《鐵路安全風險》PPT課件

1、群策群力 行動研究風險管理核心理論與關(guān)鍵技術(shù)1;.2行動研究活動流程第一步：明確研究問題第二步：確定研究目標第三步：分析直接原因第四步：分析間接原因第五步：分析根本原因第六步：評價風險程度第七步：制訂防控方案第八步：編制風險控制表任務(wù)明確風險研究選題要求一定是當前關(guān)心的問題，而不是主觀臆測和推論要以生產(chǎn)事故資料統(tǒng)計分析為依據(jù)工具方法文獻資料法第一步：明確第一步：明確問題問題明確風險控制研究的問題3;.分析工具：文獻資料法一是收集企業(yè)和本單位有關(guān)安全生產(chǎn)制度、規(guī)定、計劃等安全生產(chǎn)假設(shè)條件和約束因素，為正確辨識風險因素做好基礎(chǔ)工作。二是查閱其它企業(yè)和本企業(yè)的事故、障礙、異常的記錄，將歷史和現(xiàn)實資料

2、統(tǒng)計以后進行歸類、篩選以便分析比較，發(fā)現(xiàn)本單位存在的危險源。采取相應(yīng)措施。4;.風險控制研究選題風險研究選題一般按照分層次、分類別、抓關(guān)鍵三類開展工作。1.按照部、區(qū)域調(diào)度、段、車間、工區(qū)等分層次風險分析研究；2.按照車、機、工、電、輛等分類別風險分析研究。3.從抓關(guān)鍵，保重點做起。將追尾、脫軌、火災(zāi)、施工群傷等列為關(guān)鍵風險分析研究。5;.確定解決問題的具體目標任務(wù)描述風險問題的具體目標要求一定是可以觀察到的現(xiàn)象，而不是主觀臆測和推論盡可能準確描述目標必須具有挑戰(zhàn)性工具方法SMART原則第二步：確定第二步：確定風險風險防控目防控目標標6;.7具體的 specific可衡量的 measurabl

3、e富有挑戰(zhàn) ambitious結(jié)果導(dǎo)向 result-driven時間界限 time分析工具：SMART原則子步驟一：自由討論原因工具方法頭腦風暴活動卡片（展板貼紙）任務(wù)找到導(dǎo)致問題或現(xiàn)象的直接原因，多問幾個為什么。要求看得到的人的不安全行為；看得到的物的不安全狀態(tài)；用好奇心來搜索信息，找出以為知道但不熟悉的地方;第三步：分析直接原因第三步：分析直接原因8;.9 本意是突發(fā)性的腦風暴，意即應(yīng)用腦力沖擊問題(using the brain to storm a problem)，在1939年由亞歷斯奧斯本(Osborn)提出。 用于小組討論中，激發(fā)大家的智慧，使集體產(chǎn)生更多的觀點和創(chuàng)意。分析工具

4、：頭腦風暴法分析工具：頭腦風暴法 Brain Storming9;.子步驟二：查找直接原因任務(wù)找到導(dǎo)致問題的直接原因要求剔除不直接的原因；基于軌跡交叉論來歸類人的原因，物的原因;對于被篩選掉內(nèi)容,要重新問一次”為什么說這一條不重要?”;所有重要原因都必須經(jīng)過調(diào)查確認;工具方法軌跡交叉論魚骨刺圖風險辨識表10;.分析工具：不安全因素軌跡交叉論物的不安全狀態(tài)人的不安全行為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)于同一時間、同一空間發(fā)生，必然導(dǎo)致事故發(fā)生。11;.分析工具：魚骨圖結(jié)構(gòu)分解物的狀態(tài)原因人的行為原因物理環(huán)境原因風險魚頭類別主骨魚頭骨干原因A1原因A2原因C1原因C2原因B1原因B212;.分析工具

5、：風險辨識表風險源風險點直接原因間接原因根本原因13;.深入進行隱患排查任務(wù)找出間接原因要求必須明確間接原因是潛在的原因，是隱患；探索直接原因與間接原因之間的關(guān)系；所有人都必須對因果關(guān)系發(fā)表意見，不同的意見要得到充分重視工具方法海恩法則風險辨識表第四步：分析第四步：分析間間接原因接原因14;.分析工具：海恩法則 一起重大的飛行安全事故背后，有29個事故征兆，征兆背后有300個事故苗頭，苗頭背后有1000個事故隱患。 “事故背后有征兆，征兆背后有苗頭，苗頭背后有隱患?！?15;.把原因邏輯化、系統(tǒng)化任務(wù)找出根本原因要求根本原因是管理原因；探索間接原因與根本之間的關(guān)系；所有人都必須對因果關(guān)系發(fā)表意

6、見，不同的意見要得到充分重視工具方法風險辨識表因果分析網(wǎng)絡(luò)圖（樹狀圖）第五步：分析根本原因第五步：分析根本原因16;.分析工具：因果分析網(wǎng)絡(luò)圖風險名稱直接原因間接原因根本原因 17;.把風險按輕重緩急排隊任務(wù)評價風險程度，確定解決問題的先后順序要求評價風險的可能性和嚴重性；根據(jù)風險程度確定解決的先后順序；每個人獨立評分方法，最后形成共識工具方法風險矩陣圖III. 第六步：第六步：評評價價風險風險程度程度18;.極高高中等低極低可能性影響程度分析工具：風險矩陣圖19;.自由討論解決方案任務(wù)任務(wù)制定風險防控方案。要求要求針對每個根本原因要有兩套以上的方案；不同方案之間是獨立的，一般有排他性；對實施

7、方案要用矩陣圖評價篩選。工具工具方法方法收益及實施難度矩陣圖III. 第七步：制定第七步：制定風險風險防控方案防控方案20;.分析工具：收益/實施難度矩陣快速獲勝浪費時間重大機遇專門努力不容易實施容易實施收益小收益大21;.編制風險控制表任務(wù)系統(tǒng)反思整個分析過程制定詳細的可以操作的風險控制表要求風險控制表要具體，可操作，可跟蹤風險控制表執(zhí)行前要通過正式的決策程序工具方法風險控制表第八步：第八步：編編制制風險風險控制表控制表22;.分析工具：綜合風險控制表存在的風險風險原因風險程度現(xiàn)有措施改進措施直接原因間接原因可能性嚴重性23;.問題問題u發(fā)現(xiàn)了什么風險?（困擾事件+情景）u它是什么問題?(深層原因分析后歸納出來的問題)u它不是什么問題？（現(xiàn)象層面或表層原因歸納出來的問題）u給它一個專業(yè)化的題目（從企業(yè)管理或?qū)I(yè)技術(shù)的視角）原因原因u可能遺漏了什么原因/現(xiàn)象？u現(xiàn)有的原因/現(xiàn)象背后是否還有更深層的原因？u原因/現(xiàn)象的邏輯關(guān)系正確嗎？u是否考慮了所有關(guān)鍵的原因/現(xiàn)象？目標