醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書_第1頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書_第2頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書_第3頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書_第4頁(yè)
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批準(zhǔn)文號(hào)：*衛(wèi)醫(yī)補(bǔ)字（ ）第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 （章）登 記 號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人： （章）（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期 年 月 日 *衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地 址執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)類 別郵政編碼法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式注冊(cè)資金（萬元）職工人數(shù)服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式占地面積業(yè)務(wù)用房面積診療科目：床位數(shù)牙椅數(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話補(bǔ) 證正 本副 本補(bǔ) 證 原 因：何年何月在何刊物刊登遺失證書公告提交補(bǔ)證材料： 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)表；申請(qǐng)書； 2、縣級(jí)以上報(bào)刊遺失公告報(bào)紙?jiān)?3、法定代表人/主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件； 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正/副本原件及復(fù)印件。收到申請(qǐng)書日期：接收人員：年 月 日審 查人 員意 見簽字： 年 月 日主 管領(lǐng) 導(dǎo)意 見簽字： 年 月 日局 長(zhǎng)核 批簽字： 年 月 日遺失醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證補(bǔ)辦申請(qǐng)材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)書；2、縣級(jí)以上報(bào)刊（如新懷集報(bào)）遺失公告報(bào)紙?jiān)òǎ横t(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、許可證號(hào)等）；3、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件或法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明的復(fù)印件；4、醫(yī)療

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