肺動脈高壓2015-12

1、肺高血壓肺高血壓 定義 診斷流程治療進展結締組織病相關肺動脈高壓 最新分類定義定義定義定義定義定義診斷診斷PAHPAH，除了上述，除了上述PHPH的標準之外，尚需滿足肺小動脈的標準之外，尚需滿足肺小動脈楔壓楔壓15mmHg15mmHg，肺血管阻力，肺血管阻力3Wood3Wood單位及心排血量正?；騿挝患靶呐叛空；蚪档腿齻€條件。降低三個條件。原位血栓形成肺高血壓遺傳學機制內(nèi)皮功能紊亂血管平滑肌K+通道障礙免疫學機制肺血管重構病因及發(fā)病機制1. 1. 動脈型肺動脈高壓動脈型肺動脈高壓 （PAHPAH） 1.1 1.1 特發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓 1.2 1.2 遺傳性肺動脈高壓遺傳性肺動

2、脈高壓 1.3 1.3 藥物和或毒素相關性肺動脈高壓藥物和或毒素相關性肺動脈高壓 1.4 1.4 疾病疾病相關性肺動脈高壓相關性肺動脈高壓1.4.11.4.1 結締組織病結締組織病1.4.2 1.4.2 HIV HIV 感染感染1.4.3 1.4.3 門靜脈高壓門靜脈高壓1.4.4 1.4.4 先天性心臟病先天性心臟病 1.4.5 1.4.5 血吸蟲病血吸蟲病 1.5 1.5 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓新生兒持續(xù)性肺動脈高壓 2.1 2.1 收縮功能不全收縮功能不全 2.2 2.2 舒張功能不全舒張功能不全 2.3 2.3 瓣膜病瓣膜病 2.4 2.4 先天性先天性 獲得性左室流入獲得性左室流入/

3、 /流出道梗阻流出道梗阻 5.5.不明原因或多重機制引起的肺高壓不明原因或多重機制引起的肺高壓 5.1 5.1 血液學疾病：慢性溶血性貧血、骨髓增殖性疾血液學疾?。郝匀苎载氀?、骨髓增殖性疾病、脾切除術病、脾切除術 5.2 5.2 系統(tǒng)性疾?。航Y節(jié)病、肺組織細胞增多癥、肺系統(tǒng)性疾?。航Y節(jié)病、肺組織細胞增多癥、肺平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎 5.3 5.3 代謝性疾?。禾窃鄯e癥、高雪病、甲狀腺疾代謝性疾病：糖原累積癥、高雪病、甲狀腺疾病病 5.4 5.4 其他：腫瘤阻塞、纖維素性縱隔炎，慢性腎衰其他：腫瘤阻塞、纖維素性縱隔炎，慢性腎衰透析治療、段性透析治療、段

4、性PHPH3. 3. 肺部疾病和肺部疾病和/ /或缺氧相關性肺高壓或缺氧相關性肺高壓 3.1 3.1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 3.2 3.2 間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病 3.3 3.3 睡眠呼吸障礙睡眠呼吸障礙 3.5 3.5 肺泡低通氣綜合征肺泡低通氣綜合征 3.6 3.6 長期居住高原環(huán)境長期居住高原環(huán)境 3.7 3.7 肺發(fā)育異常肺發(fā)育異常1 1，肺靜脈閉塞病和肺毛細血管瘤樣增生癥肺靜脈閉塞病和肺毛細血管瘤樣增生癥2. 2. 左心疾病相關性肺高壓左心疾病相關性肺高壓4. 4. 慢性血栓栓塞性肺高壓（慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPHCTEPH）PH的分類（的分類（2013年，尼斯）年，

5、尼斯）高危人群高危人群l結締組織病患者結締組織病患者l先天性心臟病患者先天性心臟病患者l有家族史者有家族史者l肝硬化患者肝硬化患者l溶血性貧血患者溶血性貧血患者高危人群高危人群l服用減肥藥物者服用減肥藥物者lHIVHIV感染者感染者l遺傳性毛細血管擴張癥患者及親屬遺傳性毛細血管擴張癥患者及親屬l既往有靜脈血栓史患者既往有靜脈血栓史患者l血吸蟲感染過患者血吸蟲感染過患者臨床癥狀臨床癥狀u活動后氣短（最常見）活動后氣短（最常見）u胸痛胸痛u水腫水腫u慢性疲勞慢性疲勞u頭暈或暈厥頭暈或暈厥u抑郁抑郁u干咳干咳u雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象既往史既往史u肺部疾病史肺部疾病史u心臟病史心臟病史u結締組織病史結締組織

6、病史u傳染病史傳染病史u血液病史血液病史u甲狀腺疾病史甲狀腺疾病史u血栓栓塞疾病史血栓栓塞疾病史個人史個人史u吸毒吸毒u同性戀同性戀u不潔性交史不潔性交史u避孕藥接觸史避孕藥接觸史u減肥藥接觸史減肥藥接觸史u有毒油類接觸史有毒油類接觸史婚育史婚育史u 男性要注意其母親、姐妹等直系親屬有無習慣性男性要注意其母親、姐妹等直系親屬有無習慣性流產(chǎn)等病史流產(chǎn)等病史u 對女性患者應詢問有無習慣性流產(chǎn)史。對女性患者應詢問有無習慣性流產(chǎn)史。 家族史家族史u直系親屬有無類似病史；直系親屬有無類似病史；u有無家族性靜脈血栓栓塞史；有無家族性靜脈血栓栓塞史；u有無遺傳性毛細血管擴張癥家族史。有無遺傳性毛細血管擴張癥

7、家族史。體征體征u頸靜脈充盈或怒張，下肢浮腫，紫紺。頸靜脈充盈或怒張，下肢浮腫，紫紺。uP P2 2亢進及分裂亢進及分裂u三尖瓣區(qū)的收縮期反流雜音三尖瓣區(qū)的收縮期反流雜音輔助檢查輔助檢查uX X線胸片線胸片u心電圖心電圖u超聲心動圖超聲心動圖u肺功能的評價肺功能的評價u胸部胸部CTCTu睡眠監(jiān)測睡眠監(jiān)測u肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描u右心導管檢查右心導管檢查u急性肺血管擴張試急性肺血管擴張試驗驗u肺動脈造影肺動脈造影胸片胸片u 肺血增多，肺門血管影增粗周肺血增多，肺門血管影增粗周 圍血管纖細圍血管纖細u 右心房、右心室肥大右心房、右心室肥大u 肺動脈段突出肺動脈段突出心臟超聲心臟超聲PH可能

8、超聲心動診斷:推薦等級證據(jù)水平低TRV 2.8 m/s, PA 收縮壓 36 mmHg和無提示PH的額外參數(shù)B中TRV 2.8 m/s，PA 收縮壓 36 mmHg，但有提示PH的額外參數(shù)aCTRV 2.9 3.4 m/s,PA 收縮壓37-50 mmHg，伴或不伴提示PH的額外參數(shù)aC高TRV 3.4 m/s, PA 收縮壓 50 mmHg，伴或不伴提示PH的額外參數(shù)B運動后多普勒超聲不推薦用于肺高壓篩查CGali N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.TRV:三尖瓣返流速度 PA: 肺動脈 右心導管檢查右心導管檢查u診斷肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓的

9、金標準金標準u查明病情的嚴重性和判斷預后查明病情的嚴重性和判斷預后u確定治療方法測量血管擴張藥物的療效確定治療方法測量血管擴張藥物的療效u排除先天性心臟病排除先天性心臟病其他檢查其他檢查血液學檢查和免疫學檢查腹部超聲運動耐量胸部CT包括血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能檢查，并且應篩查有無易栓癥，包括抗磷脂抗體。可以可靠地排除肝硬化和(或)門靜脈高壓客觀的評估患者的運動耐量，對于判斷病情嚴重程度和治療效果有重要意義最常用的檢查包括：6分鐘步行試驗和心肺運動試驗肺部間質(zhì)性病變，肺血管有無占位；6 分鐘步行試驗方法（分鐘步行試驗方法（6WMT） 分級分級距離距離I級級450m輔助檢查輔助檢查uX X線胸片

10、線胸片u心電圖心電圖u超聲心動圖超聲心動圖u肺功能的評價肺功能的評價u胸部胸部CTCTu睡眠監(jiān)測睡眠監(jiān)測u肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描u右心導管檢查右心導管檢查u急性肺血管擴張試急性肺血管擴張試驗驗u肺動脈造影肺動脈造影診斷流程診斷流程病史/癥狀/體征懷疑肺高壓無創(chuàng)性檢查結果是否與PH相符尋找其他原因和/或重新檢查考慮PH的常見原因是否病史、癥狀、體征、ECG、胸片、TTE、PFT、HRCT第2類:左心疾??？第3類:肺病和/或低氧所致？第2類或第3類：診斷證實與肺高壓嚴重程度匹配與肺高壓嚴重程度不匹配治療原發(fā)病,并隨訪進展是是肺通氣灌注掃描否節(jié)段性灌注缺損考慮其他原因否考慮第4類CTEPH考慮

11、肺V閉塞/肺毛細血管瘤是考慮肺動脈高壓可能，建議右心導管檢查mPAP25 mmHgPWP15 mmHg尋找其他原因否是特殊檢查項目肺V閉塞/肺毛細血管瘤結蹄組織病藥物/毒物HIV感染先心病門脈性肺高壓慢性溶血特發(fā)性肺動脈高壓/遺傳性肺動脈高壓BMPR2，ALKI，內(nèi)皮糖蛋白(HHT)，家族史體征、HRCT,ANA病史HIV檢測TTE、TEE、CMR查體/實驗室檢查查體、超聲、肝功能血吸蟲病,其他第5類CTEPH：慢性血栓性PHPH危險評估危險評估預后評估預后評估低危低危中危中危高危高危右心衰臨床證據(jù)右心衰臨床證據(jù)無無無無有有癥狀進展癥狀進展無無慢慢快快暈厥暈厥無無偶有偶有反復反復WHO功能功能

12、I、IIIIIIV6WMT400m165-400m15L/min/kg最高耗氧最高耗氧11-15L/min/kg最高耗氧最高耗氧11L/min/kg血漿血漿NT-proBNP1400ng/ml心臟超聲心臟超聲心房面積心房面積26cm2;有心包積液有心包積液血流動力學血流動力學RAP2.5RAP:8-14;CI:2-2.4RAP14;CI100100次次/ /分、心室率偏快的房顫。分、心室率偏快的房顫。u 多巴胺：是重度右心衰（心功多巴胺：是重度右心衰（心功IVIV級）、急性級）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為右心衰患者的首選，起始劑量為2-2-5ug/kg/min5ug/kg/min，可加至

13、，可加至10-15ug/kg/min10-15ug/kg/min。治療治療 - 6- 6 血管擴張劑血管擴張劑u鈣離子拮抗劑（鈣離子拮抗劑（CCBCCB） u前列環(huán)素類藥物前列環(huán)素類藥物u內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑 u磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 uNONO和精氨酸和精氨酸 u聯(lián)合治療聯(lián)合治療 鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑：u只有急性血管擴張實驗陽性患者從只有急性血管擴張實驗陽性患者從CCBsCCBs治療中獲益；治療中獲益；uIPAHIPAH、DPAHDPAH、HPAHHPAH患者應當行患者應當行急性肺血管擴張實驗急性肺血管擴張實驗；u對對CCBsCCBs敏感的主要是特發(fā)性肺動脈高壓患

14、者；敏感的主要是特發(fā)性肺動脈高壓患者；u 急性血管反應試驗急性血管反應試驗u急性肺血管擴張劑試驗急性肺血管擴張劑試驗是評估每一位是評估每一位PAHPAH患者的重患者的重要內(nèi)容。對血管擴張劑反應敏感的要內(nèi)容。對血管擴張劑反應敏感的IPAHIPAH患者，長患者，長期應用期應用CCBCCB，可以提高生存率。，可以提高生存率。u急性肺血管擴張劑試驗陽性標準：急性肺血管擴張劑試驗陽性標準：1.mPAP1.mPAP至少下至少下降降10 mmHg;2.10 mmHg;2.mPAPmPAP至等于或少于至等于或少于40 mmHg;3.40 mmHg;3.不伴不伴有心臟輸出量下降。有心臟輸出量下降。治療流程治療流

15、程房間隔造口術 (-C)和/或肺移植 (-C) 臨床治療效果不佳雙藥或三藥序貫聯(lián)合治療(a-B)# 內(nèi)皮素受體拮抗劑+ + +臨床治療療效不佳 繼續(xù) CCB是血管反應陽性WHO 心功能 I-III級口服 CCB (-C) 持續(xù)有效(WHOFC I-II)否急性血管反應試驗(iPAH -C) (APAH b-C)肺血管專科診治中心 (-C) 一般治療及支持治療避孕 (-C) 預防流感和肺炎(-C) 康復訓練(a-B) 心理疏導(a-C) 避免劇烈運動(-C)初始治療WHO-FCWHO-FCWHO-FC安立生坦波生坦西地那非安立生坦、波生坦、西他生坦，西地那非、吸入伊洛前列素、靜滴依前列醇靜滴依前列醇他達拉非他達拉非、皮下注射曲前列環(huán)素、吸入曲前列環(huán)素西他生坦靜滴伊洛前列素、靜滴依前列醇安立生坦、波生坦、西地那非、西他生坦、吸入或靜滴伊洛前列素、他達拉非、皮下注射或靜滴曲前列環(huán)素、初始聯(lián)合治療貝前列素血管反應陰性*保持動脈血氧分壓8kPa(60mmHg)#WHO-FC心功能分級級時為a-C由于肝臟毒性，西他生坦已撤市利尿劑 (-C )吸氧 *(-C ) 口服抗凝藥物: iPAH、遺傳性PAH及減肥藥物相關性PAH (a-C)； APAH