天車行駛中違章攀爬天車墜落致死

1、天車企業(yè)名稱行駛中違章攀爬天車墜落致死中國鋁業(yè)青海分公司發(fā)生事故時(shí)間2008年1月23日傷亡人數(shù)1人死亡生產(chǎn)過程電解生產(chǎn)直接經(jīng)濟(jì)損失11.5萬元間接經(jīng)濟(jì)損失萬元事故經(jīng)過：2008年1月23日早晨8:30左右，檢修三班召開班前會，安排電工王某、靳某、李某、張某上午安裝172、227槽分流器，靳某、李某、張某、魏某（副班長）下午對1、3天車進(jìn)行固定吊聯(lián)動(dòng)改造，萬某（班長）將當(dāng)天工作與二車間天車大組長張某取得電話聯(lián)系。2008年1月23日下午13:30，魏某具體安排1、3天車固定吊聯(lián)動(dòng)改造工作，明確靳某負(fù)責(zé)天車頂部安裝繼電器和接線工作，張某負(fù)責(zé)天車滑環(huán)室校線工作，李某負(fù)責(zé)天車駕駛室安裝轉(zhuǎn)換開關(guān)，魏某

2、負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)、協(xié)調(diào)、指揮工作。13:40左右魏某等四人先后穿戴好勞保用品，帶工具從一電解三通道來到二車間，再從二車間三通道向一通道行走，途中碰到張某，魏某與張某溝通后，張某電話安排1天車天車工將天車開到一通道天車檢修處。13:50分左右天車到達(dá)檢修區(qū)域，停車后魏某與天車工設(shè)置現(xiàn)場警示，靳某、李某、張某到各自負(fù)責(zé)的位置開始工作。14:45分左右工作完畢，經(jīng)試車成功后，四人撤去現(xiàn)場警示，先后向三通道行走，當(dāng)走至210槽（二通道與三通道之間）遇到張某，此時(shí)3天車在附近作業(yè)，得知3車還需30分鐘的作業(yè)時(shí)間，張某帶魏某等四人到天車大組休息室休息，大約5分鐘后魏某離開休息室去車間拿轉(zhuǎn)換開關(guān)。15：20

3、左右張某出門遇到天車小組長，得知3天車即將干完工作，于是返回休息室，招呼靳某等三人出休息室向三通道走去。此時(shí)張某走在前，靳某、張某、李某依次在后，當(dāng)走到三通道東側(cè)195槽時(shí)，王某在195槽西側(cè)中部坐在槽殼面向西等待4天車，計(jì)劃修理駕駛室電暖氣。王某看到靳某左手拿藍(lán)線和萬用表，右手拿一卷黑色線纜，肩膀跨著一個(gè)工具包。靳某看到王某后，走到王某處說了幾句話后，向195槽槽前走去。張某走到三通道時(shí)看到三通道東南角靠墻處電焊機(jī)上有兩個(gè)新焊的鐵盒，將工具包放下，看了片刻，然后往東走時(shí)，看到王某坐在195槽西側(cè)中部，于是走到王某跟前。李某走到三通道時(shí)看到3天車在五組干活，于是走到195槽東側(cè)中部風(fēng)格板處面向

4、東側(cè)取暖。張某走到三通道時(shí)看到3天車從187槽吊著料斗從槽間出來，于是走過去配合天車工麻某（本工種工齡11年）將料斗放在190槽前窗戶處，并讓麻某將天車開到三通道檢修。此時(shí)4天車停在185槽附近，于是張某向4天車走去，快到天車跟前時(shí)，天車工開著天車向西行來，張某跟著4天車一起由東向西行走。5分鐘后，王某與張某聽到天車鳴笛，并看到3天車從195槽前由東向西通過，4天車離3天車約20米處也行駛過來，于是張某走過去拿自己的工具包，此時(shí)王某看到有一卷黑色電纜掉到離他45米遠(yuǎn)的地上，他抬頭向掉物高處看去，看到靳某一手抓住3#天車東南角護(hù)攔，王某大喊：停車”，就在此時(shí)靳某從7米多高的地方高處墜落，頭偏向東

5、南，腳偏向西北，側(cè)身落到地面。經(jīng)青海大學(xué)附屬醫(yī)院搶救，2008年1月24日凌晨2:30靳衛(wèi)軍搶救無效死亡。事故原因：1. 第一電解廠檢修車間檢修三班電工靳衛(wèi)軍在3天車未停到檢修位置，檢修人員未設(shè)置安全警示前，在天車行駛中違章攀爬天車是導(dǎo)致本次事故的直接原因。2. 第一電解廠檢修車間檢修三班副班長魏某作為現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人，在未明確現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人的前提下離開工作現(xiàn)場，且未向檢修人員交代清楚天車停車檢修位置，是導(dǎo)致本次事故的間接原因。3. 第一電解廠檢修車間檢修三班電工張某、李某作為靳某的互保對子，未能發(fā)現(xiàn)靳某登上天車檢修爬梯，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。4. 第一電解廠檢修車間三班班長萬某，布置工作

6、不細(xì)，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人臨時(shí)離開，沒有考慮安排現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，也是此起事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。5. 第一電解廠檢修車間安全管理存在嚴(yán)重問題，對檢修工作要求不嚴(yán)、布置不細(xì)，沒有認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備檢修工作票和危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，也是此起事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。6. 第一電解廠二車間管理存在問題，對天車作業(yè)日常管理不力，對天車運(yùn)行中的安全監(jiān)管不到位，也是此起事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。7. 第一電解廠管理存在疏漏，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢修工作中存在的不填工作票、不履行危險(xiǎn)作業(yè)審批程序等現(xiàn)象，也是此起事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。事故責(zé)任及處理情況：1. 第一電解廠檢修車間檢修三班電工靳某無視分公司管理規(guī)定，在天車運(yùn)行過程中，擅自登上天車

7、檢修爬梯攀越天車，違反分公司安全生產(chǎn)責(zé)任制第四十五條第一款“生產(chǎn)操作、作業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不違章作業(yè)”之規(guī)定，對此起事故負(fù)直接責(zé)任。2. 第一電解廠檢修車間檢修三班副班長魏某作為安全負(fù)責(zé)人，離開作業(yè)現(xiàn)場，沒有臨時(shí)安排其他人作為現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，違反分公司安全生產(chǎn)責(zé)任制第四十四條第一款關(guān)于“認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程，對班組員工在生產(chǎn)過程中的安全健康負(fù)責(zé)”之規(guī)定，同時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，違反分公司設(shè)備檢修工作票和設(shè)備停送電管理制度第二章2.1規(guī)定填寫A類或B類設(shè)備檢修工作票”之規(guī)定。對此起事故負(fù)主要責(zé)任。3. 第一電解廠檢修車間檢修三班電工張某、李某作為靳某的互保對

8、子，未能發(fā)現(xiàn)靳某登上天車檢修爬梯，違反分公司安全生產(chǎn)責(zé)任制第四十五條第四款“按時(shí)認(rèn)真進(jìn)行巡回檢查，發(fā)生異常情況及時(shí)處理和報(bào)告”之規(guī)定，對此起事故負(fù)重要責(zé)任。4. 第一電解廠檢修車間檢修三班班長萬某未認(rèn)真要求執(zhí)行工作票制度，未對作業(yè)人員進(jìn)行專門安全教育，違反分公司設(shè)備檢修工作票和設(shè)備停送電管理制度第二章2.1規(guī)定填寫A類或B類設(shè)備檢修工作票”之規(guī)定，對此起事故負(fù)重要責(zé)任。5. 第一電解廠檢修車間安全員簡某、二車間安全員王某對現(xiàn)場、檢修作業(yè)監(jiān)督檢查不細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的安全隱患，對此起事故負(fù)有一定責(zé)任。6. 第一電解廠檢修車間安全管理存在嚴(yán)重問題，布置安排檢修工作時(shí)，未認(rèn)真執(zhí)行“五同時(shí)

9、管理規(guī)定，沒有要求班組認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備檢修工作票和危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，對檢修工作要求不嚴(yán)、布置不細(xì)，違反分公司安全生產(chǎn)責(zé)任制第四十條第三款、第四十一條第一款關(guān)于“在計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評比車間工作的同時(shí)，計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評比安全工作。對重大不安全因素及時(shí)采取措施，預(yù)防事故的發(fā)生等規(guī)定，違反分公司危險(xiǎn)作業(yè)審批管理制度第三章第十條關(guān)于“凡屬于二級危險(xiǎn)作業(yè)的，有作業(yè)車間組織編寫安全措施，填寫二級危險(xiǎn)作業(yè)安全措施審批表”等規(guī)定，違反分公司設(shè)備檢修工作票和設(shè)備停送電管理制度第二章2.1規(guī)定填寫A類或B類設(shè)備檢修工作票”之規(guī)定，第一電解廠檢修車間領(lǐng)導(dǎo)對此起事故負(fù)有管理責(zé)任。7. 第一電解廠二車間天車

10、大組長張某安排天車時(shí)，未明確告知天車工和檢修人員天車停放的位置，違反第一電解廠安全生產(chǎn)確認(rèn)制度開停車確認(rèn)制關(guān)于“在開停車時(shí)，操作者和班組長必須進(jìn)行確認(rèn)”之規(guī)定，對此起事故負(fù)有一定責(zé)任。8. 第一電解廠二車間天車工麻某沒有確認(rèn)天車停車檢修位置，擅自向三通道西側(cè)行駛，違反第一電解廠安全生產(chǎn)確認(rèn)制度開停車確認(rèn)制關(guān)于“在開停車時(shí)，操作者和班組長必須進(jìn)行確認(rèn)”之規(guī)定，對此起事故負(fù)有一定責(zé)任。9. 第一電解廠二車間安全管理存在問題，對天車作業(yè)管理不力，對天車運(yùn)行中的安全監(jiān)管不到位，違反分公司安全生產(chǎn)責(zé)任制第四十條第五款關(guān)于“負(fù)責(zé)對各種規(guī)程的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，有權(quán)制止違章行為”之規(guī)定，第一電解廠二車間領(lǐng)導(dǎo)負(fù)

11、有管理責(zé)任。10. 第一電解廠安全環(huán)?？?、設(shè)備科監(jiān)督檢查不力，工作不細(xì)，安全環(huán)?？瓶崎L、設(shè)備科科長對此起事故負(fù)有管理責(zé)任。11. 第一電解廠未及時(shí)發(fā)現(xiàn)車間不認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批管理制度，設(shè)備檢修缺陷處理時(shí)，有不執(zhí)行工作票等情況。分廠領(lǐng)導(dǎo)對事故負(fù)有管理責(zé)任。12.安全環(huán)保部、裝備能源部對檢修作業(yè)監(jiān)督檢查不力，對此起事故負(fù)有一定管理責(zé)任。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，警示責(zé)任者及相關(guān)人員，教育職工群眾，本著事故處理“四不放過及從嚴(yán)、從重處理的原則，根據(jù)公司職工獎(jiǎng)懲條例、安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理規(guī)定及員工工傷事故報(bào)告處理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)2008年5月26日公司總經(jīng)理辦公會議研究決定，對此起事故責(zé)任人及相

12、關(guān)人員處理如下：1.第一電解廠檢修車間檢修三班電工靳某無視分公司管理規(guī)定，在天車運(yùn)行過程中，擅自登上天車檢修爬梯攀越天車，違反安全生產(chǎn)責(zé)任制第四十五條第一款“生產(chǎn)操作、作業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不違章作業(yè)”之規(guī)定，對此起事故負(fù)直接責(zé)任。本應(yīng)予以嚴(yán)肅處理，鑒于本人已經(jīng)死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。2第一電解廠檢修車間檢修三班副班長魏某作為安全負(fù)責(zé)人，離開作業(yè)現(xiàn)場時(shí)，沒有安排其他人作為現(xiàn)場臨時(shí)負(fù)責(zé)人，違反安全生產(chǎn)責(zé)任制第四十四條第一款關(guān)于“認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程，對班組員工在生產(chǎn)過程中的安全健康負(fù)責(zé)”之規(guī)定，同時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，違反設(shè)備檢修工作票和設(shè)備停送電管理制

13、度第二章2.1填寫A類或B類設(shè)備檢修工作票”之規(guī)定，對此起事故負(fù)主要責(zé)任。給予魏某行政記過處分，并扣發(fā)4個(gè)月獎(jiǎng)金。3第一電解廠檢修車間檢修三班電工張某、李某作為靳衛(wèi)軍的臨時(shí)互保對子，未能發(fā)現(xiàn)靳某登上天車檢修爬梯，違反安全生產(chǎn)責(zé)任制第四十五條第四款“按時(shí)認(rèn)真進(jìn)行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理和報(bào)告”之規(guī)定，對此起事故負(fù)重要責(zé)任。給予張某、李某行政警告處分，并各扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金。4第一電解廠檢修車間檢修三班班長萬某未按要求執(zhí)行工作票制度，未對作業(yè)人員進(jìn)行專門安全教育，違反設(shè)備檢修工作票和設(shè)備停送電管理制度第二章2.1填寫A類或B類設(shè)備檢修工作票”之規(guī)定，對此起事故負(fù)重要責(zé)任。給予萬某行政記過處分，并

14、扣發(fā)4個(gè)月獎(jiǎng)金。5第一電解廠檢修車間安全員簡某、二車間安全員王某對現(xiàn)場、檢修作業(yè)監(jiān)督檢查不細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的安全隱患，對此起事故負(fù)有一定責(zé)任。給予簡某、王某通報(bào)批評，并各扣發(fā)1個(gè)月獎(jiǎng)金。6第一電解廠檢修車間安全管理存在嚴(yán)重問題，布置安排檢修工作時(shí)，未認(rèn)真執(zhí)行“五同時(shí)”管理規(guī)定，沒有要求班組認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備檢修工作票和危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，對檢修工作要求不嚴(yán)、布置不細(xì)，違反安全生產(chǎn)責(zé)任制第四十條第三款、第四十一條第一款關(guān)于“在計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評比車間工作的同時(shí)，計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評比安全工作。對重大不安全因素及時(shí)采取措施，預(yù)防事故的發(fā)生”等規(guī)定，違反公司危險(xiǎn)作業(yè)審批管理制度第

15、三章第十條關(guān)于“凡屬于二級危險(xiǎn)作業(yè)的，由作業(yè)車間組織編寫安全措施，填寫二級危險(xiǎn)作業(yè)安全措施審批表”之規(guī)定，違反設(shè)備檢修工作票和設(shè)備停送電管理制度第二章2.1填寫A類或B類設(shè)備檢修工作票”之規(guī)定，檢修車間主任丁某、黨支部副書記兼副主任陶某、副主任姚某、陳某對此起事故負(fù)有管理責(zé)任。給予丁某、陶某、姚某、陳某行政記過處分，并各扣發(fā)4個(gè)月獎(jiǎng)金。7第一電解廠二車間天車大組長張某安排天車時(shí)，未明確告知天車工和檢修人員天車停放的位置，違反第一電解廠安全生產(chǎn)確認(rèn)制度開停車確認(rèn)制關(guān)于“在開停車時(shí)，操作者和班組長必須進(jìn)行確認(rèn)”之規(guī)定，對此起事故負(fù)有一定責(zé)任。一定責(zé)任。給予張某通報(bào)批評，并扣發(fā)1個(gè)月獎(jiǎng)金。8第一電解

16、廠二車間天車工麻某沒有確認(rèn)天車停車檢修位置，擅自向三通道西側(cè)行駛，違反第一電解廠安全生產(chǎn)確認(rèn)制度開停車確認(rèn)制關(guān)于“在開停車時(shí)，操作者和班組長必須進(jìn)行確認(rèn)”之規(guī)定，對此起事故負(fù)有一定責(zé)任。給予麻某通報(bào)批評。9第一電解廠二車間管理存在問題，對天車作業(yè)管理不力，對天車運(yùn)行中的安全監(jiān)管不到位，違反安全生產(chǎn)責(zé)任制第四十條第五款關(guān)于“負(fù)責(zé)對各種規(guī)程的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，有權(quán)制止違章行為之規(guī)定，二車間主任衡某、黨支部書記兼副主任巨某、副主任他某、李某對此起事故負(fù)有管理責(zé)任。給予衡某、巨某、他某、李某通報(bào)批評，并各扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金。10第一電解廠安全環(huán)?？?、設(shè)備科監(jiān)督檢查不力，工作不細(xì)，安全環(huán)?？聘笨崎L史某、設(shè)備

17、科科長肖某對此起事故負(fù)有管理責(zé)任。給予史某行政警告處分，并扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金；給予肖某通報(bào)批評，并扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金。11第一電解廠未及時(shí)發(fā)現(xiàn)車間不認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批管理制度，設(shè)備檢修缺陷處理時(shí)，有不執(zhí)行工作票等情況，第一電解廠廠長張某、黨總支書記兼副廠長王某、副廠長張某、廠長助理?xiàng)钅场Υ似鹗鹿守?fù)有管理責(zé)任。給予第一電解廠通報(bào)批評，并扣發(fā)當(dāng)月50獎(jiǎng)金；給予張某行政警告處分，并扣發(fā)6000元獎(jiǎng)金；給予王某、張某、楊某行政警告處分，并各扣發(fā)5000元獎(jiǎng)金。12安全環(huán)保部、裝備能源部對檢修作業(yè)監(jiān)督檢查不力，對此起事故負(fù)有一定管理責(zé)任。給予安全環(huán)保部經(jīng)理馬某通報(bào)批評，并扣發(fā)2000元獎(jiǎng)金；給予裝備能源部經(jīng)

18、理尤某、安全環(huán)保部副經(jīng)理阮某通報(bào)批評，并各扣發(fā)獎(jiǎng)金1000元。防范措施：1. 全公司范圍內(nèi)立即開展一次針對高處作業(yè)的專項(xiàng)整治活動(dòng)，完善高處作業(yè)相關(guān)管理制度，嚴(yán)查嚴(yán)懲違章作業(yè)，杜絕作業(yè)人員的個(gè)人隨意行為；2. 加強(qiáng)對檢修等危險(xiǎn)作業(yè)的管理，明確負(fù)責(zé)人，切實(shí)履行工作許可制度，堅(jiān)決杜絕危險(xiǎn)作業(yè)不認(rèn)真執(zhí)行分公司管理制度的情況，同時(shí)做好各種現(xiàn)場警示工作，嚴(yán)厲禁止檢修作業(yè)現(xiàn)場接聽手機(jī)、吸煙等行為；3. 組織員工學(xué)習(xí)本崗位安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)的安全管理制度，同時(shí)對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行一次全面考核，使員工牢固掌握本崗位的安全操作標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)程序及其安全措施。4. 各單位要進(jìn)一步加大對隱患的監(jiān)控整改力度，對作業(yè)過程中存在的違章行為，要堅(jiān)決查處，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面；對設(shè)備、設(shè)施存在的安全隱患要明確負(fù)責(zé)人、明確期限和措施積極進(jìn)行整改。5. 加強(qiáng)班組管理，認(rèn)真做好各項(xiàng)作業(yè)的安全生產(chǎn)確認(rèn)和安全監(jiān)護(hù)，建立完善安全互保對子制度，根據(jù)工作性質(zhì)確定