急性-ST-段抬高型心肌梗死溶栓方案

1、急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓方案2017-04-28 急性冠脈綜合征（ACS）主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中 STEMI 發(fā)病機制通常為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂等繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈完全閉塞，血供急劇減少或中斷，心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死。根據(jù)這一機制，目前再灌注治療主要包括溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），溶栓既可使再灌注時間提前挽救瀕死心肌，又為后續(xù) PCI 治療爭取機會并提高治療效果，因此溶栓是目前我國大多數(shù)基層醫(yī)院首選治療手段。本文摘錄并總結(jié)最新 STEMI 溶栓治療流程，供大家

2、共同學(xué)習(xí)。1. 迅速確診 STEMI主要依據(jù)癥狀及 T 波增寬增高、ST-T 融合抬高等作出早期診斷，需排除急性主動脈夾層和急性肺栓塞等胸痛相關(guān)疾病。2. 溶栓前危險評估注：*我國推薦體重以50 kg 計分。總分 16 分，0-3 分低危，4-6 分中危，7-16 分高危注：1 mg/dl88.4mmol/L。院內(nèi)死亡風(fēng)險： 108 分低危，109140 分中危，140 分高危；出院后 6 個月死亡風(fēng)險： 88 分低危，89118 分中危，118 分高危3. 溶栓適應(yīng)證和禁忌證（1）溶栓適應(yīng)證：起病12 h，年齡75 歲無禁忌證者；起病 1224 h，如仍有胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)

3、抬高者；年齡 75 歲，權(quán)衡利弊后減量或半量治療。（2）溶栓禁忌證：1）絕對禁忌證：既往腦出血史；腦血管結(jié)構(gòu)異常；顱內(nèi)惡性腫瘤；3 個月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或出血性素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；3 個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。2）相對禁忌證：控制不良的高血壓（收縮壓 180 mmHg 或舒張壓 110 mmHg），需控制收縮壓160 mmHg；胸外按壓時間10 min 或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作；癡呆或其他顱內(nèi)病變；3 周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或 4 周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；2 周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動性消化性潰瘍；

4、終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病；正在使用抗凝藥物，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平越高，出血風(fēng)險越大。4. 溶栓流程（1）溶栓前1）常規(guī)處理：避免用力，消除緊張情緒；首次醫(yī)療接觸（FMC）：10 分鐘內(nèi)完成 12 導(dǎo)聯(lián)（必要時 18 導(dǎo)聯(lián)）心電圖初步確診 STEMI，并預(yù)備除顫器；20 分鐘內(nèi)建立靜脈通路并取血化驗血常規(guī)、凝血功能 活化部分凝血活酶時間（APTT）或活化凝血時間（ACT）、電解質(zhì)（特別是血鉀）、心肌壞死標(biāo)志物 肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白（cTnI 或 cTnT）、隨機血糖、血清肌酐（Scr）、B 型鈉尿肽（BNP）或氨基末端前體 B 型鈉尿肽（NT-proBNP）及 D-二聚體（D-D

5、imer）；吸氧；鎮(zhèn)靜止痛：如無禁忌，可予嗎啡 3 mg，每 5 min 1 次，總量不超過 15 mg；抗交感治療：如無禁忌，早期小劑量予受體阻滯劑；血管擴張劑：如無禁忌，適量予硝酸甘油含服或靜脈應(yīng)用；糾正低鉀血癥：監(jiān)測血鉀水平，如無禁忌，予靜脈補鉀，使血鉀4.5 mmol/L。2）抗凝：首選普通肝素，確診 STEMI 后立即靜注 5000U（6080U/kg），繼以 12 U/（kgh）靜滴，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測 APTT 或 ACT 至對照值的 1.52.0 倍（APTT 為 5070 秒），通常需維持 48 h 左右，通常不以低分子肝素代替3）抗血小板：如無禁忌證，應(yīng)立即口服阿司匹林 3

6、00 mg+氯吡格雷 300600 mg（如高危和氯吡格雷耐藥傾向者，予替格瑞洛 180 mg）；替羅非班：適用于重癥 STEMI 和溶栓失敗患者。（2）溶栓時1）原則：溶栓必須在有效的抗凝抗血小板基礎(chǔ)上進(jìn)行；首選特異性纖溶酶原激活劑 如阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA），如無此類藥物，予非特異性纖溶酶原激活劑 尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）。2）方案：.rt-PA：全量法（90 min 總劑量 100 mg）：普通肝素 5000U（6080U/kg）靜注+rt-PA15 mg 靜注，隨后 0.75 mg/kg 在 30 min

7、內(nèi)靜滴完（ 50 mg），繼之 0.5 mg/kg 在 60 min 內(nèi)靜滴完（ 35 mg）+普通肝素 12 U/（kgh）靜滴 48 h；半量法（90 min 總劑量 50 mg）：rt-PA50 mg 溶于 50 ml 專用溶劑，靜注 8 mg，繼以 42 mg 于 90 分鐘內(nèi)靜滴完，普通肝素給藥方案同 rt-PA。.Pro-UK（30 min 總劑量 50 mg）：Pro-UK20 mg 溶于 10 ml 生理鹽水 3 min 靜注完，余 30 mg 溶于 90 ml 生理鹽水 30 min 內(nèi)靜滴完，普通肝素給藥方案同 rt-PA。.r-PA（10mU×2，每次2 min

8、）：10mU 溶于 510 ml 注射用水靜注2 min，30 min 后重復(fù)上述劑量，普通肝素給藥方案同 rt-PA。.TNK-tPA（3050 mg）：3050 mg 溶于 10 ml 生理鹽水中靜注完（如體重60 kg，劑量為 30 mg；體重每增加 10 kg，劑量增加 5 mg，最大劑量為 50 mg），普通肝素給藥方案同 rt-PA。.UK（30 min150 萬 U 或 2.2 萬 U/kg）：UK150 萬 U 或 2.2 萬 U/kg 溶于 100 ml 生理鹽水 30 分鐘內(nèi)靜滴，普通肝素給藥方案同 rt-PA。（3）溶栓后1）抗凝：普通肝素維持 48 h 后改為低分子肝素

9、（依諾肝素）皮下注射：75 歲，1 mg/kg Q12 h 可予 8d； 75 歲，0.75 mg/kg Q12 h 可予 8d；肌酐清除率30 ml/min，1 mg/kg Qd。2）抗血小板：堅持雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林 75100 mg Qd+氯吡格雷 75 mg Qd 或替格瑞洛 90 mg Bid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬 100 mg bid。3）受體阻滯劑：如無禁忌證發(fā)病后 24 h 內(nèi)予該類藥（低劑量起始+逐漸加量+長期使用）。4）ACEI/ARB：如無禁忌發(fā)病后 24 h 后予該類藥并長期使用。5）他?。旱兔芏戎鞍啄懝檀伎刂圃?.8 mmol/L。6）PCI：如有條件，溶栓后 324 h 行冠脈造影。參考文獻(xiàn)1 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2016 年 8 卷 8 期 25-41.2 瑞替普酶 (重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物) 用于急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療中國專家共識. 中華內(nèi)科雜