體征、休克、腦細胞水腫腦細胞水腫 口渴、尿少、脫水體征、口渴、尿少、脫水體征、休克休克 .血清鈉血清鈉mmol/L 150mmol/L130mmol/L130150mmol/L尿氯化鈉尿氯化鈉 減少或無減少或無 治療治療 補充水分為主補充水分為主 補充補充NS或或3%NaCL溶液溶液 補充補充1/22/3張氯化張氯化鈉溶液鈉溶液 患者女性，患者女性，16歲，

10、因心慌，氣短一年，咳嗽、咯血、歲，因心慌，氣短一年，咳嗽、咯血、腹脹和尿少兩周入院。入院后經(jīng)各種檢查診斷為：腹脹和尿少兩周入院。入院后經(jīng)各種檢查診斷為：風濕性心臟瓣膜病，心功能風濕性心臟瓣膜病，心功能IV級，肺部感染。實驗級，肺部感染。實驗室檢查：血室檢查：血K+4.6mmol/L,鈉離子鈉離子144mmol/L,CL-90mmol/L,HCO3-29mmol/L.住院后給于強心、利尿住院后給于強心、利尿（氫氯噻嗪（氫氯噻嗪25mg/次，次，3次次/日）、抗感染治療，并進日）、抗感染治療，并進低鹽食物。治療低鹽食物。治療7天后，腹脹、下肢浮腫基本消失，天后，腹脹、下肢浮腫基本消失，心衰明顯改善

11、。治療心衰明顯改善。治療18天后，心衰基本控制，但一天后，心衰基本控制，但一般狀況明顯改善，且出現(xiàn)精神萎靡不振、嗜睡、全般狀況明顯改善，且出現(xiàn)精神萎靡不振、嗜睡、全身軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐、不思進食及尿少身軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐、不思進食及尿少等，并有脫水現(xiàn)象；血立即給于靜脈補充含氯化鉀等，并有脫水現(xiàn)象；血立即給于靜脈補充含氯化鉀的葡萄糖鹽水。的葡萄糖鹽水。5天后，一般狀況明顯好轉，食欲增天后，一般狀況明顯好轉，食欲增加，肌張力恢復，尿量亦逐漸正常；血加，肌張力恢復，尿量亦逐漸正常；血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO3-30mmol/L.

12、（1）治療）治療18天后，該患天后，該患者出現(xiàn)了什者出現(xiàn)了什么情況？請么情況？請說出你的依說出你的依據(jù)。據(jù)。答：治療十八天后，該患者出現(xiàn)了低鉀血癥、低鈉性低容答：治療十八天后，該患者出現(xiàn)了低鉀血癥、低鈉性低容量血癥（低滲性脫水）、代謝性堿中毒。依據(jù)如下：量血癥（低滲性脫水）、代謝性堿中毒。依據(jù)如下：1、低鉀血癥：、低鉀血癥：（1）患者存在引起低鉀血癥的原因：長期）患者存在引起低鉀血癥的原因：長期給于利尿治療，脫水現(xiàn)象，惡心、嘔吐，低鹽飲食、給于利尿治療，脫水現(xiàn)象，惡心、嘔吐，低鹽飲食、不思進食；（不思進食；（2）患者存在低鉀血癥的表現(xiàn)：精神萎靡）患者存在低鉀血癥的表現(xiàn)：精神萎靡不振、嗜睡、全身

13、軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐、不不振、嗜睡、全身軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐、不思進食；（思進食；（3）實驗室檢查：血）實驗室檢查：血k+；（；（4）治療效果：）治療效果：給于靜脈補充含氯化鉀的葡萄糖鹽水后，血給于靜脈補充含氯化鉀的葡萄糖鹽水后，血k+。2、低鈉性低容量血癥：（、低鈉性低容量血癥：（1）患者存在引起低鈉性低容量）患者存在引起低鈉性低容量血癥的原因：長期給于利尿治療，脫水現(xiàn)象，惡心、血癥的原因：長期給于利尿治療，脫水現(xiàn)象，惡心、嘔吐，低鹽飲食、不思進食；（嘔吐，低鹽飲食、不思進食；（2）患者存在引起低鈉）患者存在引起低鈉性低容量血癥的表現(xiàn)：尿少、脫水現(xiàn)象；（性低容量血癥的表現(xiàn)：尿少、

14、脫水現(xiàn)象；（3）實驗室）實驗室檢查：檢查：Na+112mmol/L；（；（4）治療效果：給于靜脈補）治療效果：給于靜脈補充含氯化鉀的葡萄糖鹽水后，血充含氯化鉀的葡萄糖鹽水后，血Na+135mmol/L.3、代謝性堿中毒：（、代謝性堿中毒：（1）患者存在引起代謝）患者存在引起代謝性堿中毒的原因：嘔吐（丟失性堿中毒的原因：嘔吐（丟失H+）；（）；（2）實驗室檢查：血實驗室檢查：血K+（低血鉀）、（低血鉀）、Cl_（降（降低），（升高）；（低），（升高）；（3）治療效果：給于靜）治療效果：給于靜脈補充含氯化鉀的葡萄糖鹽水后病情好轉。脈補充含氯化鉀的葡萄糖鹽水后病情好轉。（2）分析）分析患者出現(xiàn)患者出

15、現(xiàn)低血鉀、低血鉀、低血鈉的低血鈉的原因和機原因和機制。制。答：患者出現(xiàn)低血鉀、低血鈉的原因和機制答：患者出現(xiàn)低血鉀、低血鈉的原因和機制如下：如下：（1）長期利尿藥的應用，抑制了髓袢升支）長期利尿藥的應用，抑制了髓袢升支對對Na+、Cl-的重吸收，進入遠曲小管、集合的重吸收，進入遠曲小管、集合管的管的NaCl增多，增多， Na+ - k+交換增加，尿的流交換增加，尿的流量、流速增加促使量、流速增加促使k+ 、Cl-的排出；的排出；（2）脫水致血容量減少、醛固酮分泌增加）脫水致血容量減少、醛固酮分泌增加促使促使k+的排出；的排出；（3）惡心、嘔吐可從胃液中丟失）惡心、嘔吐可從胃液中丟失k+（4）食

16、欲不好、低鹽飲食，鉀和鈉的攝入）食欲不好、低鹽飲食，鉀和鈉的攝入減少。減少。（3）哪些癥狀與低血鉀）哪些癥狀與低血鉀有關？說明其理由。為有關？說明其理由。為什么需鉀什么需鉀5天后病情才好天后病情才好轉？轉？答（答（1）與低血鉀有關的癥狀：精神萎靡不振、嗜睡、全身軟弱無）與低血鉀有關的癥狀：精神萎靡不振、嗜睡、全身軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐、不思進食。力、腹脹、惡心、嘔吐、不思進食。 (2)理由：細胞外理由：細胞外K+減少，使靜息電位負值增大，（靜息電位減少，使靜息電位負值增大，（靜息電位-閾閾電位）間距加大，出現(xiàn)超極化阻滯狀態(tài)，使神經(jīng)肌肉的興奮性降低，電位）間距加大，出現(xiàn)超極化阻滯狀態(tài)，使神經(jīng)

17、肌肉的興奮性降低，出現(xiàn)全身軟弱無力，腹脹、惡心、嘔吐、不思進食等。膜電位降低、出現(xiàn)全身軟弱無力，腹脹、惡心、嘔吐、不思進食等。膜電位降低、缺鉀使糖代謝障礙、缺鉀使糖代謝障礙、ATP生成減少，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，生成減少，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，出現(xiàn)精神萎靡不振、嗜睡。出現(xiàn)精神萎靡不振、嗜睡。（3）由于患者低血鉀，需要靜脈補鉀，在患病情況下補入的鉀進）由于患者低血鉀，需要靜脈補鉀，在患病情況下補入的鉀進入細胞內并達到分布平衡所需時間較正常時間要延長，因此宜補鉀入細胞內并達到分布平衡所需時間較正常時間要延長，因此宜補鉀數(shù)日，一般要數(shù)日，一般要3-5日，有時甚至數(shù)周間斷補充，才使缺鉀逐步得到

18、日，有時甚至數(shù)周間斷補充，才使缺鉀逐步得到恢復。恢復。（4）哪些癥）哪些癥狀與低血鈉狀與低血鈉有關？說明有關？說明其理由。處其理由。處理措施是什理措施是什么？療效如么？療效如何？何？答：說明如下：答：說明如下：（1）與低血鈉有關的癥狀：尿少、脫水現(xiàn)象。）與低血鈉有關的癥狀：尿少、脫水現(xiàn)象。（2）理由：患者因脫水出現(xiàn)血容量嚴重不足，心）理由：患者因脫水出現(xiàn)血容量嚴重不足，心房容量感受器受刺激減少，使房容量感受器受刺激減少，使ADH分泌增多，腎分泌增多，腎重吸收水分增多，導致尿少。因利尿、低鹽食物、重吸收水分增多，導致尿少。因利尿、低鹽食物、惡心、嘔吐、不思進食，使鈉排出增加、水丟失惡心、嘔吐、不思進食，使鈉排出增加、水丟失過多而二者攝入不足，且失鈉多于失水，出現(xiàn)了過多而二者攝入不足，且失鈉多于失水，出現(xiàn)了低滲性脫水現(xiàn)象。低滲性脫水現(xiàn)象。（3）給予靜脈補充含氯化鉀的葡萄糖鹽水后病情）給予靜脈補充含氯化鉀的葡萄糖鹽水后病情好轉，血好轉，血Na+135mmol/L（恢復正常）。（恢復正常）。（5）患者是）患者是否合并酸堿平否合并酸堿