靜脈輸注脂肪乳劑對成人呼吸窘迫綜合征的影響

1、    靜脈輸注脂肪乳劑對成人呼吸窘迫綜合征的影響            作者：佚名時(shí)間：2007-11-22 11:18:00                     摘要 脂肪乳劑中長鏈甘油三酯所含多價(jià)不飽和脂肪酸是多種生物活性物質(zhì)（如

2、前列腺素等）的前體它們在成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)病中起著極為重要的作用。長鏈甘油三酯用于ARDS患者可出現(xiàn)一過性動(dòng)脈血氧分壓下降和肺內(nèi)分流增加，故應(yīng)慎重大量使用；中鏈甘油三酯不含生物活性物質(zhì)前體，但有較高的生熱作用，故宜慢速輸注。理論上長鏈和中鏈甘油三酯混合輸注或調(diào)整多價(jià)不飽和脂肪酸比例及使用方法，從而調(diào)控生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生，可對ARDS患者起一定的治療作用。 關(guān)鍵詞 成人呼吸窘迫綜合征 脂肪乳劑 長鏈甘油三酯 中鏈甘油三酯 生物活性物質(zhì) Effecte of intravenous fat emulsions on ARDS   Abstract Polyunsa

3、turated fatty acids (PUFA)in logn chain triglycerides (LCT)serve as precursors to the eicosanoids .It is eicosanoids that plays an important role in the pathogenesis of ARDS.LCTcause temporary reduction in arterial oxygen tension and inctease intrapulmonary shunt in patients with ARDS.So large dose

4、of LCTshould be avoided being used in patients with ARDS,Mediym chain triglycerides which not containing precursors have higher themogic effect .Aherefore they should be infused slowly.Theoretically,intravenous fat emulsions might be benificial to patients with ARDSby combining LCT withMCT or modula

5、ting the content of PUFA and infusing methods . Key words ARDS Fat emulsion LCT MCT Eicosanoid 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者常伴有營養(yǎng)障礙，而營養(yǎng)缺乏可加重器官組織的損傷和功能失調(diào)，因此營養(yǎng)維持不容忽視。靜脈輸注脂肪亂劑提供能量和人體必需脂肪酸，近年來的研究表明，脂肪乳劑的代謝產(chǎn)物可能在ARDS發(fā)病過程中 起著重要的作用，現(xiàn)綜述脂肪乳劑的代謝對ARDS的影響。 一、脂肪乳劑與生物活性物質(zhì)的生成 脂肪乳劑中與甘油三酯有長鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯。LCT富含多價(jià)不飽和脂肪酸，包括亞油酸、亞麻酸、油酸

6、和棕櫚酸。MCT為6-14個(gè)碳原子的飽和脂肪酸，進(jìn)入線粒體氧化利用，不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，代謝快有較高的生熱效應(yīng)，不易儲(chǔ)存體內(nèi)。 亞油酸為人體必需脂肪酸，亞油酸與醋酸鹽作用后轉(zhuǎn)化為花生四烯酸，它們是一些生物活性物質(zhì)（前列腺素，血栓素和白三烯）的前體。Hunt等1研究證明靜脈輸注脂肪乳劑可提高血漿前列腺素的濃度?；ㄉ南┧嵬ㄟ^環(huán)氧化酶途徑可生成前列腺素，前列環(huán)素和血栓素A2等，而通過脂氧化酶途徑生成白三烯和5-氫過氧化廿碳四烯酸。 二、ARDS機(jī)制的現(xiàn)代概念 ARDS是繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和感染等嚴(yán)重疾病的病程中，以進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。其病理變化主要包括肺間

7、質(zhì)和肺泡水腫、出血，灶性肺不張，肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)形成透明膜及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，最終導(dǎo)致肺水腫和繼發(fā)性的多種病理解剖和病理生理變化，現(xiàn)在認(rèn)為中性粒細(xì)胞在肺中聚集，激活釋放氧自由基、蛋白酶和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致肺微血管膜和肺泡上皮損傷是ARDS肺水腫的主要發(fā)病機(jī)制3。中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、激活的機(jī)制復(fù)雜，有許多體液因子參與，包括白三烯，羥花生四烯酸和血栓素A2等，以白三烯B4的作用最強(qiáng)。一般認(rèn)為花生四烯酸的代謝產(chǎn)物白三烯、血栓素A2、前列腺素F2a，既可收縮肺小動(dòng)脈引起的肺動(dòng)脈高壓，也能增加肺血管的通透性，而前列環(huán)素和前列腺素E1則有擴(kuò)張血管和降低血壓，降低血管通透性作用。 另外，A

8、RDS患者可因型肺泡上皮細(xì)胞的急性受損而致表面活性物質(zhì)的減少，或因過度的通氣或肺水腫等導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)的過度消耗、稀釋和破壞，從而使肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致肺不張，功能性分流增加，造成通氣及換氣功能障礙。 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)起著血液濾過程器的作用，它能清除體內(nèi)有害物質(zhì)，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的完整對機(jī)體的防御機(jī)制起著極為重要的作用。有報(bào)道肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活動(dòng)下降時(shí)，肺的吞噬活動(dòng)增加，大量有毒物質(zhì)被肺網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞吞噬，損傷肺組織，也可能是肺功能衰竭的產(chǎn)生原因。 三、脂肪乳劑對ARDS 的影響 ARDS患者常伴有營養(yǎng)障礙，其原因有：經(jīng)胃腸攝入減少或禁食導(dǎo)致呼吸衰竭的各種應(yīng)激反應(yīng)使全身代謝亢進(jìn)，如再并發(fā)循環(huán)衰竭加

9、重組織缺氧。因此及時(shí)補(bǔ)充能量非常必要。脂肪乳劑可提供大量能量和人體必需脂肪酸，有重要的生理學(xué)和藥理學(xué)意義。 1.脂肪乳劑與肺順應(yīng)性：肺表面活性物質(zhì)的主要組成是卵磷脂（一種飽和磷脂酰膽堿），動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：輸入脂肪乳劑可提高肺表面活性物質(zhì)和肺組織中飽和卵磷脂的含量20。有人將脂肪酸和兔肺型上皮細(xì)胞混合培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)外源性脂肪可提高細(xì)胞內(nèi)飽和脂肪酸的含量，從而促進(jìn)肺飽細(xì)胞合成卵磷脂4。也曾有人試圖通過羊膜腔內(nèi)注射Intralipid來促使早產(chǎn)兒肺成熟，這一方法有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證5。因此對于表面活性物質(zhì)減少引起的急性呼吸衰竭患者，靜脈輸注脂肪乳劑可能增加肺表面活性物質(zhì)含量，從而提高肺順應(yīng)性，起一定的治療

10、作用2，這一假設(shè)有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。 2.LCT與肺功能和肺血流動(dòng)力學(xué)：許多研究表明LCT的輸注可引起不同程度的暫時(shí)性肺功能不良（主要包括動(dòng)脈血氧分壓下降、肺內(nèi)分流增加和肺換氣功能障礙等8-14），停止輸注后肺功能改變可逐漸恢復(fù)至輸注前狀態(tài)。早期學(xué)者把此歸因于LCT引起的一過性高脂血癥，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)輸注LCT過程出現(xiàn)肺異常的同時(shí)，不伴有血脂的升高，而這些變化可被消炎痛所阻斷。因此有學(xué)者認(rèn)為8，9前列腺素的產(chǎn)生導(dǎo)致肺通氣血流比例失衡是肺功能變化的原因，已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)輸注LCT可引起血漿前列腺素濃度的升高。然而Mckeen6等發(fā)現(xiàn)，給羊輸注10% intralipid引起平均肺動(dòng)脈壓升高可被環(huán)氧

11、化酶阻斷。他們認(rèn)為縮血管效應(yīng)的前列腺素代謝產(chǎn)物是引起肺動(dòng)脈壓、肺微血管壓力升高和動(dòng)脈血氧分壓下降的原因。但Hagman9報(bào)道給肺損傷家兔輸注10%Intralipid時(shí)引起舒血管效應(yīng)前列腺 素（如前列腺素E2和前列腺環(huán)素）的產(chǎn)生，而導(dǎo)致肺低氧性血管收縮效應(yīng)沒有被阻斷，從而相應(yīng)地增加了肺內(nèi)分流。也有學(xué)者13認(rèn)為肺功能變化是由于脂肪乳劑引起肺毛細(xì)血管阻塞10和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)脂質(zhì)的沉積，有學(xué)者21，22觀察到輸注脂肪乳劑后引起新新生兒肺內(nèi)脂質(zhì)的沉積。Sceie2等認(rèn)為脂肪乳劑的輸注濃度、速度、時(shí)間和脂肪酸化學(xué)結(jié)構(gòu)是脂肪代謝的決定因素，慢速輸注導(dǎo)致凈擴(kuò)血管效應(yīng)和抗炎效應(yīng)的前列腺素（如前列環(huán)素）過多、過

12、快輸注則凈增縮血管效應(yīng)和炎性的前列腺素（如血栓素）。Mathru等在給ARDS患者輸注 intralipid時(shí)驗(yàn)證了這一假設(shè)，認(rèn)為慢輸（20% Intralipid 500ml，10小時(shí)）引起肺分流增加是由于血管效應(yīng)，而快輸（20% intralipidml500ml ,5小時(shí)）引起平均肺動(dòng)脈壓上升是由于縮血管效應(yīng)但沒有驗(yàn)證這些變化與前列腺素之間的關(guān)系。 LCT應(yīng)用于ARDS患者，同樣觀察到一過性平均肺動(dòng)脈壓升高，肺內(nèi)分流增加及換氣障礙，在伴有敗血癥病人中這些變化更大，故不少學(xué)者認(rèn)為2，11-14LCT應(yīng)慎重用于ARDS患者，如需應(yīng)用則在輸注過程中應(yīng)監(jiān)測血氧分壓的變化，且應(yīng)以較慢的速度輸注，以

13、減少不良反應(yīng)。 3.MCT與肺功能和肺血流動(dòng)力學(xué)：近年來研究表明15，給敗血癥患者輸注MCT極少引起肺功能和肺血流動(dòng)力學(xué)變化，原因是減少了前列腺素的合成，因而也從另一角度說明肺功能的變化是由于前列腺素的產(chǎn)生而引起的。但MCT有較高的生熱效應(yīng)，在輸注過程中機(jī)體的    耗量和二氧化碳產(chǎn)量上升，因此短期快速輸入MCT對肺功能儲(chǔ)備低者有害16。 4.脂肪乳劑與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能：有報(bào)道18LCTR的輸注可影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能，特別在快速輸注時(shí)19。原因是過多的脂肪攝入超過了代謝利用率，因此當(dāng)慢速輸注LCT或LCT/MCT（25%：75%）混合制劑時(shí)，網(wǎng)狀內(nèi)皮系

14、統(tǒng)功能可無抑制17。MCT對ARDS病人的安全性有待于進(jìn)一步證實(shí)。 參考文獻(xiàn) Hunt CE,et al Liposyn infusion increases plasma peostaglandin concentyration.Pediatr Pulmonl,1986,2:154.  SkeieB,Askanazi J,et al.Intrabenous fat emulsions and lung function;Atebiew.Crit Care Med ,1988,16:183.  Bemard GR,Artigas A,Brigham KL,et al.Rep

15、ort of the americanEuropean conxensus conference on ARDS :definitions,echanis,relebant outvomes and clinical trial corrdination.Intrensibe Care med ,1994,20:225.  Aeberhard EE,Barrett CT,et al .Stimulation of phodphatidylcholine synthesis by fatty acids in fetal rabbit typepneumocytes.Boovhim,B

16、iochim biophy Acta,1985,876:6.  Dudenhausen JW.Altematives to the antenatal glucocortocoid rteatm ent for the prevention of respiratory distress syndyome .J petinat Med,1987,15:453.  Mckeen CR,Brigham KL,Bowers RE ,er al .Pulmonary vascular effects of fat emusion infusion in unanesthetized

17、 sheep .J Clin invest,1978,1291.  Greene,et al.Relationship between intralipid induced hyperlipemia and pulmonary function.Am J Clin Nutr,1976,29:127.  Ineood RJ,Gora P,Hunt CE.Intralipid inhibnition of Intralipid induced lung dysfunction.Prostag Med,1981,6:503.  Hageman JR,Moculloch

18、K,Gora P,et al.Intralipid alterations in pulmonary prostaglsandin ma=etabolism and gas exchange.Crit careMed ,1984,11:794.  Venus B ,Patel CB,Matheu M,et al.Pulmonary effects of ilipid infusiom in patents with acute respiratory failure.Crit Care med ,1984,12:293.  Venus B,Peager R,Patel CB

19、,et al. catdiopulmonayt effeets of Intralipid infusion in critically ill patienrs ,CRIT cARE mED,1988,16:587.  Venus B,Smith RA,Patel C ,et al.Hemodynamic and gas exchange alterations dueing Inrtrlipid infusion in patients with adult respitatory dis tress syndrome .Chest ,1989,95:1278.  Hu

20、ang TL,Huang SL,Chen MF.Effects of inteavenousfat emulsion on respiratory failure/Chest ,1990,97:934  MathruM,Dries DJ,Zecca A,et al.Effect  of fadt bs slow intraipid infusion ion gas exrhange pulmomary hemodynamics and prostaglandin metabolism Chest ,1991,99:426.  Rademacher P,Santak

21、 B,Strobach h,et al .Fat emulsions containing mediun chain trogycerides in patients with sepsis syndrome effectds on prlmonary hemodynamics and gas exchange intensive Catre,Med,1992,18:231.  Chaddard D,Guiraud M,Garthier J,et al ,Effects of inrtabenous medium chain triglycerides on pulmonary gas exchangea in mechanically ventiated patiens Crit Care Med ,1994,22:248.  Jensen GL,Mascioli EA,et al patenteral infusion of long and medium chain triglycerides and reticuloendothelial system funxtion in man .JPEN,1990,14:467.  Hamawy K