護理文件書寫要求PPT課件

1、1;.、2;.病歷重要性：病歷重要性： 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作用；用； 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù)。是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù)。3;. 書寫基本規(guī)范：書寫基本規(guī)范： 1. 1. 書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。 2. 2. 除另有規(guī)定，應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。除另有規(guī)定，應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。 3. 3. 應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀

2、、體征、疾應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病名稱等可以使用外文。4;. 4. 4. 應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角更改字，并在出現(xiàn)錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角更改字，并在括號內(nèi)前上修改者的姓名和時間。括號內(nèi)前上修改者的姓名和時間。 記（黃記（黃 2002-01-11 2002-01-11）如：紀如：紀 錄錄5;. 嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。嚴

3、禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?！把谏w掩蓋”和和“除去除去”在法律上意味在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容。著隱瞞了真實的內(nèi)容。 4. 4. 應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責任。如有帶教學生，署應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責任。如有帶教學生，署名方式：老師姓名名方式：老師姓名/ /學生姓名。學生姓名。 5. 5. 度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標準。度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標準。6;. 為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術

4、、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此出院、轉(zhuǎn)科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁。放在病歷的第一頁。7;.1. 1. 體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：2. 2.記錄方式記錄方式 人工記錄人工記錄 電腦記錄電腦記錄 8;. 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的療方案，由醫(yī)務人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，

5、須待問、查清后方可執(zhí)行。醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行。9;. 1. 1. 內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名。在所開醫(yī)囑之后簽全名。10;.2. 2. 醫(yī)醫(yī) 囑囑 的的 種種 類類 長長 期期 醫(yī)醫(yī) 囑囑 臨臨 時時 醫(yī)醫(yī) 囑囑 11;. 長期醫(yī)囑：有效時間在長期醫(yī)囑：有效時間在2424小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效。小時以上者。在醫(yī)

6、生寫明停止時間后失效。 醫(yī)醫(yī) 囑囑 手寫手寫 電腦錄入電腦錄入 12;.執(zhí)執(zhí) 行行 方方 法法 13;.護士轉(zhuǎn)抄護士轉(zhuǎn)抄 服藥服藥單單 中心藥中心藥房房 治療治療單單 執(zhí)行執(zhí)行治療治療 記事記事牌 人人 工工 執(zhí)執(zhí) 行行14;. 停止醫(yī)囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間停止醫(yī)囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。劃杠注銷，并注明時間。#20/12如如: 維生素維生素C片片 0.12T.i.d15;.護士站護士站中心藥房中心藥房服服 藥藥 單單治治 療療 單單記事單記事單電腦執(zhí)行電腦執(zhí)行16;. 臨時醫(yī)囑：為臨時醫(yī)囑：為2

7、424小時以內(nèi)的醫(yī)囑小時以內(nèi)的醫(yī)囑。 醫(yī)醫(yī) 囑囑手寫手寫電腦錄入電腦錄入17;.執(zhí)執(zhí) 行行 方方 法法 18;.護士轉(zhuǎn)抄護士轉(zhuǎn)抄 調(diào)撥調(diào)撥單單 中心藥中心藥房房 注射注射單單 執(zhí)行執(zhí)行治療治療 記事記事牌 人人 工工 執(zhí)執(zhí) 行行執(zhí)行后打紅執(zhí)行后打紅19;. 電腦執(zhí)行：服藥由中心藥房打??；治療、記事內(nèi)容由病房護士打印后執(zhí)行。電腦執(zhí)行：服藥由中心藥房打??；治療、記事內(nèi)容由病房護士打印后執(zhí)行。包括包括 一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單 危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單 20;.一般患者護理記錄：一般患者護理記錄： 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：是指護士

8、根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。采用中醫(yī)護理措施的必須符合辨證治療原則。和效果、護士簽名等。采用中醫(yī)護理措施的必須符合辨證治療原則。21;.要求：要求： （1 1）日期、時間用阿拉伯數(shù)字表示，不留空格，占一行書寫。年月日之間以短鍵）日期、時間用阿拉伯數(shù)字表示，不留空格，占一行書寫。年月日之間以短鍵相連，日與時間之間用實心小圓點相連。如：相連，日與時間之間用實心小圓點相連。如：2002-09-11.3

9、Pm2002-09-11.3Pm （2 2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）。）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）。22;. （3 3）首次記錄應在患者入院）首次記錄應在患者入院8 8小時內(nèi)完成，小時內(nèi)完成，6Pm6Pm至次日至次日8Am8Am入院的患者應應由當入院的患者應應由當班護士當班完成。班護士當班完成。 （4 4）一級護理的患者每周記錄）一級護理的患者每周記錄2 2次，二級以下護理的患者每周記錄次，二級以下護理的患者每周記錄1 1次。手術當天要次。手術當天要有術后護理記錄，術后每天記錄有術后護理記錄，術后每天記錄1 1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄次，根據(jù)病

10、情連續(xù)記錄1 13 3天，病情變化時隨時記錄。天，病情變化時隨時記錄。23;. （5 5）記錄內(nèi)容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間）記錄內(nèi)容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來。順序記錄下來。 （6 6）記錄后護士及時簽全名。）記錄后護士及時簽全名。 （7 7）因病情變化，醫(yī)生下達病?；虿≈蒯t(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑），應及時用危重患）因病情變化，醫(yī)生下達病?；虿≈蒯t(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑），應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄。者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄。 24;. 危重患者護理記錄： 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者

11、住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。采用中醫(yī)護理措施的必須符合辨證治療原則。25;.要求：要求： （1 1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時用）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單”進行危重進行危重患者護理記錄?；颊咦o理記錄。 （2 2）日期、時間用阿拉伯數(shù)字表示）日期、時間用阿拉伯數(shù)字表示 （3 3）詳細準確）詳細準確，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨

12、時記錄。病，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫無特殊變化時每天至少要有危者體溫無特殊變化時每天至少要有4 4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)。次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)。26;. （4 4）準確）準確，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。1212小時小結、小時小結、2424小時小

13、時總結用紅墨水筆雙線標識?？偨Y用紅墨水筆雙線標識。27;. （5 5）應客觀記錄患者應客觀記錄患者2424小時內(nèi)病情觀察情小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術患者還重點記錄麻醉方?jīng)r、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術患者還重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等。式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等。 （6 6）對）對患者應當根據(jù)病情變化每班隨時記錄，每天至少記患者應當根據(jù)病情變化每班隨時記錄，每天至少記4 4次；次；應應當根據(jù)病情變化隨時書寫病情記錄，每天至少當根據(jù)病情變化隨時書寫病情記錄，每天至少1

14、 1次，記錄時間應具體到分鐘。對次，記錄時間應具體到分鐘。對至少至少2 2天記錄一次。天記錄一次。28;. 指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情結束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等。況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等。29;. 生命征記錄單、出入量記錄單，為生命征記錄單、出入量記錄單，為“危重患者護理

15、記錄單危重患者護理記錄單”派生出來的單項目記派生出來的單項目記錄單，使用于非危重患者醫(yī)囑要求的單項指標觀察記錄。記錄方法不變。錄單，使用于非危重患者醫(yī)囑要求的單項指標觀察記錄。記錄方法不變。30;.31;. 1 1、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管。、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管。 2 2、出院后，醫(yī)護人員應及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護士按規(guī)定排、出院后，醫(yī)護人員應及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存。列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存。 32;. 3、住院期間，護士應遵守、住院期間，護士應遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度病歷書寫規(guī)范和保存制度”及及“保護性醫(yī)療制保護性醫(yī)療制度度”。 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務人員不得進入辦公室翻閱病歷。病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務人員不得進入辦公室翻閱病歷。 本院醫(yī)務人員除了教學醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷。本院醫(yī)務人員除了教學醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷。33;. 未經(jīng)醫(yī)務科同意，院外任何單位和個人不得